Abdomen 6 (etage sous-mesocolique)

Question 1

Limites de l’etage sous-mesocolique

Answer 1

• En haut : par un plan horizontal tangent au rebord sous-costal
• En bas : par un second plan horizontal conventionnel virtuel qui passe par les épines iliaques antéro-supérieures EIAS.

Question 2

Secteurs

Answer 2

• Un secteur central : la région ombilicale qui se trouve limité latéralement par le bord latéral des 2 muscles droits de l’abdomen
• 2 secteurs latéraux extrêmes appelés flanc droit et flanc gauche, qui sont situés sous l’aire semi-lunaire de Spiegel et sous les plans successifs des muscles plats de l’abdomen.

Question 3

Contenu

Answer 3

• Central : Grand Omentum = paquet vélamenteux infiltré de graisse: recouvre l’intestin grêle
• Latéralement : les éléments du cadre colique autour des anses intestinales grêles recouvertes par le grand omentum.
o A droite : le caecum, le colon ascendant et l’angle colique droit = colon droit.
o Le colon transverse : fait suite au colon droit et se termine en regard de l’hypocondre gauche par l’angle colique gauche.
o A gauche : L’angle colique gauche, le colon descendant, lequel se continue lui-même par la boucle du colonsigmoïde = colon gauche.

Question 4

Points de fixite grand omentum

Answer 4

= syssarcose

• grande courbure gastrique à l’endroit de l’arcade gastro-épiploïque : anastomose entre AGED (< A gastro duodénale) et AGEG (< A splénique)
• bord antérieur du colon transverse: ligament gastro-colique
• latéralement sur les angles coliques par deux prolongements que l’on appelle corne gauche (ligament de Phoebus) et corne droite (ligament de Jackson)

Question 5

Points de fixite jejuno-ileon

Answer 5

a paroi abdominale postérieure par un vaste repli de péritoine qu’on appelle mésentère = méso de l’intestin grêle

Question 6

Points de fixite cadre colique

Answer 6

-colon transverse: suspendu à la paroi abdominale postérieure par le mésocôlon transverse, deux petits ligaments triangulaires à ses 2 extrémités :
o gauche ou sustentaculum lienis
o droit ou sustentaculum hépatis.

-colon G et D: mésocôlon gauche et mésocôlon droit, accolés secondairement sur le péritoine pariétal postérieur par fascias d’accolement parieto-coliques: fascias de Toldt (G et D)

• angles coliques (D refoule vers le bas, G remonte contre pointe de la rate): 3 plans de fixite:
  1. omento-colique (cornes G et D du grand omentum)
  2. viscéro-colique: ligaments péritonéaux entre des visceres:
• à droite par le ligament hépato-coliques et le ligament cysticocolique
• à gauche par le ligament spléno-colique
  3. parieto-colique: ligaments triangulaires G et D (mesocolon transverse) + Ligament phréno-colique (face inférieure du diaphragme) et pariéto-colique (paroi du flanc)

Question 7

Parties du grand omentum

Answer 7

• initiale: uniquement velamenteuse

- peripherique: inflitree de graisse

Question 8

Morphogenese du grand omentum et continuite

Answer 8

= prolongation inf de la bourse omentale < mesogastre primitif

initialement une cloison péritonéale tendue entre 2 arcades vasculaires :
• 1e: arcade de la petite courbure de l’estomac entre l’artère gastrique gauche et l’artère gastrique droite
• 2e: arcade de la grande courbure de l’estomac = gastro-épiploïque qui est tendue entre l’artère gastroduodénale, à droite et l’extrémité de l’artère splénique, à gauche

1. le foie va engendrer une hyperpression du côté droit
2. bulle péritonéale qui va se déformer et passer à travers le hiatus de Winslow, derrière l’estomac jusqu’au hile de la rate
3. se déformer sur la 2e anse vasculaire, qui est celle de la grande courbure gastrique
4. vers le bas, à la surface des anses intestinales
5. les feuillets s’accolent les uns sur les autres et se reposent à la face antérieure de l’intestin grêle = 4 feuillets sur 2 plans

