17 - Vómitos e regurgitação Flashcards
Fisiopatologia do vómito
Mucosa gástrica -> N. vago -> Núcleo do trato solitário e o centro do vómito do cérebro -> Vómito
Núcleo do trato solitário - Estimulação faríngea
Bertigem -> Labirinto -> Cerebelo -> Centro do vómito no cérebro
Regurgitação - sem esforço
Ruminação - deglutição do conteúdo regurgitado
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Se a obstrução ocorrer abaixo da 2a porção do duodeno (D2) os vómitos serão biliosos, se for acima de D2 os vómitos serão não biliosos.
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Vómitos noturnos/diurnos sugerem hipertensão intracraniana
Vómito de refeição copiosa - indicador de litíase biliar
Vómitos, dor alimentar e intolerância à gordura - pancreatite
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Obstipação – Impacto fecal, oclusão intestinal ou suboclusão. hipercalcemia, hipocaliémia, intoxicação por chumbo.
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Sinais de alarme
- Mau estado geral
- Sinais de desidratação
- Vómitos incoercíveis > 24-48 horas
- Dor abdominal intensa
- Distensão abdominal e vómitos biliosos
- Irritação peritoneal
- Massa abdominal
- Hemorragia digestiva
- Cefaleia intensa
- Hipotensão arterial ( hipertensão arterial
- Alteração do estado de consciência
- Sinais focais
- Fontanela anterior tensa / abaulada
- Alteração da marcha
- Nistagmo
- Meningismo
- Edema da papila
- Perda ponderal
Hemograma: hemoconcentração em caso de desidratação; anemia por hematemese ou doença metabólica ou hiperesplenismo/hemólise ou malnutrição crónica. As constantes no hemograma serão diferentes neste casos de anemia:
→ Anemia normocítica: Doença inflamatória, hemorragia aguda → Anemia microcítica: hiperesplenismo, hemólise ou ferropenia
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Insuficiência da suprarrenal - crise adrenérgico: hipotensão de díficil controlo, hiponatremia e/ou ácidos hipercaliémica. — doentes com ISuprarrenal e vomitam em contexto de stress
Vómitos de cíclicos/recorrentes:
Doença metabólica, enxaqueca, síndrome de vómitos cíclicos.
Causas: UTI, Diabetes, uropatia obstrutiva e DRGE
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Etiologia da DRGE:
Mecanismos que favorecem o refluxo gastro- esofágico:
- Relaxamento transitório inapropriado do EEI
- Pressão intra-abdominal aumentada (manobra de valsalva, posição Trendelenbourg)
- Hérnia do hiato ( não é frequente em idade pediátrica)
- Distensão gástrica
- Atraso do esvaziamento gástrico/ gastroparésia
Lactentes:
- Volume gástrico desproporcional ao volume ingerido
- Alimentação líquida (refluxo frequente nos primeiros 4 meses de vidas, pois a dieta é
exclusivamente líquida)
- Esófago curto e não há angulação de His
- Predomínio da posição decúbito
Condições que predispõem a DRGE:
- prematuro
- doenças neurológicas
- obesidade
- atresia do esófagi
- doenças pulmonares
DRGE - sintomas lactentes - dificil distinguir se é regurgitação ou bolsar
História clínica < 12 meses:
- Idade início sintomas
- História alimentar e diário (volume ingerido, duração da mamada, LM/LA e
tipo, quantidade de leite ingerida pela mãe, volume ingerido às refeições)
- Padrão de regurgitação/vómitos/bolsar (nocturno, imediatamente pós- prandial, muito tempo depois das refeições, conteúdo digerido ou não
digerido)
- Antecedentes familiares
- Contexto ambiental (história psicossocial da família, exposição a tabagismo)
- Curva de crescimento desenvolvimento psico-motor
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Sandifer syndrome
Definition: a paroxysmal movement disorder characterized by torticollis and arching of the spine that occurs in association with gastroesophageal reflux disease (GERD) and hiatal hernia.
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RGE
DX
Dx é clínico!!!
