C5. Diabetes

Question 1

Excesso de peso e obesidade

Answer 1

Excesso de peso: IMC 25 a 29,9

Obesidade: >=30

Question 2

Exercício aeróbio

Answer 2

30 a 60 min por dia todos os dias da semana

Treino de resistência pelo menos 2x por semana

Question 3

Terapêutica inicial DM2

Answer 3

Metformina - não há aumento de peso nem hipoglicemia (comparada com sulfonilureias), menos edema e IC congestiva (comparada com tiazolidinedionas), mais barato que SGLT2 e GLP1

Question 4

CI de metformina

Answer 4

Intolerância GI e se TFG <30 ou condições de ácidos láctica

Question 5

Doentes com comorbilidades cardiorenais que não podem tomar metformina:

Answer 5

GLP-1 (liraglutida) ou SGLT-2 (empaglifozina)

SGLT2 não é recomendado se TFG<30 ou em doentes com infeções recorrentes, baixa densidade óssea ou alto risco de queda, ulceração do pe

Question 6

Doentes sem comorbildiades cardiorenais e com A1C superior ao objetivo >9%

Answer 6

Insulina ou GLP-1

Question 7

Doentes sem comorbildiades cardiorenais e com A1C superior ao objetivo <9%

Answer 7

Sulfoniloreias, SGLT2, DPP4, pioglitazone ou repaglinida

Question 8

Doentes perda de peso ou com hiperglicemia severa + cetonuria

Answer 8

TTO indicado insulina

Question 9

Indicação para 2o agente qd a metformina e alteração do estilo de vida não têm efeito após 3M

Answer 9

.

Question 10

HbA1C>9% + metformina, adicionar

Answer 10

Insulina ou GLP-1 (GLP-1 benefício CV)
ou SGLT2 (hx de enfarte ou AVC)

Question 11

Medições:
Hx e EO
PA
Exame ocular
HbA1C
Rádio albumina/creatinina
Fast lipids
Pé Diabético

Answer 11

Hx e EO - 2 a 4x por ano
PA - em cada visita
Exame ocular - anualmente
HbA1C - todos os 3 meses qd alterado; 6 em 6M qd normal
Rácio albumina/creatinina e fast lipids - anualmente
Pé Diabético: Risco baixo: 12 meses
Risco médio (0 neuro ou vasculopatia mas 1 FR): 6 M
Risco alto (presença de neuro ou vasculopatia): 1 – 3M

Question 12

Excreção de albumina/creatinina aumentado

Answer 12

Repetir em 2 ou 3x para confirmação no período de 3 a 6M

• Valores entre:
  30 a 300 - nefropatia diabética
  >300 - proteinuria, doença renal e fita positiva para proteinuria

Question 13

A1C at least twice yearly in patients who are meeting treatment goals and who have stable glycemic control and quarterly in patients whose therapy has changed or requires adjustment.

Answer 13

.

Question 14

Síndrome coronário agudo

Answer 14

Baixa dose de aspirina + P2Y12 inibidor

Question 15

Doença coronária

Answer 15

Aspirina + baixas doses de rivaroxabano

Question 16

Critérios de diabetes:

Answer 16

• glicémia em jejum > 126 mg/dL
• glicémia ocasional > 200 mg/dL + sintomas de hiperglicemia clássicos (palidopsia, polifagia, poliúria e perda de peso)
• teste de tolerância à glicose oral (PTGO): glicémia > 200 mg/dL 2h após ingerir uma dose de 75 g de glicose. *
• HbA1C > 6,5% *
• em doentes assintomáticos um valor isolado não faz diagnóstico. Requer confirmação analítica, através de repetição do parâmetro que estava alterado.

Question 17

Para diabetes crónica, só se faz reavaliação da Hb1Ac.

Answer 17

Complicações: macrovasculares (AVC; EAM); microvasculares (retinopatia; neuropatia; nefropatia).
NOTA: há casos de pessoas que têm a glicose em jejum alterada (elevada) e uma HbA1C normal, pela sensibilidade à insulina, ou seja, durante o dia a alimentação é correta e por isso a HbA1C é normal. Basta um critério positivo para ser diabético
O inverso também pode acontecer.

Question 18

Na maioria das pessoas, o objetivo principal deve ser um valor alvo de HbA1c igual ou inferior a 7 % por ter sido demonstrado ocorrer uma redução das complicações microvasculares.
Nova consulta 6 meses, com avaliação de HbA1c . Porque está dentro do valor alvo, só nos interessa fazer consulta aos 6meses e saber como está a HbA1c.
Mesmo que continue dentro do valor abaixo de 7%, não se pode dar metformina, porque não se deve procurar atingir uma HbA1c de 6,5% ou de 7% de modo generalizado, porque o risco da terapêu­tica em alguns doentes ultrapassa os benefícios do bom controlo metabólico.

Answer 18

.

Question 19

NOC: “A adição de um segundo fármaco só deve ser feita após otimização de medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) e otimização da terapêutica com Met até à dose de pelo menos 2000 mg/dia, ou dose máxima tolerada. A dose máxima aprovada da Met é de 3000 mg/dia”

Answer 19

.

Question 20

Pessoa com diabetes há 10 A -> < alvo

Diabetes sintomática alvo <8

Objetivo <8%: hx severa de hipoglicémia, EMV baixa, idosos e co-morbilidades

Answer 20

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Question 21

Metformina atualmente em dose de 2,5 g/dia com uma HbA1C de 8,7%.
Adiciona-se SGLT2 ou GLP-1, para perda de peso, mas os custos são muito altos. Portanto, ↓

De acordo com as NOC, nesta situação prescrever-se-ia preferencialmente uma sulfanilureia, como a gliclazida na dose de 30 mg/dia. As SU têm um potencial de provocar hipoglicémias. Como promovem o aumento da produção de insulina pelas células beta pancreáticas pode conduzir à falências destas. Além disso, a insulina é uma hormona anabólica, pelo que poderá conduzir ao aumento de peso do João. Contudo, e ainda assim, é um fármaco de custo muito baixo.

CONTUDO:
Tendo em conta o seu perfil, obeso e hipertenso, iniciaria agonista dos recetores da GLP1. Estes fármacos apresentam alguns benefícios:
- redução da HbA1C
- Melhoram a saciedade
- redução do apetite
- efeitos cardioprotetores: diminuição da PA; aumento dos níveis sérios da HDL.
Exemplo: Exenatida (dose única injetável semanal) ou Liraglutida (injeções diárias em 3 doses).
Mais caro que os inibidores da SGLT2.

Em alternativa (não injetável): recurso aos inibidores da SGLT2: Empagliflozina na dose inicial de 10 mg/dia.
Os efeitos benéficos deste fármaco são a redução dos níveis de glicose em jejum e pós-prandial, redução da HbA1C, redução da PA e a perda de peso corporal.
Tem a desvantagem de ter um preço superior à gliclazida.

Outra alternativa não injetável: inibidores da iDDP-4: linagliptina na dose de 5 mg/dia. Promove: redução de peso; redução da PA; menor risco hopiglicémio. Contudo, não existem grandes vantagens face aos fármacos anteriores, porque os estudos não são muito conclusivos… não é muito usado.

Answer 21

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Question 22

HbA1C dentro dos alvos: 6-6M

Acima alvo: 3-3M

Answer 22

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