=> continuité avec les 2 faux: de l’a hepatique et de l’a gastrique G + petit omentum, ligaments gastro-colique et pancréatico-splénique

Question 9

Contenu du grand omentum

Answer 9

• Artère gastro-épiploïque gauche (< a splénique)
• Artère gastro-épiploïque droite (< l’artère hépatique commune par le biais de l’artère gastroduodénale)
• 3 Artères omentales gauches : elles descendent dans le grand omentum.
1e A = branche marginale qui contourne le bord de grand omentum et part se perdre dans sa lame postérieure.
• 5 à 8 artères omentales droites : elles descendent avec la bulle omentale en direction inférieure.
• L’ensemble de ces artères omentales forment une série d’arcades anastomotiques dont 2 dominantes
o Arcade marginale antérieure = arcade de Haller
o Arcade marginale postérieure = arcade de Barkow : court dans la
lame postérieure du grand omentum.

-Franges epiploiques riches en vaisseaux lymphatiques

Question 10

Mesos de l’etage sous-mesocolique (trajet du peritoine)

Answer 10

Peritoine:

1. face inf diaphragme et foie: ligament triangulaire a l’extremite du coronaire
2. face diaphragmatique du foie et lobe carre
3. 1 petit omentum: face ant de l’estomac
4. 1 grand omentum jusqu’a la symphyse pubienne
5. 1 retour au mesogastre: feuillet post du ligament pancreatico-splenique qui se continue par le peritoine parietal post
6. 1 vaisseaux mesenteriques sup: feuillet sup du mesocolon transverse puis mesentere (racine = mesentere commun)
7. 2 face inf du lobe caude: face post du petit omentum -> face post estomac
8. 2 feuillet post grand omentum
9. 2 feuillet ant du ligament pancreatico-splenique
10. 2 a gastrique gauche

• bourse omentale: post estomac, ant queue du pancreas
• fascia de Treitz: accole pancreas a paroi abdominale post

Question 11

Plans du grand omentum

Answer 11

Antérieur = feuillet réflechi 
Postérieur = feuillet récurrent. Il rejoint le Lig pancrético-splénique et ainsi le mésogastre postérieur dont il est issu embryologiquement

1 cavité virtuelle : entre les plans post et ant: accolée dans sa partie inférieure et laisse persister un récessus gastro-omental = reliquat de la bourse omentale.

Question 12

Cloisonnement de l’etage sous-mesocolique

Answer 12

• mesentere (libre)

- mesocolon droit, transverse (libre), gauche, sigmoide (libre)

Question 13

Gouttieres et cul-de sacs

Answer 13

entre les mésos et les fascias d’accolement

• Gouttières mésentéro-coliques G (plus profonde) &D : entre le mésentère et les mésocolons G ou D.
• Gouttières pariéto-coliques G&D (plus profonde) : entre les parois et le colon.
• Fossettes duodéno-jéjunales sup et inf : fossettes entre l’angle de Treitz et le mésocolon transverse.
• Fossettes para et retro-duodénales : avec la fossette de Gruber et de Landzert.
• Fossettes iléocaecales : dans la région iléo-caecale, des plis et des fossettes sup et inf. En rapport avec l’appendice.
• Fossette rétro-caecale.
• Récessus intersigmoïdien : dans la partie basse, derrière le sigmoïde.
• Cul de sac de Douglas : à la partie inférieure de la cavité abdominale.

Question 14

Intestin grele

Answer 14

3 segments :
1. Le duodénum : en cadre. Il s’est enroulé autour de la partie proximale des vaisseaux mésentériques lors de la rotation de l’anse intestinale primitive.
2. Les anses jéjunales : disposées transversalement dans la partie supérieure gauche de la région ombilicale
3. Les anses de l’iléon : disposées longitudinalement, un peu plus grêles et moins volumineuses que celles du jéjunum.
L’intestin grêle enchaine les 12 travers de doigts du duodénum puis les 5 à 6 mètres du jéjuno-iléon. Il comprend une série de 10 à 15 anses intestinales qui mesurent +/-20 à 30 cm.

