5 - A criança com diarreia Flashcards
Diarreia - FR e causa de mortalidade
5a causa de mortalidade < 5A
FR: desnutrição, água contaminada e condições sanitárias
Diarreia - definição
Volume de fezes superior a 10g/kg/dia em lactentes e crianças e 200g/dia em crianças mais velhas
3 ou mais dejeções em 24h OU aumento da frequência e diminuição da consistência das fezes para o padrão habitual da criança
Diarreia - duração
- Diarreia aguda: < 2 semanas
* Diarreia crónica ou persistente: > 2 semanas
Diarreia - classificação
Diarreia secretaria - secreção aumentada de fluídos para alúmen gastro-intestinal pelas células epiteliais que ultrapassa a capacidade de reabsorção causada por um secretogogo (toxina cólera, toxina E. coli, C. difficile)
Diarreia osmótica - aumento do gradiente osmótico conduz à difusão passiva de água para o lúmen (má absorção primária ou secundária)
Diarreia inflamatória - componente secretário e osmótico; causas infecciosas e não infecciosas
Diarreia motora
Diarreia aguda - etiologias
GEA - viral > bacteriana > protozoários
Lactente: Infeção sistémica, diarreia associada a ABs, excesso de alimentação
Criança: Intoxicação alimentar, infeção sistémica, diarreia associada a ABs
Adolescente: Intoxicação alimentar, diarreia associada a ABs, hipertiroidismo
GEA - manifestações vírus/bactéria
Vírus:
- Antes dos 2A
- Diarreia no infantário
- Assintomático
- Começa com vómitos
- Sem febre ou febre baixa
- Febre e vómitos desaparecem em 24 a 48h seguintes
- Dejeções aquosas, sem muco e sem sangue
- Diarreia pode-se manter por 5 a 7 dias
Bactérias:
- > 2A
- Exposição: viagens, ingestão de alimentos suspeitos
- Não se acompanha com vómitos
- Febre moderada a lta
- Por vezes prostração
- Dejeções com muco ou sangue
- Pose-se manter por 7 dias
GEA - infeção por Rotavírus
Diarreia aguda em lactentes e crianças pequenas (<3A)
Vacinas orais vivas atenuadas
Transmissão fecal-oral
Inverno, elevada contagiosidade
Diarreia osmótica (má absorção) -> Encurtamento e atrofia das vilosidades, infiltração mononuclear, distensão do RE e mitocondrial
Diarreia secretória - secreção de enterotoxina NSP4 pelos enterócitos infetados -> aumento do Ca 2+ intracelular -> secreção aumentada Cl- lúmen -> aumento gradiente osmótico
Incubação: 1 a 3 dias
Sintomas persistem: 3 a 8 dias
Complicações: desidratação, alterações e academia, convulsões
GEA bacteriana
ver tabelas 20-22
Intoxicação alimentar
Duas ou mais pessoas que ingeriram o mesmo alimento e que têm um quadro clínico semelhante:
• 1-6H após ingestão: náuseas, vómitos, diarreia explosiva- (Staph. aureus, Bacillus cereus) - ingestão de enterotoxinas pré-formadas (incubação em alimentos contaminados à temperatura ambiente ou calor); duração 12-24h;
• 8-16H: diarreia aquosa, dor abdominal e tenesmo (B. cereus, C. perfringens) através de produção in vivo de enterotoxinas
• 16-48H: diarreia aquosa, cólicas- (vírus, ETEC, Vibrio cholerae)
• 16-72H: febre, diarreia, dor abdominal -(Salmonella, Shigella, C. jejuni, EIEC, Yersinia)
• 72-120H: diarreia sanguinolenta, cólicas abdominais -(EHEC)
TTO - desitracao
Reidratação - prioritário
- via oral deve ser privilegiada: soro de reidratação oral
- composição baixa osmolalidade (50/60 mEq/L Na OMS) ou reduzida (75 mEq/L ESPGHAN)
Desidratação ligeira e moderada - solutos por via oral:
1º SRO 50 a 100 ml/kg em 3/4hr + Reposição de perdas e manutenção:
Peso < 10kg: 50-100mL SRO por cada dejeção ou vómito (máx ~500mL/dia)
Peso > 10kg: 100-200mL SRO por cada dejeção ou vómito (máx 1L/dia)
Adolescentes: ad libidum (máx. ~2L/dia)
2º realimentação
Desidratação grave (défice > 10%)
1o Se choque bólus 20 mL/kg de solução isotónica (em geral NaCl 0,9% ou lactato de Ringer)
