39 - Sinais e sintomas ortopédicos na criança

Question 1

Circulação no esqueleto e cartilagem de crescimento

Answer 1

1. Na criança: circulação autónoma para a diáfise e outra para a face cefálica
2. Adolescente: começo da fusão entre a metáfise e a cabeça
3. Adulto: finalização da fusão, e uma só circulação; desaparecimento da cartilagem de
   crescimento

Question 2

Rigidez do cotovelo
Rigidez da anca
Rigidez de múltiplas articulações

Answer 2

Rigidez do cotovelo - sinostose radiocubital/radioulnar (fusão de ossos adjacentes)

Rigidez da anca - displasia do desen da anca, deformidades congénitas do fémur

Rigidez de múltiplas articulações - artrogripose (Ocorre fibrose e encurtamento do tecido muscular, o que provoca limitação dos movimentos e flexão ou extensão das articulações afetadas.)

Question 3

• Parto eutócico difícil e RN macrossómico estão associados fraturas e lesão do plexo braquial congénitas
• A posição pélvica é o principal fator de risco para displasia do desenvolvimento da anca

Answer 3

.

Question 4

Anca - testes

Answer 4

Teste de Galeazzi - tamanho do fémur (positivo s encurtado)

Teste de Barlow - instabilidade da anca (Positivo se desencadeia deslocamento posterior da cabeça femoral para fora do acetábulo (induz a luxação)) - flexão do joelho a 90º

Teste de Ortolani- para confirmar luxação da anca após o teste de Barlow (repõe a cabeça femoral no acetábulo) - abrir

Question 5

Pé se arco for muito pronunciado (= pé cavo), indica lesão neurológica

Answer 5

.

Question 6

Reflexo apreensão palmar

Answer 6

Desaparece aos 2-4 meses

Se assimétrico ou persistente >4M → paralisia cerebral o

Ausência unilateral indica paralisia flácida secundária a paralisia completa do plexo braquial

Question 7

Reflexo de preensão plantar

Answer 7

o Desaparece aos 9-12 meses

o Se assimétrico ou persistente 12M →paralisia cerebral

Question 8

Reflexo de Moro

Answer 8

o Desaparece aos 3-6 meses
o Diminuído → hipertonicidade severa, hipotonia ou paralisia flácida
o Se persistente → patologia neurológica como paralisia cerebral
o Ausente → lesão de estrutura nervosa

Question 9

Reflexo da marcha automática

Answer 9

o Desaparece aos 1-2 meses
o Ausente → paralisia flácida
o Persistente → disfunção neurológica

Question 10

Pseudoparalisia - incapacidade de mobilização de um membro

Etiologia

Answer 10

Infeção
Alteração neurológica
Fratura

Question 11

Pseudoparalisia por Infeção

Características
Raio X
Dx
TTO
Complicações

Answer 11

Agente mais frequente: Staph Aureus
Infeções multifocais em 50% dos RN

A osteomielite pode complicar com artrite das articulações adjacentes

Raio X:

• Laxidão muscular adjacente à articulação
• Luxação ou subluxação da articulação, devido à acumulação de pus, com aumento do
espaço articular em relação ao membro contralateral
• Rarefação óssea por osteólise, principalmente ao nível das metáfises, ou reações
periosteais, num estádio um pouco mais avançado (passado cerca de uma semana)

Dx incerto

TTO:
Artrite - urgência - risco de destruição de cartilagem
Osteomielite - hemoculturas para AB dirigido

o Melhoria com AB > continuar
o Sem melhoria > provavelmente tem um abcesso, deve-se fazer RM e fazer aspiração
e drenagem cirúrgica

Complicações:

• destruição rápida da cartilagem
• destruição da fise
• dismetria dos membros
• artrite pós-infecciosa
• osteonecrose epífise
• separação epifisiária

Question 12

Pseudoparalisia por paralisia do plexo braquial

FR, Dx, tipos de paralisia, TTO

Answer 12

FR:

• DM
• Macrossomia
• Trabalho de parto prolongado
• Fórceps
• Distócia de ombros

Dx:
- clínico: membro que não se mexe e tónus muscular diminuído, sem contrações musculares voluntárias; Reflexo Moro ausente, o que contrasta com causa infecciosa na qual o reflexo está presente mas é assimétrico

Paralisia de Erb: Sinal de garçon - C5 a C6, rotação interna do ombro, extensão do cotovelo, provação do antebraço e flexão do pulso

Síndrome de Horner:
Ptose palpaebral e midríase
Envolvimento total do plexo braquial
Raio X para se verificar paralisia diafragmática ipsilateral

TTO: fisioterapia - se não melhoram passado 3 a 6M de fisioterapia, ponderar cirurgia após 18M com pouco benefício

Question 13

Pseudoparalisia por fratura

FR e MCDT

Answer 13

FR:
Apresentação pélvica
Macroglossima
Parto eutócico

Raio X:
Podem existir calos ósseos passados 1 M
Se não houver dor à manipulação da clavícula que parece fraturada no raio-X→ pseudoartrose da clavícula
Ecografia pode ser útil para identificar fraturas ocultas

Diagnóstico diferencial com raquitismo e osteogénese imperfeita quando são múltiplas fraturas.

Question 14

Pseudoparalisia por fratura

TTO

Answer 14

TTO fémur:
Arnês de Pavlik
Gesso pelvi-podálico unilateral - avável, e aplica forças compressivas mais adequadas no local de fratura

TTO MS:
Imobilização do membro

Question 15

Pé do RN

Metatarso aducto

Answer 15

Antepé em aducto, com o bordo interno curvo, calcanhar neutro e planta do pé em forma de feijão.