Question 15

Diverticule de Meckel

Answer 15

Reliquat de la vésicule vitelline et du canal vitellin, au sommet de l’intestin grêle.
Il est rattaché à la paroi abdominale, parfois par un cordon qui va rejoindre la face profonde de la cicatrice ombilicale. Il est appendu sur le bord anti-mésentérique.
Si présent, il mesure 5 à 6 cm de long et il est toujours situé à une distance de moins de 80 cm de la jonction iléo-caecale.
Le diverticule est longé par l’artère omphalomésentérique.

Question 16

Mesentere

Answer 16

relie l’intestin grêle à la paroi abdominale postérieure.

2 faces : antérieure et postérieure
Racine courte, +/- 30 cm, qui le rattache à la paroi
abdominale postérieure:
• Commence à gauche : face latérale gauche de L2 en regard de l’angle duodéno-jéjunal
• Se termine à droite : l’articulation sacro-iliaque droite.
Entre ces 2 extrémités, la racine du mésentère a la forme d’une sigmoïde étirée, comportant 3 segments
• 1 segment horizontal supérieur
• un segment vertical qui vient se mettre devant l’interligne aortico-cave
• un segment horizontal inférieur : vient rejoindre l’articulation sacro-iliaque droite.
Bord libre : plus long que la racine et aussi long que l’intestin (5 à 6 mètres de long) qui amène le mésentère à se plisser.

Question 17

Morphogenese du mesentere

Answer 17

Repli de péritoine double qui provient du mésentère commun et qui, lors de la rotation de l’anse intestinale primitive, a subi une double rotation dans le plan frontal et dans le plan transversal.
• plan frontal : inclinaison dans le sens des aiguilles d’une montre d’environ 45 degrés, si bien que la cloison qui était initialement parfaitement sagittale, s’incline pour devenir oblique.
• Plan transversal : 2e rotation la face droite du mésentère devient une face antérieure et la face gauche s’enfonce vers l’arrière et devient une face postérieure

Question 18

Parties du mesentere

Answer 18

• Graisseuse : infiltration graisseuse à l’intérieur du méso, proche de la racine
• Vélamenteuse : reste proche de l’intestin, va progressivement se faire envahir par la graisse
• Aire avasculaire de Treitz/de Trève :en regard de l’articulation sacro-iliaque et de la jonction iléo-caecale.

Question 19

Contenu du mesentere

Answer 19

• De la graisse
• L’artère mésentérique supérieure, ses branches, la veine mésentérique supérieure et de très nombreux nœuds lymphatiques. Ils drainent l’ensemble des éléments qui sont résorbés au niveau de l’intestin (en particulier les graisses).
Les NL font un relais près du bord libre, un relais intermédiaire et un relais dans la racine.
L’ensemble des NL est finalement drainé dans un grand tronc collecteur digestif qui s’abouche à la face antérieure de la citerne de Pecquet (= citerne du chyle).

Question 20

Artere mesenterique sup (origine, trajet, fonction)

Answer 20

Origine :
L’artère mésentérique supérieure nait de l’aorte abdominale, en regard de L1.
Trajet :
• Traverse le quadrilatère veineux de Rogies.
Limites =
o en haut : tronc spléno-mésaraïque = réunion de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure.
o Gauche : veine mésentérique inférieure
o Inférieur : veine rénale gauche
o Droit : veine mésentérique supérieure.
• Après avoir traversé le quadrilatère devant la veine rénale gauche, et descend en direction du cadre duodéno-pancréatique.
• 1° portion : Derrière le duodénum et le pancréas
• 2° portion : traverse le pancréas et se trouve devant le processus unciné
• 3° portion : croise la FA de D3
• 4° portion : rentre dans le mésentère et dans le mésocolon droit.

