hemostasia Flashcards
Ante lesión endotelial
- VC
- Adhesión-Activación plaquetaria
cuando se expone la matriz subendotelial, GPIb de la plaqueta se adhiere mediante FvW, o directamente con GPVI, se activa y libera TXA2 y ADP, reclutando más plaquetas (se adhieren entre si por GPIIb-IIIa y fibrinógeno) -> Tapón hemostático primario - Formación de fibrina
Cuando se expone el factor tisular se desencadena la cascada de coagulación -> activación Trombina, que da fibrina -> Tapón hemostático secundario, ++++estable - Disolución del coágulo mediante:
- t-PA (fibrinolisis)
- Trombomodulina (Cascada de coag)
- Prostaciclinas (inhib agregacion y VC)
- Heparina (bloq cascada coag)
Activación plaquetaria por TXA2
TXA2 se une a Rc y lo activa Se activa PLC mediante la protG PLC produce DAG e IP3 IP3 incrementa calcio DAG activa PKC, que activa Fosfolipasa A2 Fosfolipasa A2 activa GPIIb-IIIa
Activación plaquetaria por ADP y Trombina
ADP se une a P2Y e INHIBE AC, disminuye AMPc, disminuye actividad PKA -> activación plaquetaria
Además, PDE degrada AMPc a AMP
*** por esto inhibidores de PDE (sidenafilo) aumentan AMPc y son antiagregantes
Además el ADP tb aumenta PLC, así como la trombina (misma vía que TXA2, la potencia)
Cascada de coagulación
12 -> 11 -> 9 –(8)-> 10!!
Punto impo
Es donde se unen las dos vías
Xa + Va + Ca2+ Convierten protrombina en TROMBINA
Además la trombina activa 1, 5, 7 8, 11, 13
Activa cels endot y plaquetas
TFPI
Inhibidor endógeno de la cascada de coagulación
vía extrínseca, inhibe 7
Antitrombina III
Bloqeua Xa y IIa
Proteína C
Inhibe Protrombina (II)
Fibrinolisis
Plasminógeno -> plasmina, que facilita la degradación de Ia (fibrina)
Trombomodulina estimula protC, inhibiendo las moleculas que inhiben u-PA y t-PA, por lo que estos pueden actuar formando plasmina a partir de plasminógeno
Alfa2macroglobulina y alfa2antitripsina tb inhiben la lasmina
La prot C tb inhibe el paso de protrombina a trombina
Tríada de Virchow
Caracteriza la trombosis:
- Disfunción endotelial
- Alteraciones en el flujo
- Hipercoagulabilidad
Trombosis
Tto enfocado a:
- Alteración de la pared vascular: Antiagregantes. Caracterizada por patología arterial (IAM, ACV, claudic)
- Estasis/discrasia sanguíneos: Anticoagulantes
Caracterizada por pat venosa, TVP, TEP
Se pueden atacar los factores de riesgo, diluir el tromo (trombolíticos, fibrinolisis) o prevención de nuevas trombosis (lo de arriba)
ANTIAGREGANTES
Inhibidores de síntesis de TXA2
Aumento de nucleótidos cíclicos
Antagonistas del Rc ADP (P2Y)
Antagonistas del complejo GPIIbIIIa
Otros
INHIBIDORES DE SÍNTESIS DE TXA2
Antiagregantes. Usado en ttos crónicos
Inhibidores de COX: RAM: Ulceras
- AAS (dosis bajas, produce NO). RAM: hipersens. Resistencia
- TRIFLUSAL (aumenta NO, antioxidante)
Inhibidores de TXA2 sintasa: DITAZOL (no buenos resultados clínicos)
Inhibidor de TXA2 sintasa + antagonista RcTx: RIDOGREL
AUMENTO DE NUCLEÓTIDOS CÍCLICOS
Antiagregantes
Estimulantes de AC: EPOPROSTENOL, ILOPROST, PGE1
VD muy rápidos, pueden usarse en tto AGUDO
RAM: Hipotensión, taquicardia refleja (PGI2)
Estimulantes de GC: Nitratos, nitritos, NO
VD, indicados en angina de pecho
Inhibidor de la PDE (Fosfodiesterasa): DIPIRIDAMOL
Estimula además síntesis de PGI2. Efecto DEBIL -> se asocia a dosis bajas de AAS. RAM: cefaleas, por VD
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ADP
Antiagregantes
TIENOPIRIDINAS: Ticlopidina, CLOPIDOGREL.
