C4. Gonalgia

Question 1

Diagnósticos mais prováveis:

Answer 1

• Distensão ou entorse ligamentar ± sinovite traumática
• Osteoartrose (+ nos idosos)
• Síndrome de dor patelofemoral
• Bursite pré-patelar

Question 2

Diagnósticos graves:

Answer 2

• Rotura do ligamento cruzado anterior
• Causas cardiovasculares: trombose venosa profunda, tromboflebite superficial
• Neoplasias: primária do osso, metástases (mama, pulmão, rim, tiroide, próstata)
• Causas infeciosas: artrite séptica, tuberculose
• Artrite reumatoide
• Artrite crónica

Question 3

Sinais de Alerta para Gonalgia

Answer 3

− Edema agudo com ou sem trauma
− Eritema agudo ou agudização de eritema crónico
− Sinais e sintomas sistémicos na ausência de trauma
− Dor crónica persistente inexplicável

Question 4

Diagnósticos frequentemente esquecidos:

Answer 4

• Dor referida – lombo ou anca
• Corpos estranhos intra-articulares
• Osteocondrite dissecante
• Osteonecrose (do côndilo femoral)
• Condromatose sinovial
• Distúrbio de Osgood-Schalatter
• Roturas do menisco
• Fraturas em torno do joelho
• Pseudogota (concrocalcinose)
• Rotura de quisto poplíteo (Baker)
• Raridades: sarcoidose, doença de Paget, espondiloartropatia

Question 5

7 imitadores

Answer 5

• Depressão
• Diabetes (neuropatia)
• Drogas / fármacos (indiretamente, p.e. diuréticos podem causar um episódio de gota)
• Disfunção medular

Question 6

O paciente está a tentar dizer-me algo?

Answer 6

Os fatores psicogénicos são relevantes, especialmente com possível compensação de lesão

Question 7

• Edema imediatamente após lesão (60 minutos) é típico de hemartrose
• Edema que demora mais tempo (6-24h) é típico de um derrame de fluido sinovial
• Edema crónico ou recorrente – síndrome de dor patelofemoral,

Answer 7

.

Question 8

Regras de Ottawa para radiografia do joelho lesionado

Answer 8

− ≥ 55 anos
− Dor isolada da patela
− Dor na cabeça da fíbula
− Incapacidade de flexão a 90º
− Incapacidade imediata de colocar peso na articulação
− Na sequência de trauma em pacientes:
• < 12 A ou > 50 A
• Incapaz de dar 4 passos com colocação de peso

Question 9

Síndrome de Osgood-Schlatter

Answer 9

Apofisite de tração resultado de stress de tração repetida na inserção do tendão patelar no tubérculo da tíbia,

• 10 A 14A
• mais comum em rapazes
• bilateral
• desportistas - correr, pontapear e saltar

Question 10

Osteocondrite dissecante

Answer 10

Rapazes 5 a 15A
Cartilagem articular do côndilo femoral
DOr + edema + locking do joelho

Question 11

Idosos

Answer 11

• Doenças reumáticas
• Osteoartrose (+++)
• Doenças articulares associadas a cristais:
o Gota (cristais de urato monosódio)
o Pseudogota ou condrocalcinose (cristais de dihidrato pirofosfato cálcio)
o Periartrite calcificante aguda (hidroxiapatite)
• Osteonecrose espontânea (dor súbita do joelha + raio-X normal)
• Osteocondrite dissecante (forma adulta)

Question 12

Osteoma osteoide

Answer 12

em rapazes jovens com dor óssea severa numa perna (especialmente à noite), que responde a aspirina, paracetamol ou outro AINE

Question 13

Routura do menisco

Answer 13

podem ocorrer sem história de trauma significativo precedente, especialmente na meia idade

Question 14

Pop ou crack ao nível do joelho com efusão imediata

Answer 14

deve suspeitar-se de rotura do ligamento cruzado anterior até prova em contrário

Question 15

Hemartrose

Answer 15

Rotura do ligamento cruzando anterior até prova em contrário

Question 16

Sinal do cinema

Answer 16

Síndrome de dor patelofemoral

Question 17

Sinal da cama

Answer 17

Rotura do menisco medial

Question 18

Sinal de agachamento positivo

Answer 18

Rotura do corno posterior do menisco medial

Question 19

Osteonecrose

Answer 19

Mulher idosa com gonalgia severa de início súbito = osteonecrose

Question 20

− Não se deve fazer aspiração articular em atletas jovens com lesão aguda do joelho

Answer 20

.

Question 21

A transplantação de cartilagem autóloga é especialmente útil na osteocondrite dissecante

Answer 21

.