Excluir sinais de alarme:
1. Trânsito esofágico : se suspeita de alterações anatómicas ou se sintomas extra-esofágicos
(tosse após alimentação ou estridor) → fístula traqueoesofágica, compressão esofágica
extrínseca.
2. Ecografia abdominal 15min após ingestão: elevada sensibilidade mas baixa especificidade para a DRGE e fraca correlação com índice de refluxo dado pela pHmetria; últil se suspeita de outros diagnósticos (EHP, ureteronefropatia, etc.)
3. EDA: avaliar complicações, factores predisponentes (ex hérnia hiatal) e causas que mimetizam DRGE (EEo)
4. Manometria esofágica: suspeita de dismotilidade
5. Cintigrafia: estudo do esvaziamento gástrico;
Emcasos duvidosos pHmetria ou pHmetria com impedância
Tratamento indicado apenas DRGE
Tratamento indicado apenas DRGE
- Lactentes: medidas gerais -> se não houver melhoria fazer prova terapêutica/trial → evicção
proteínas do leite de vaca 2-4 semanas e manter se melhoria –> se não houver resposta,
referenciar para consulta GI Pediátrica para ponderar supressão ácida (++IBP) 4 – 8 semanas
- Crianças e adolescentes: life style modifications - se insuficiente, supressão ácida 4 – 8 semanas (IBP) avaliar resposta —> se sintomas persistentes ou recorrentes, realizar EDA - se alterada, tratar de acordo; se normal, ponderar pHmetria ou pHmetria com impedância.
Indicação cirúrgica - fundaplicatura de Nissen laparoscópica se não houver melhoria com tto médico
Alergia às proteínas do leite de vaca - proteínas do leite
Caseína (predominante do leite) e lactoproteínas (alfa e beta-lactoglobulina) do soro
Alergia às proteínas do leite de vaca - clínica
IgE mediada e Não IgE mediada
- IgE mediada/ hipersensibilidade tipo I
- Imediatas ou até 2 h
- Manifestações GI ( vómitos), cutâneas ( urticária, eczema atópico, angioedema) ;
respiratórias; anafilaxia e Síndrome de Enterocolite induzida por proteína alimentar. - Não IgE mediada/ hipersensibilidade tipo III ou IV
- Mais raras, tardias, entre 48h-7 dias após a ingestão
- O sintomas predominantes são GI (regurgitação frequente, cólica, dor abdominal,
vómitos, anorexia, recusa alimentar , disfagia, diarreia com sangue, obstipação refratária, eritema perianal, sangue oculto nas fezes), má evolução ponderal e anemia ferropénica. - Neste caso as análises não nos dão o diagnóstico → Não IgE mediada
Alergia às proteínas do leite de vaca - dx
IgE mediada
Não IgE mediada
APLV IgE mediada
hx clínica + testes cutâneos por picada e/ou IgE sérias específicas para as PLV
APLV IgE não mediada
hx clínica e resposta clínica com dieta de evição
Dieta de evicção: LM - mãe não consome produtos com leite ou leite de fórmula não tem
Resposta:
3 a 5 dias IgE mediada
2 a 4 semanas não IgE mediada
Alergia às proteínas do leite de vaca - prova de provocação
IgE mediada - em casa
Não IgE mediada - meio hospitalar
3 meses - IgE negativa ou sintomas ligeiros
12 a 18 meses - IgE específica ou reação grave
Faz-se prova de provocação
Esofagite eosinofílica - o que é, sintomas, analiticamente e endoscopia digestiva alta
Doença crónico de inflamação do esófago com predomínio de eosinófilos (>=15 eosinófilos por campo de maior ampliação em pelo menos uma biópsia) -> quadro inflamatório e fibrose com dismotilidade e estenoses subsequentes
Sintomas sobrepõem-se com DRGE! Doença de difícil diagnóstico.
Analiticamente: - Eosinofilia periférica - IgE total pode estar aumentada - IgE’s específicas para os alergénios alimentares podem ser positivas.