Profármaco, interaccionan con estatinas
EL MÁS POTENTE. Antiagregnte al 2º día, llega a su máximo en 4-5 días, dura 7-9 días.
Ttos CRONICOS Pueden dar GRAVES HEMORRAGIAS RAM: más ticlopiridina que clopidogrel - Diarreas - ttornos serie blanca (penias, agranulocitosis) - RESISTENCIA (clopidogrel)
ANTAGONISTAS DEL COMPLEJO GPIIbIIIa
Antiagregantes
Anticuerpos: (alta afinidad, irreversible) ABCIXIMAB
Inhibidores unión (reversibles): TIROFIBÁN, EPTIFIBÁTIDA
Actúan muy rápido, 80% en 5 mins VO
bloquean más del 90%
Tb inhiben la formación del coágulo por vía intrínseca.
RIESGO HEMORRÁGICO (aumenta tiempo de sangria x5)
ttos AGUDOS: revasc coronarias, stents se unen a esto para que no se produzcan coágulos en estosº
PENTOXIFILINA
Antiagregantes
Hemorreológico, no son muy utilizados. Aumentan la flex de la membrana de hematíes
VITAMINA E, POLIFENOLES NATURALES (oliva, te…)
Antiagregantes
Disminuyen la reactividad plaquetaria, dieta mediterranea. Antioxidantes
ACIDOS GRASOS
Antiagregantes
Son PG, serie 3 pescados azules, serie 1 aceites vegetales
Fase AGUDA de ictus
Aspirina
t-PA en primeras 4h
Si FA -> más eficaz anticoagulación
Fase CRÓNICA de ictus
Aspirina o clopidogrel
Cardiopatía Isquémica
Aspirina, clopidogrel
Si protesis valvulares o alto riesgo -> anticoag
Arteriopatía periférica
Aspirina, clopidogrel
Trombosis venosas
Anticoagulacion (HBPM, HNF)
ANTICOAGULANTES
Importante inhibir la trombina, pues participa en todos los procesos de coagulación. Tb impo el X
ANTITROMBINA III inhibe a ambos. Heparina facilita su acción
Tiempos: aPTT: vía intrínseca
Tiempo de Protrombina (INR): vía extrínseca
NACO
- Inhibidores directos de Trombina
- Inhibidores del factor X
ACO clásicos: ACENOCUMAROL, WARFARINA
Heparinas
INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA
NACO. Inhiben trombina en proporcion 1:1. Tb inhiben la estimulación plaquetaria
DABIGATRAN, bloquea el sitio catalítico de trombina. VO (está de moda). Argatrobán igual pero IV
LEPIRUDINA, HIRUDINA, DESIRUDINA (irreversibles), BIVALIRUDINA (reversible): bloquean sitio catalítico y el de unión a sustrato. todos IV
Indicaciones:
- Trombocitopenia por heparina -> lepi, argatroban
- Revasc coronaria (stent) -> Bivali
- Prevencion TVP/TEP -> Argatrobán, dabigatrán
RAM: Hemorragia (sobre todo irrreversible); Incremento de transaminasas.
Lepi tiene mismas indiaciones que heparina
INHIBIDORES DEL FACTOR Xa
Indirectos: IV, FONDAPARINUX, IDRAPARINX
Se unen a ATIII para la inactivación de Xa
Directos: VO!!!! TICAROXOBAN, APIXABAN, EDOXABAN
Inhiben directamente
DABIGATRAN
NACO inhibidor directo de Trombina
Inhibe sitio catalítico. Reversible (?)
Prevención de TVP o TEP
Tiene antídoto!! esto echa atrás las críticas que tenían al principio -> IDARUCIZUMAB
ARGATROBAN
Anticoagulante inhibidor directo de Trombina
Inhibe sitio catalítico
Reversible
Prevención de TVP o TEP
Como sustituto de Heparina si aparece Trombocitopenia inducida por heparina
LEPIRUDINA
Anticoagulante inhibidor directo de Trombina
Inhibe sitio catalítico y sitio de unión a sustrato
Irreversible
Como sustituto de Heparina si aparece Trombocitopenia inducida por heparina.
