טרשת נפוצה

Question 1

זו מחלה של ה CNS or PNS

Answer 1

CNS

Question 2

טרשת - אפידמיולוגיה:

• גיל הופעה
• יותר נשים או גברים?
• איזה סוג מחלה זו?
• שכיחות?
• האם יש הבדלים בשכיחות בעולם?
• מה השכיחות בקרב מהגרים ממדינות עם שכיחות גבוהה למהגרים למדינות עם שכיחות נמוכה - 2

Answer 2

• 18-40
• נשים
• אוטואימונית
• 1:1000
• יותר במדינות צפוניות וגם בישראל יותר ביוצאי אירופה
• מהגרים שהיגרו עד גיל 13 - שכיחות כמו במדינת היעד ואחרי גיל 13 - שכיחות כמו במדינת המוצא

Question 3

טרשת - פתופיזיולוגיה

• מה סוג המחלה?
• התהליך הדלקתי פוגע באיזה מבנה?
• מדובר על פגיע במיאלין במערכת העצבים המרכזית או הפריפארית?
• איך מגיב העצב בתגובה לפגיעה במיאלין?
• למה ריבוי התעלות גורם?
• איך זה יסתמן כתסמין קליני?
• מה קורה למהירות ההולכה? ולטיב ההולכה?

Answer 3

• מחלה אוטואימונית עם תהליך דלקתי שפוגע במיאלין במערכת העצבים המרכזית
• בתגובה לחסר המיאלין יש פגיעה בהולכה - יש קושי בהולכה או שההולכה היא איטית
• בנוסף האקסונים בתגובה מבטא ביתר תעלות סידן ונתרן כדי להתגבר על חוסר המיאלין - זה אומנם מסייע בהעברה אך גורם לבזבז אנרגיה מה שיכול להסתמן קלינית כעייפות גדולה

Question 4

התגובה האימנית היא נגד איזה רכיב במיאלין?

Answer 4

החלבוני

Question 5

גורמי סיכון/ טריגרים להתפרצות המחלה

• – טריגרים חיצוניים
• גורם זיהומי ספציפי
• תזונתי
• הרגל
• מחלות רקע
• • טריגרים/גורמים גנטיים
• האם המחלה היא תורשתית?
• האם יש סיכון מוגבר לחלות אם יש חולים במשפחה?
• מה הסיכוי לחלות אם ההורה חולה?
• אם אח מונוזיגוטי חולה?
• איזה גם נמצא כקשור לסיכון לפתח את המחלה?

Answer 5

• • חיצוני
• זיהומים שונים, בפרט ב EBV
• חסר ויטמין D
• עישון
• מחלות אוטואימוניות אצל החולה או המשפחה
• • גנטי
• לא מחלה תורשתית
• אך אם יש חולים במשפחה זה מהווה גורם סיכון
• 30% לחלות אם יש תאום מונוזיגוטי 1% אם ההורה חולה
• HLA-DRB1

Question 6

תופעה ווסקולרית שראו בחלק מהחולים

Answer 6

בעיות בניקוז ורידי מהמוח

Question 7

הוכחות שטרשת היא מחלה AI

• מה ניתן למצוא ב CSF?
• איזה תאים ניתן למצוא בנגעים בפתולוגיה? - 2
• האם יש יותר מחלות אוטואימוניות לחולים?

Answer 7

• נוגדנים אוליגו-קלונליים
• תאי T ומאקרופגים
• כן

Question 8

טרשת נפוצה - תסמינים קליניים

• תסמין סיסטמי נפוץ
• 3 הפרעות נוירולוגיות שכיחות
• 4 הפרעות פחות שכיחות
• 3 תסמינים שנגרמים בגלל התסמינים הנוירולוגים אך לא ישירות מהמחלה

Answer 8

• חולשה ועייפות בגלל פעילות מוגברת של הנוירונים
• הפרעות נוירולוגיות שכיחות:
• חולשה ופגיעה מוטורית
• פגיעה סנסורית כולל ירידה בתחושה, נימול והפרעות בראייה
• כאבים בגלל פכיעה בהולכה תחושתית
• הפרעות נוירולוגיות פחות שכיחות:
• אובדן שמיעה
• פרכוסים
• קושי בדיבור
• קושי בנשימה
• תסמיניום שניוניים
• UTI בגלל בעיות בשליטה על סוגרים
• ירידה בצפיפיות עצם בגלל בעיות מוטוריות
• סיבוכים חברתיים ופסיכולוגיים

Question 9

סינדרומים קליניים של טרשת נפוצה:

1. optic neuritis:
   - איפה הדלקת והדה-מיאליניזציה?
   - האם מדובר בתסמין שכיח? מתי לאורך המחלה?
   - מה הקליניקה?
   - סימנים בבדיקה - 4
   - האם יש כאב בהנעת העין?
   - מה לעיתים ניתן לראות בפונדוסקופיה?