Question 22

Reservar injeções de corticoides intra-articulares para condições inflamatórias como artrite reumatoide e artropatia de cristais. Injeções regulares em casos de osteoartrose devem ser evitadas, bem como injeções na inflamação aguda ou lesão aguda
− Evitar dar injeções em tendões, em especial no tendão patelar

Answer 22

.

Question 23

. Se a temperatura do joelho for igual à do quadricípite, deve-se suspeitar de uma lesão aguda ou crónica. Se for superior, indica quase sempre infeção e deve ser feita uma investigação urgente.
Procure sinais de derrame com a paciente com os joelhos em extensão, comprimindo a face lateral do joelho e observe se há preenchimento de líquido, interno à rótula (Choque da rótula). Os recessos interno e rótula da patela ficam preenchidos com pouca quantidade de líquido (5-10 mL). O derrame articular doloroso com tempo de instalação inferior a 60 min é típico de hemartrose, que ocorre na rutura de ligamentos (75% por lesão do LCA) ou ossos fraturados. O derrame de início gradual (entre 6 e 24h), com rigidez e dor é típico de um derrame de líquido sinovial, que acontece em ruturas de menisco e lesões ligamentares mais leves. O derrame crónico é sugestivo de síndrome da dor patelofemoral; osteocondrite dissecante; artrite degenerativa do menisco, etc.
Podem-se ouvir estalos do joelho na subluxação femoropatelar, corpo solto intra-articular ou rutura de menisco, mas também em
articulações normais com a flexão do joelho.

Answer 23

.

Question 24

Amplitude de movimentos: Se a paciente tem amplitude completa dos movimentos na mobilização ativa, não há necessidade de fazer mobilização passiva.
Extensão: normal é de 0 a 5°. A incapacidade súbita de fazer extensão completa do joelho, com capacidade de flexão mantida (bloqueio), pode ocorrer na rutura de menisco, corpo solto (p.e. fragmento ósseo da osteocondrite dissecante, osteófito desalojado, retalho de cartilagem articular), rutura do LCA ou luxação da patela.
Flexão: normal a 135°. A flexão pode ser limitada por atrofia do quadricípite, efusão, quisto poplíteo, osteoartrose com alargamento ósseo e osteófitos, entre outros.
Rotação: normal 5–10°.

Answer 24

.

Question 25

Função motora e força:
Quadricípite: com a paciente em decúbito dorsal com as pernas fletidas a 45º, peça-lhe para fazer extensão da perna enquanto o examinador força a flexão (mobilidade resistida). A incapacidade total de fazer extensão resistida sugere rutura de tendão, fratura da patela, artrose avançada ou efusão tensa do joelho. A diminuição da força ao fazer mobilização resistida acontece nas ruturas parciais de tendões, atrofia do quadricípite, síndrome de dor patelofemoral ou osteoartrose. A lesão do nervo ciático ou das raízes de L2-L4 pode causar graus variáveis de fraqueza dos quadricípites.
Isquiotibiais: com a paciente na mesma posição peça-lhe que faça flexão da perna contra resistência da sua mão. Há diminuição da força na recuperação de rutura destes músculos, na radiculopatia lombar, artrose da anca ou disfunção da articulação sacroilíaca.

Answer 25

.

Question 26

Estabilidade dos ligamentos laterais

Teste de stress valgo: testa a integridade do LCI. Com a paciente em decúbito dorsal e joelho fletido entre 0 e 30°, estabilize o joelho colocando a sua mão na face lateral. Com a outra mão, segure a parte distal da perna e aplique um movimento de abdução (em
valgo). A história de trauma com dor no LCI e aumento da interlinha articular sugerem rutura do LCI. Dor sem aumento da interlinha articular sugere estiramento do LCI, sem rutura.

Teste de stress varo: testa a integridade do LCE. É executado simetricamente ao anterior. Da mesma forma, a história de trauma com
dor no LCE e aumento da interlinha articular sugere rutura do LCE. Dor sem aumento da interlinha articular sugere estiramento do LCE, sem rutura.

Answer 26

.

Question 27

Teste para lesão do LCP:

Answer 27

Teste da gaveta posterior: com a paciente em decúbito dorsal e joelho fletido a 90º, imobilize o pé da paciente, sentando-se em cima dele. Segure com ambas as mãos a parte proximal da tíbia. Aplique uma força súbita para posterior. Se a tíbia tiver uma translação superior à contralateral sugere rutura parcial ou completa do LCP.