durante 30 minutos - 1h;
2o reposição do défice nas 24-48h seguintes (esquemas de reposição 4h igual eficácia) com Gluc 5%+ NaCl 0,9% EV. Iniciar manutenção K+ quando doente urinar e após resultado ionograma sérico
3o SRO per os e realimentação
Terapêutica anti-infecciosa
- Campylobacter: eritromicina ou azitromicina PO (10 mg/kg/dia × 3 dias)
- Salmonella: cotrimoxazol, ceftriaxone — tratar doentes com anemia hemolítica
- Shigella: azitromicina PO ou ceftriaxone 50-100 mg/kg/dia IV or IM 3 dias
- Yersinia enterocolitica: cotrimoxazol, ceftriaxone
- Clostridium difficile: descontinuar ou reduzir antibióticos; se quadro moderado ou persistente Metronidazol oral; se quadro grave Vancomicina oral
- E.coli produtora de toxina Shiga - AB contra-indicados
Terapêutica adjuvante
- Anti-eméticos: ondansetron único recomendado em pediatria; aumenta eficácia da reidratação
oral (++ vómitos persistentes); - Anti-secretores:
- não há evidência de elevada qualidade sobre o seu benefício; alguns têm risco de efeitos
secundários (loperamida não recomendada); - racecadrotil (inibidor da encefalinase) pode ser considerado
- Probióticos: ↓ frequência e duração diarreia mas magnitude variável e diferente entre estirpes; L. rhamnosus GG e S. boulardii podem ser considerados
- Zinco: indicado nos países subdesenvolvidos
3. Terapêutica adjuvante
Indicações para internamento hospitalar:
- Choque
- Desidrataçãograve
- Alterações neurológicas (alteração do estado de consicência, convulsões)
- Vómitos biliosos ou persistentes
- Ausência de tolerância à reidratação oral
- Suspeita de causa cirúrgica
- Ausência de condições no domicílio
.
Má absorção intestinal - defeito da digestão
A. Insuficiência pancreática exócrina:
Fibrose quística, Pancreatite crónica, Síndroma de Schwachmann
B. Defeito da micelização dos sais biliares:
Colestase
Pseudo-obstrução intestinal crónica ou ansa cega intestinal
Características das fezes:
Fezes moles,abundantes,gordurosas,fétidas
Esteatorreia massiva (20-30g/dia)
Creatorreia > 1-3 g/dia (20-30% proteínas ingeridas) Ácidos voláteis – 30 mmol/dia
Má absorção intestinal - defeito da absorção
A.
Redução da superfície total de absorção
Síndroma do intestino curto
B. Lesão da parede (enteropatia): Doença celíaca Giardíase Intolerância às proteínas do leite de vaca Atrofia microvilositária Enteropatia autoimune Enteropatia eosinofílica Intolerância à lactose
Características das fezes:
Fezes moles, líquidas, raramente gordas,por x ácidas
Esteatorreia moderada (<10g/dia) Creatorreia moderada 1-2 g/dia
Ácidos voláteis – aumentados
C. Defeitos seletivos:
1- absorção de açúcares
1º - intolerância à lactose, défice de sucrase isomaltase, má-absorção de glucose-galactose
2º intolerância à lactose
2- absorção de gorduras - doença de Anderson e abetalipoproteinemia
3- absorção de proteínas - enteropatia exsudava, linfangiectasia intestinal
Diarreia aquosa, ácida (pH<5), subs. redutoras +; Esteatorreia ausente
Sem absorção intestinal
- colite
- medicamentos
- funcionais
- colite:
a) inflamatória - DII
b) infecciosa - medicamentos
abuso de laxantes, sorbitol, ABs - funcionais:
diarreia crónica não específica
síndrome cólon irritável
Fezes heterogéneas, vol.variável, com muco
fétidas, ocasionalmente com sangue (DII) Esteatorreia e ácidos voláteis ausentes
Sinais de Alarme:
- má progressão ponderal (emagrecimento involuntário significativo) ou estatura / cruzamento > 2P
- atraso pubertário
- fezes com sangue
- dejeções nocturnas
- dor abdominal persistente
- doença perianal
- disfagia
- sintomas extra-intestinais associados sugestivos de doença inflamatória
- início neonatal (doseamento electrólitos fecais)
.