Answer 9

• בעצב 2
• כן, מאוד שכיח בתחילת המחלה
• ירידה בראייה, בעיקר מרכזית
• RAPD, red desaturatuin, פגיעה בשדות ראייה, פגיעה בחדות ראייה
• כן
• לעיתים לא רואים כלום לעיתים רואים אטרופיה של הדיסקה

Question 10

סינדרומים קליניים של טרשת נפוצה:

2. spinal cord syndrome:
   - מאיזה תהליך פתופיזיולי נגרם?
   - למה גורם סנסורים, מוטורית, במערכת השתן (2 דברים במערכת השתן)
   - האם טרשת יותר נפוץ שגורמת תסמינים סנסוריים או מוטוריים כאשר גורמת למיאליטיס?😊
   - האם יכול לגרום ל Brown sequard?

Answer 10

• דה-מיאליניזציה של גובה מסויים בחוט השדרה
• ירידה בתחושה סנסורית מגובה מסויים
• פגיעה מוטורית מוגבה מסויים
• פגיעה סנסורית יותר שכיחה בטרשת מפגיעה מוטורית
• יכול לגרום לבראון סקרד
• יכול לגרום לשלפוחית ספטית שמתכווצת הרבה וגורמת לבריחת שתן או לשלפוחית דיסנסרגיסטית שמתכווצת מול ספינקטר סגור

Question 11

סינדרומים קליניים של טרשת נפוצה:

3. עיניים וצרבלום
   - 2 תופעות שיכולות לקרות בעיניים?
   - פגיעה באיזה מיקום אנטומי גורמת ל INO?
   - האם יכולה להיות פגיעה בצרבלום?

Answer 11

• יכול בעיניים לגרום לניסטגמוס או ל INO
• Medial longitudinal fascile
• יכול להיות גם פגיעה בצרבלום

Question 12

סינדרומים קליניים של טרשת נפוצה:

4. הפרעות קוגנטיביות:
   - למה בעבר חשבו שלא אמורה להיות פגיעה קוגנטיבית בטרשת?
   - האם הפגיעה הקוגנטיבית יכולה להופיע עוד בתחילת המחלה?
   - האם יש אסוציאציה לחומרת הפגיעה הפיזית או משך המחלה?
   - אז למה כן יש אסוציאציה?

Answer 12

• כי זו לא מחלה של חומר אפור, אבל בפועל זה כן פוגע כי חומר לבן מחבר בין חלקי חומר אפור
• כן
• לא
• למידת הדלקת בהדמיה של MRI

Question 13

טרשת נפוצה - מהלך המחלה

• מה 2 ההסתמנויות האפשריות בתחילת המחלה ואיך מכונה כל אחת באנגלית?
• מה השכיחות של כל אחת מהנ”ל?😊
• מה תדירות ההתקפים הממוצעת ב-5 השנים הראשונות למחלה בחולה עם מחלה relapsing remitting
• כמה מהחולים עם מחלה התקפית יעברו למחלה כרונית תוך 10 שנים? איך מכונה מחלה כרונית שמתפתחת לאחר החמרה של מחלה התקפית?
• איזה פקטור קליני קובע בצורה טובה את הפרוגנוזה של המטופל להגיע לנכות?
• ברגע שהיה התקף אחד:
• מה הסיכוי הכללי לעוד התקף ב-5 שנים?
• מה הסיכוי לעוד התקף ב-5 שנים אם המרי שלילי?
• ואם המרי חיובי?

Answer 13

• • 85% יתייצגו עם מחלה מסוג remitting relapsing
• תדירות התקפים של בבמוצע אחת לשנה
• כאשר לאחר 10 שנים 50% יעברו למחלה כרונית - secondary progressive
• מספר ההתקפים בתחילת המחלה הוא פקטור פרוגנוסטי משמעותי בקביעת הסיכוי להגיע לנכות

– 15% יסתמנו עם מחלה פרוגרסיבית מלכתחילה - Primary progressive

• • באופן כללי ברגע שהיה התקף אחד:
• סיכוי של 40% להתקף נוסף תוך 5 שנים
• אבל במטופל ללא נגעים במרי - סיכוי של 10%
• עם נגעים במרי - 70%

Question 14

EDSS
- מה הטווח? מה זה תקין ומה זה מת בטווח הזנ?
- את מה משקלל הדירוג הזה?
- עד איזה ניקוד החולה עצמאי?
- באיזה דירוג זקוק להליכון?
- באיזה דירוג זקוק לכיסא גלגלים?
- האם MS 
מקצר תוחלת חיים?