TTO:
deformidade flexível, equivalente a grau 1/2 por observação e alongamentos, visto que 90-95% resolvem sozinhos até aos 2-3 anos.

deformidades rígidas por colocação de gessos seriados pela técnica de Kyte, antes dos 4 meses.

Cirurgia em crianças a partir dos 3A para deformidades rígidas que o gesso não resolveu

Question 16

Pé boto

Answer 16

• Cavo do pé
• Aduto do antepé
• Varo do retropé
• Equino

TTO:

• conservador - gesso seriado pelo método de Ponseti.
• bota especial até aos 4 anos devido ao risco de recidiva. - método ponseti

Question 17

Calcaneovalgus

Answer 17

Deformidade póstero-medial da tíbia

Retropé em rotação externa e dosiflexão. Resulta também da posição intrauterina e resolve com massagem e alongamentos até aos 3 a 6 anos.

Na deformidade postero-medial congénita da tíbia, o tratamento passa também pela observação, com resolução até aos 3-6 anos. No entanto, é comum existir uma dismetria de 3-4cm,

Question 18

Astrágalo vertical congénito

Answer 18

verticalização da articulação astrágalo- escafoideia

Dx: subluxação persistente da articulação astrágalo-escafoideia.

TTO: gesso seriados + correção cirúrgica aos 2 anos

r bons resultados em termos de aparência, mas
ficam sempre com sequelas e um pé pouco funcional.

Question 19

Doença displásica da anca

FR, testes, mcdt, dx, tto

Answer 19

Os fatores de risco major são:
• Apresentação pélvica
• T orcicolo congénito
• História familiar de DDA

Os fatores de risco minor são:
• 1o filho
• Sexo feminino

Assimetria na altura dos joelhos no teste de Galeazzi, uma assimetria da abdução (limitação da abdução da anca luxada) e manobras de Ortolani e Barlow positivas

Teste de Klisic - o dedo médio na crista ilíaca e o polegar no trocânter. Entre ambos deve-se formar uma linha que interseta o umbigo; quando não acontece significa que a anca está deslocada posteriormente.

Luxação é irredutível e provoca limitações graves da mobilidade

Dx: Imagiológico - ECO
uando está fora, a cobertura é <50% e indica luxação da anca.

Nas primeiras 4 semanas o EO prevalece sobre a ecografia devido ao elevado número de falsos positivos durante este período.

TTO: Colocação do arnês de pavlik: flexão 100º; abdução 60º

Não se deve pôr o arnês de Pavlik a todas as crianças porque existe necrose da cabeça do fémur em 10% quando este tem abdução excessiva ou está mal colocado.

Deve-se realizar uma ecografia 2-3 semanas após o tratamento, ou uma radiografia a partir dos 3 meses.
Quando as crianças já são um bocadinho mais velhas, por volta dos 4-5 meses, usamos uma cunha de Splint, que mantém a cabeça do fémur dentro da articulação e estimula a criação de osso à sua volta.

Question 20

Luxação congénita do joelho

Answer 20

Alterações do ligamento cruzado anterior

Joelho “ao contrário”, com hiperextensão do joelho, ausência de flexão, e palpação dos côndilos femorais na fosse poplítea.

A radiografia pode demonstrar uma subluxação e permite classificação. ECO em casos duvidosos

TTO
Conservador e passa por tração manual, seguida de gessos seriados em
flexão progressiva.
Cirurgia - a ausência de resposta ao tratamento aos 6 meses, e envolve
redução aberta da luxação com alongamento do quadricípite.

se displasia da anca, deve-se tratar primeiro o joelho.

complicações que pode decorrer da flexão progressiva é a fratura “em ramo verde

Question 21

Torcicolo congénito

- definição, FR, EO, TTO

Answer 21

Contratura do músculo esternocleidomastoideu por fibrose intramuscular

provocada por uma isquemia intrauterina, que condiciona síndrome compartimental com consequente fibrose muscular.

FR:
Apresentação pélvica e extração/parto difícil
Displasia da anca e metatarso aducto

EO: a criança aponta com a orelha para a zona onde tem a lesão, ao contrário do torcicolo normal, e existe uma massa palpável nos primeiros 3 meses.

TTO:
Tratamento é conservador, passa por fisioterapia e alongamentos antes dos 6M

Se não resolver com fisioterapia, deve-se fazer radiografia para exclusão de síndrome de fusão das vértebras cervicais (Kippel/Feil)
Se se excluir a síndrome, deve-se então fazer secção do músculo por volta dos 5 anos. Não se deve fazer após esta idade porque a visão já está tão habituada ao desnível que a criança vai continuar com a cabeça de lado mesmo depois da operação.

Question 22

Pseudoartrose congénita da clavícula

- definição, características, mcdts, dx

Answer 22

ausência de fusão dos centros de ossificação medial e lateral da clavícula, in utero.

Tumefação palpável não dolorosa

Diagnóstico se confirma pela
ausência de calo ósseo em radiografias subsequentes.
O tratamento é conservador, e só faz cirurgia por preocupação estética.

Question 23

Reação periostal

Answer 23

Aumento da densidade óssea ou cartilagem

Fisiológicas - 35% dos lactentes entre o 1o e 4o mês - finas, uniformes, simétrica - fémur, tíbia e úmero

Patologias - aparecem <1M ou >4M e espessura sup a 2mm

Dx diferencial: hiperostose, alterações metabólicas, osteogénese imperfeita, maus tratos