AMS vascularise la moitié droite du cadre colique et l’intestin grêle.

Question 21

Segments de l’AMS

Answer 21

4 segments topographiques :

1. Rétroduodénal
2. Pancréatique ou intra-pancréatique ou trans-pancréatique
3. Préduodénal
4. Mésentérique

Dans le mésentère, l’artère va descendre en regard de l’interligne aorticocave, rentre dans la partie verticale du mésentère pour s’incliner vers l’articulation sacro-iliaque droite et se terminer à la jonction iléo-caecale.

Question 22

Collaterales de l’AMS

Answer 22

• artère pancréatique inf : issue de l’origine de l’AMS. Elle glisse le long du bord inférieur de la queue du pancréas.

• artères pancréatico-duodénales gauches (ant et post) : vont rejoindre les artères pancréatico-duodénales droites
=> double arcade antérieure et postérieure qui entourent la tête du pancréas, et qui s’inscrit dans la concavité du cadre duodénal.

• arcade pancréatique transverse ou arcade de Kirk : elle va rejoindre l’artère pancréatique dorsale qui est issue de l’artère hépatique commune.
• Artère hépatique droite : Dans certains cas, il peut arriver qu’elle naisse de l’AMS. Elle passe alors à la face postérieure du cadre duodéno-pancréatique et rejoint la partie droite du foie.
• Artère de l’angle duodéno-jéjunal

• 10 à 15 artères jéjuno-iléales : vont se répartir dans l’éventail mésentérique
• 4 à 6 artères jéjunales : vascularisent le jéjunum
• 6 à 10 artères iléales : se répartissent sur l’iléon proximal, moyen et distal.
=> arcades de 1er, 2e et 3e ordre -> vaisseaux droits sur le bord mésentérique de l’intestin.

• Artère omphalo-mesenterique = véritable petite artère terminale
(terminale embryologique) qui vascularise le diverticule de Meckel.
• ARTERE ILEO-CAECO-APPENDICULAIRE = terminale apparente.
Elle donne :
o Artère appendiculaire (artère de l’appendice) : donne artère récurrente appendiculaire
o Artère récurrente iléale.
o 2 artères caecales (ant et post)
o Artère iléocolique = branche récurrente = artère colique inférieure droite
• Artère colique moyenne droite (AMS)
• Une artère colique supérieure droite
Ces 2 Artères se divisent en Y avec un rameau ascendant et un descendant formation d’une arcade bordante qui vascularise le colon ascendant et remonte pour former une arcade autour de l’angle colique droit.

Artère colica média : vascularise la partie moyenne du colon transverse SI elle est présente. Elle donne naissance à l’arcade de Riolan (arcade anastomotique droite).

Question 23

Anses intestinales

Answer 23

Elles se terminent à la valvule iléo-caecale de Bauhin.
À l’examen, elles sont rosées à l’extérieur, et à l’intérieur, on voit la muqueuse qui forme des plis transversaux = valvules conniventes.
La muqueuse est plus plissée pour le jéjunum que pour l’iléon.
Le diamètre normal d’une anse intestinale = +/- 2 travers de doigt.
2 bords à l’anse :
o Un bord mésentérique à l’endroit où il est rattaché à l’éventail mésentérique
o Un bord anti-mésentérique (avasculaire)

Question 24

Eventail mesenterique

Answer 24

Il suspend chacune des anses intestinales est plissé sur lui-même.
2 feuillets de péritoine viscéral qui sont en continuité l’un avec l’autre sur le bord anti-mésentérique.
Le mésentère est vélamenteux et s’infiltre progressivement de graisse

Question 25

Arborisations vasculaires

Answer 25

Arcades de 1e, 2e et 3e ordres.
Au niveau du jéjunum : 1e ordre -> une à 2 arcades maximum,
Au niveau de l’iléon : 2 à 3 arcades.
Au terme de l’arborisation en arcade, se trouve un vaisseau parallèle qui court parallèlement à 1 ou 2 cm du bord mésentérique de l’intestin grêle.
Il s’en détache des vaisseaux droits qui sont longs dans le jéjunum, et courts dans l’iléon

Question 26

Lunettes avasculaires de Dwight

Answer 26

Entre les différentes arcades.