Doença celíaca - manifestação
Induzida pela exposição ao glúten
- trigo, cevada, centeio, triticale, aveia
Lesão mucosa intestinal do delgado:
- infiltrado linfocitário intra-epitelilal, infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria, hiperplasia de criptas, atrofia vilositária
- alteração da absorção
- reversível
Apresentação clínica variável:
★ Diarreia, esteatorreia, dor abdominal ocasional, distensão abdominal, má progressão ponderal, anorexia, alteração do humor (apatia ou irritabilidade), hipotonia, massas musculares pobres
★ Meses após introdução de cereais na dieta
Sintomas GI isolados (diarreia/obstipação, vómitos, baixa estatura, MPP)
Assintomáticos ou DC silenciosa
Doença celíaca - rastreio
IgA total dosear
Anti- TGT
Crianças <2A a sensibilidade anticorpos TGT é menor
Dx definitivo deve ser feito pela biópsia bulbo e D2
DII
Doença de Crohn, colite ulcerosa e colite indeterminada
Colite Ulcerosa • Atingimento contínuo, • Superficial da mucosa do cólon • Extensão proximal com início no recto • Se pancolite, pode cursar com ileíte
Doença de Crohn
• Descontínua
• Transmural
• Desde a boca até ao ânus (++ íleo terminal e colon)
• Por apresentar comportamento fistulizante ou
estenosante
• 20% atingimento perianal (fissuras, fístulas,
abcessos, mariscas)
DII - Histologia
- Infiltrado inflamatório na mucosa (++ neutrófilos) • Perda ou ramificação de criptas
- Depleção de mucina
- Granulomas não caseosos - característico D. Crohn
DII - Apresentação clínica
Apresentação frequentemente insidiosa, sobretudo na D. Crohn
• Astenia, emagrecimento ou má progressão ponderal (++DC) • Atraso do crescimento (++DC)
• Atraso pubertário (++DC)
• Diarreia crónica que pode ter muco e sangue (++CU)
• Dejeções nocturnas, tenesmo
• Dor abdominal por vezes com despertar nocturno (QIE na colite; QID na DC com ileíte) • Náuseas e vómitos
• Febre, sudorese nocturna (++DC)
DII - Apresentação extra - GI
22% apresentam sintomas extra-GI:
- Cutâneas: eritema nodoso (++DC)* e pioderma gangrenoso (++CU)
- Músculo-esqueléticas : artrite, osteopenia, Espondilite anquilosante
- Hepáticas: Colangite esclerosante primária*, Hepatite Auto-imune
- Oculares: uveíte, episclerite (++DC)
- Renais: nefrolitíase, nefrite (++DC)
- Pancreáticas: pancreatite auto-imune
- Hematológicas: anemia crónica e ferropénica, tromboembolismo venoso, trombocitopenia
imune, défice B12 ou acido fólio (++DC)
D. Crohn - TTO
- Nutrição entérica exclusiva 8 semanas
- Corticóides (prednisolona)
- Anti-TNFa (IFX ou ADA) - Vedolizumab
Cirurgia:
• Sintomas persistentes e localizados mesmo com terapêutica optimizada
• Abcessos intraabdominais ,estenoses orgânicas ou fístulas refractárias à terapêutica
• Hemorragia digestiva grave