Question 28

Testes para lesão do LCA:

Answer 28

Teste de Lachman: com a paciente em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 30º, fixe a face lateral do fémur com uma mão e, com a outra, faça uma ligeira rotação externa da tíbia. Depois, faça uma translação anterior da tíbia. O teste é positivo se a translação da tíbia lesionada for maior que a contralateral.

Teste da gaveta anterior: executado da mesma forma que o teste da gaveta posterior, exceto que a força se aplica para anterior. Na presença de uma lesão do LCA, haverá uma translação aumentada da tíbia. Pode surgir um falso positivo na presença de rutura parcial ou completa do LCP. Nessa situação, o teste de Lachman será negativo. Por esta razão devem-se realizar os testes para lesão do LCP antes dos do LCA.

Question 29

Testes para lesão do menisco

Answer 29

Teste de Thessaly: com a paciente em pé, fixa no chão apenas o pé do MI afetado. O examinador apoia a paciente, segurando-a nos braços e girando o seu tronco 3 vezes para interno e externo, sempre com o pé imóvel no chão. O teste é positivo quando a paciente sente dor ou bloqueio na linha articular.

Teste de McMurray: com a paciente em decúbito dorsal e joelho fletido a 90°, fixe o joelho com uma mão e com a outra execute movimentos de rotação interna e externa, intercalando com extensão. O teste é positivo se se ouvir ou sentir um clique.

Question 30

síndrome de dor patelofemoral

Answer 30

a dor é de instalação gradual, não apresenta edema, agravada pela atividade e aliviada com repouso. Habitualmente não há história de traumatismo. É comum entre os 50 e os 70 anos, em pessoas com artrose da articulação patelofemoral. A doente não descreve dor na patela ou atrás dela, não tem história de fazer corrida ou ciclismo e não tem dor à compressão e movimentação lateral da rótula, pelo que não será a hipótese mais provável.

Question 31

Gonartrose

Answer 31

é um problema muito comum e de atingimento bilateral. São a favor desta hipótese o alargamento das estruturas ósseas, joelho varo com dor mais intensa no planalto medial (zona de maior pressão), agravamento da dor com flexão do joelho (subir ou descer escadas, agachamentos) ou levantar-se após ter estado sentada durante muito tempo.

Question 32

Diagnósticos frequentemente esquecidos:

Doença de deposição de pirofostato de cálcio do joelho (condrocalcinose)

Answer 32

é uma doença mais frequente nos idosos. A calcificação das superfícies articulares é sua manifestação radiográfica. É mais comum nos punhos, sínfise púbica e joelhos. Faz diagnóstico diferencial com gota que frequentemente dá primeiro podagra e depois pode envolver as restantes articulações de distal para proximal. A maioria dos casos são assintomáticos, mas pode-se apresentar com calor, rubor e edema. Por esta razão, não é uma hipótese muito provável.

Não parece ser uma dor referida da região lombar ou das ancas. Apesar das dores nos joelhos, essas queixas não parecem ter origem em patologia da coluna uma vez que não há sintomas de falta de força, parestesias, alterações da sensibilidade, ou outros sinais de alarme. O exame objectivo da coluna lombar e anca foi normal nesta doente pelo que esta hipótese diagnóstica é menos provável.

Question 33

Diagnósticos frequentemente esquecidos:

Osteonecrose espontânea

Answer 33

do joelho é mais comum após os 60 anos, sendo mais frequente em mulheres. Caracteriza-se por dor súbita dos joelhos, aguda e severa, com edema e rigidez muscular, e piora à noite. O atingimento bilateral é muito raro, pelo que não suspeitamos deste diagnóstico.

Question 34

Diagnósticos frequentemente esquecidos:

quisto de Baker

Answer 34

é uma herniação da bursa que está entre os gémeos. Na grande maioria das vezes é indolor. Quando há rutura do quisto, causa dores fortes atrás do joelho e pode ser confundido com TVP. Não parece ser uma hipótese provável.

Question 35

Diagnósticos frequentemente esquecidos:

rutura do menisco interno

Answer 35

é três vezes mais provável que o externo. São comuns em desportos de contacto ou em atividades que incluam aplicar um pé, firmemente, no chão enquanto o corpo faz rotação. Também pode ocorrer rutura degenerativa do menisco acima dos 50 anos após traumas mínimos. Resulta em dor, incapacidade de extensão, edema e restrição de flexão. A história e observação não fazem suspeitar desta lesão.

Question 36

Pacientes com mais de 40 anos com dor no joelho relacionada com o seu uso, rigidez matinal inferior a 1h e ≥ 1 sinal típico à observação (crepitação, restrição de movimento, alargamento ósseo) podem ser diagnosticados clinicamente com osteoartrose do joelho.

Answer 36

.