Mismas indicaciones que heparina
Mayor riesgo de hemorragia por ser irreversible
DESIRUDINA, HIRUDINA
Anticoagulante inhibidor directo de Trombina
Inhibe sitio catalítico y sitio de unión a sustrato
Irreversible
Mayor riesgo de hemorragia por ser irreversible
BIVALIRUDINA
Anticoagulante inhibidor directo de Trombina
Inhibe sitio catalítico y sitio de unión a sustrato
Reversible
Para la revascularización coronaria (Stent)
INHIBIDORES DEL FACTOR Xa
Indirectos: IV, FONDAPARINUX, IDRAPARINX.
Son pentasacáridos. Se unen a ATIII para la inactivación de Xa
Directos: VO!!!! TICAROXOBAN, APIXABAN, EDOXABAN
Inhiben directamente
Tb tienen antídoto
FONDAPARINUX, IDRAPARINX
Son Pentasacáridos
Anticoagulantes inhibidores del factor Xa INDIRECTOS
Se unen a ATIII para la inactivación de Xa. IV
Profilaxis y tto de TVP
TICAROXOBAN
NACO inhibidor directo de Xa. VO
Tiene antídoto
APIXABAN
NACO inhibidor directo de Xa. VO
Tiene antídoto
EDOXABAN
NACO inhibidor directo de Xa. VO
Tiene antídoto
IDARUCIZUMAB
Antídoto para Dabigatrán (antagonista selectivo)
ACO clásicos
Actúan sobre la VitK epóxido reductasa, ya que la VitK es fundamental para la síntesis de numerosos factores así como Prot C y S
Efecto empieza a los dos días, todos los factores inhibidos en la semana.
INR: mantener entre 2-3. TP optimo entre 10-15% valores control
ACENOCUMAROL, WARFARINA
Gran unión a PP, cruza barreras, se elimina por leche, metabolitos inactivos, Warfarina doble de vida media (48h)
RAM: hemorragias, hipersens, necrosis dérmica. Warfarina tb Teratogénica.
Inconvenientes: Variantes genéticas del metabolismo; Multiples interacciones (respuesta impredecible)
Lentitud en inicio y fin de acción
Intervalo terapeutico estrecho
Se necesitan reajustes frecuentes, gran monitorización… No sale rentable
HEPARINAS
HNF
HBPM
PENTASACÁRIDOS: fondaparinux, idraparinux… son los inhibidores indirectos de Xa (actuan por medio de la ATIII)
HEPARINOIDES
Acción: se unen a ATIII aumentando velocidad de inactivación de los factores.
Importante controlar tiempos de coagulación.
PARENTERAL: IV, SV
RAM: Hemorragia, osteoporosis, necrosis dérmica
TROMBOCITOPENIA: mayor con las no fragmentadas, destruyen plaquetas y las activan -> trombosis
ANTIDOTO: SULFATO DE PROTAMINA
HNF
Heparina no Fraccionada
Se une a ATIII y a trombina, y tb a ATIII y X, facilitando la inactivación de ambos.
Produce mayor Trombocitopenia que las de bajo peso molecular.
Profilaxis y tto TVP, TEP, prevención en FA o trombosis por hemodialisis
HBPM
Se une a ATIII pero no a trombina. Tb ayuda ne la unión de X a ATIII. Inhiben ambos
Profilaxis y tto TVP, TEP, prevención en FA o trombosis por hemodialisis
Tb Profilaxis y tto IAM y angioplastias!
FIBRINOLÍTICOS
Inespecíficos o fibrinolíticos: actúan donde existe fibrinógeno, en trombo y circulación sistémica:
ESTREPTOCINASA, UROCINASA
De especificidad intermedia: más en trombo que en circulación: APSAC
Específicos o propiamente trombolíticos: actúan solo en el TROMBO, donde hay FIBRINA
T-PA, ALTEPLASA, TENECTEPLASA, PROUROCINASA
Activan el plasminógeno. IV
RAM: Hemorragias, Ac frente a estreptocinasas.
Se usan en IAM, ACV, TVP, TEP.
Limitaciones: tiempo (>3h en ictus, >6h en IAM)
Experiencia. Trombo antiguo -> no llega por morfología