Endoscopia Digestiva Alta:
- Anéis esofágicos; mucosa espessa e, por vezes, pálida; estrias longitudinais; exsudado branco; estenose (raro);
- Mucosa normal não exclui o diagnóstico, pois o diagnóstico é histológico.
Eosofagite Eosinófilica: + frequento sexo masculino (3:1), predomina a disfagia e o impacto alimentar
DRGE: Não há história de atopia, igual prevalência no sexo feminino e masculino (1:1), há regurgitação, dor retroesternal e pirose.
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Perante sinais e sintomas sugestivos de esofagite eosinofílica num doente que não esteja a
fazer IBP → 1o EDA e fazemos 2 a 4 biópsia dos terço distal e proximal do esófago. Se > 15 eosinófilos
por campo devemos fazer uma prova terapêutica durante 8 semanas com IBP e vigiar sintomas.
Após esta prova realizamos uma 2o EDA com biópsias independentemente da presença ou não de sintomas. Se melhoria (< 15 eos/campo) considerar DRGE que pode cursar com eosinofilia, se persistência (> 15 eos/campo) confirmamos a eosofagite eosinofílica.
A terapêutica mais frequente é a alteração da dieta durante 4-12 semanas:
- Dieta de eleminação empírica;
- Dieta de eleminação dirigida;
- Alimentação exclusiva com fórmula de amino-ácidos livres - Neocate (ex: caso de
alergia alimentar múltipla que ocorre numa criança com má-progressão ponderal) Após as 4-12 semanas devemos realizar a EDA e biópsias
Os corticoides são eficazes em induzir a remissão em doentes com esofagite eosinofílica, mas normalmente a sua descontinuação leva a recorrência dos sintomas. Off-label: Preparados tópicos que se deglutem ( p.ex: fluticasona, budesonida), são eficazes no alcance de resolução de sintomas em doentes com esofagite eosinofílica. Têm menos efeitos efeitos secundários que os corticóides sistémicos. O efeito secundário mais comum é a candidíase esofágica.
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Gastrite e Duodenite
- O que é?
- Clínica
- Dx
- TTO
Doença ulcerosa péptica (gastrite, úlcera gástrica, duodenite e úlcera duodenal) : Ao contrário dos adultos, a criança com úlcera péptica tem com frequência vómitos e epigastralgia;
Causas gastrite e duodenite: Infecciosas (Helicobacter pylori +++, H.heilmannii, Mycobacterium, CMV…);químicas (AINE’s, corticoides, cáusticos), refluxo biliar, tumores secretores de gastrina, gastrite de stress (queimados, politraumatizados), gastropatia associada a HT Portal, D. Crohn, gastrite eosinofilica, gastrite auto-imune, doença de Ménétrier (hiperplasia das pregas gástricas).
Dx: O exame de 1a linha para o diagnóstico de gastrite por H.pylori é a EDA que pode ser macroscopicamente normal ou sugerir gastrite ou apresentar úlceras. Um antro nodular é quase patognomónico de infeção por H.pylori
→ Isolamento cultural ou histopatologia c/ gastrite H.pylori em pelo menos 1 biópsia obtida por endoscopia (sensibilidade diagnóstica aumenta com 2 biópsias antro + 2 corpo)
Tratamento erradicação:
Antibioterapia dupla (amoxicilina + claritromicina ou metronidazol) + IBP 2id, 14 dias.
Confirmação da erradicação: teste respiratório com urease marcada com C13 seis semanas depois.
Síndrome de Vómitos Cíclicos
[ Pediatric Rome IV criteria ]
• Two or more periods of intense, unremitting nausea and vomiting lasting hours to days within a 6-month period
• Stereotypical episodes
• Episodes separated by weeks to months with inter-episodic return to baseline health
Causas GI Obstructivas
- Atrésia Esofágica
50% atrésia isolada; 50% síndrome polimalformativo (VACTERL ++) que cursa com malformações anorretais, vertebrais, cardíacas, renais e dos membros.
A maioria apresenta-se com um fístula traqueoesofágica distal o que dificulta o diagnóstico pré-natal.
MCDT: Sonda nasogástrica radiopaca que se enrola
TTO: Cirurgico