= Zones où il n’existe que de la graisse à travers lesquelles on peut passer les ciseaux sans faire saigner

Question 27

Relais lymphatiques

Answer 27

À l’intérieur du mésentère, il y a 3 relais lymphatiques 
1e: tout près de l’intestin et de l’iléon au niveau du vaisseau parallèle
2e: en position intermédiaire
3e: tout près de la racine du mésentère.
Le relais commun = le nœud lymphatique de Cunéo situé contre l’artère mésentérique supérieure (L1)
Le collecteur final = la citerne du chyle.

Question 28

Nerfs

Answer 28

plexus myentérique (le long des vaisseaux): vient se terminer et afférenter les plexus de Meissner et d’Auerbach dans la paroi de l’intestin grêle => contrôle de la péristaltique automatique et involontaire

Question 29

Segments du colon

Answer 29

Caecum, portion initiale dilatée du colon
Colon ascendant
Angle colique droit
Colon transverse
Angle colique gauche : enroulé sur lui-même et plus haut que l’angle droit
Colon descendant
Colon sigmoïde
Rectum

Question 30

Colon

Answer 30

-Gros diamètre : 3 à 4 travers de doigt
-Couleur plus foncée
-Surface bosselée : bosselures séparées par des incisures : muqueuse est doublée par une musculeuse qui comprend une partie interne circulaire et une partie externe concentrée sur une série de 3 taenias musculeux.
o Un taenia libre situé dans la partie ant
o Un taenia omental, postéro-latéral, qui donne attache sur le colon transverse au grand omentum
o Un taenia mésocolique, postéro-médial, qui donne attache au mésocôlon.
-Franges ou appendice épiploïques : graisseuses sur les taenias: contiennent petits prolongements de la muqueuse du colon, qui peuvent se dilater (diverticules)
-Muqueuse lisse et rosée
-Haustrations et éperons

Question 31

Revetement peritoneal du colon

Answer 31

-2 feuillets de péritoine viscéral vont se rejoindre sur le bord antimésocolique, ce qui va emballer le colon pour venir l’accoler par l’intermédiaire des fascias pariétocolique de Toldt G et D sur le péritoine pariétal postérieur.
L’ensemble de ces feuillets forme les mésocôlons gauche et droit.
Cet accolement va venir accoler le colon sur le péritoine pariétal à la face antérieure de l’uretère (rapport cardinal des mesocolons).

Question 32

Vaisseaux du colon

Answer 32

Les vaisseaux coliques vascularisent un vaisseau parallèle qui est situé à 2 ou 3 centimètres du bord mésocolique et dont se détache une série de vaisseaux droits :
• Certains sont longs en regard des incisures
• Certians sont courts en regard des bosselures

Question 33

Lymphatiques et innervation du colon

Answer 33

Il y a 4 relais lymphatiques:
• 1e = épicolique : contre le colon. C’est le relais additionnel.
• 2e = juxta-colique : le long du vaisseau parallèle.
• 3e = intermédiaire
• 4e = relais dans la racine.
Le relais commun est toujours le nœud lymphatique de Cunéo, contre l’origine de l’artère mésentérique supérieure.
Le grand collecteur final intestinal va rejoindre la face antérieure de la citerne du Chyle.
Il existe un plexus myentérique à l’intérieur des mésocôlon G, D, transverse et sigmoïde, qui va rejoindre le plexus de Meissner et Auerbach à l’intérieur de la musculeuse colique.