Answer 14

• סקאלה של 0-10 (0 תקין, 10 מת) שמשקללת את כלל התסמינים הקליניים של הטרשת
• עד 5-5.5 המטופל עצמי
• 6 - הליכון
• 7 - כיסא גלגלים
• כן

Question 15

סוגי MS:

• מה זה relapsing progressive?
• הסברנו כבר מה זה רילפסינג רימטינד, סקונדרי פרוגרסיב, פרימרי פרוגרסיב
• איזה עוד תיאור נותנים לכל סוג מחלה

Answer 15

• מחלה התקפית אבל עם החמרה פרוגרסיבית בין התקפים (החולה עובר התקף חוזר למצב פחות טוב מהבייס ליין ואז עוד התקף שפחות טוב ממה שהיה לפני וכו’)
• מציינים אם המחלה כרגע פעילה או לא

Question 16

מה 2 הכלים העיקריים שלנו להגידר אם המחלה פעילה או לא?

- להתייחס ל2 אספקטים בקליניקה

Answer 16

• קליניקה:
• האם יש כרגע התקף אקוטי
• האם יש התדרדרות פרוגרסיבית בתפקוד גם ללא התקף אקוטי
• האם יש דלקת בMRI

Question 17

בתחילת המחלה הרכיב ה____ הרבה יותר משמעותי ובהמשך הרכיב ה____
- לציין כל רכיב ואיך הוא מתבטא בהדמיה

Answer 17

• דלקתי - עם הופעה של נגעים חדשים

- ניווני - עם הרחבה של הנגעים הקיימים, ניוון של המוח, אטרופיה, הגדלת חדרים, איבוד אקסונים ודלקת על אש קטנה

Question 18

האם תיתכן דלקת והחמרה במחלה גם בלי שנראה נגעים בהדמיה?
איך אפשר להסביר את זה?
איזה סוג מחלה מאפיין?
איך נוכל אז להעריך הימצאות תהליך דלקתי גם אם אינו נראה בהדמיה?

Answer 18

• מחלה פרוגרסיבית פעמים רבות הדלקת היא על אש כה קטנה שלא רואים נגעים בהדמיה אבל יש כל הזמן התדרדרות קלינית מה שמעיד על תהליך דלקתי מיקרוסקופי שלא רואים בהדמיה - לכן מעקב אחר הקליניקה הוא מאוד חשוב

Question 19

כמו שאמרנו באיזורים מסויימים יש מחלקה מיקרוסקופית שאינה נראית בהדמיה וגורמת להרס פרוגרסיבי של נוירונים - תהליך כזה מאפיין את המחלה הפרוגרסיבית יותר מאת המחלה ההתקפית. מה ניתן לראות בהיסטולוגיה באיזורים הדלקתיים המיקרוסקופיים האלו? איך זה שונה מההיסטולוגיה בשאר המחלה?

Answer 19

• באיזורים האלו רואים פעילות מוגברת של תאי בי

- בעוד המחשבה היא שרוב המחלה נגרמת מפעילות תאי T

Question 20

לאיזה 4 סוגים היסטולוגיים מחלקים את הטרשת?

Answer 20

1 - דה מיאליניזציה עם ריבוי תאי T
2 - דלקת עם ריבוי תאי בי, נוגדנים ומשלים
3+4 - דיסטרופיה של האוליגודנדרוציטים

Question 21

מחלות דומות/בספקטרום של MS:

• RIS/CIS
• מה ראשי התיבות?
• מה רואים קלינית?
• למה עדיין לא נחשב MS?
• ADEM
• מה ראשי התיבות?
• באיזה אוכלוסיה קורה?
• מה הטריגר?
• מה ההתסמנות?
• האם חוזר?
• Neuromyelitis optica
• איפה קורת עיקר הדה-מיאליניזתציה?
• מזכירה איזה סוג היסטולוגי של MS?

Answer 21

• • Radiology/Clinicaly isolated syndrome
• הופעה של נגע אחד בלבד בהדמיה/ התסמנות של חסר נוירולוגי אחד
• עוד לא נחשב טרשת כי לא ברור אם זה חד פעמי או שיתפתח למחלה כרונית
• • ADEM
• acute demyelinating Encephalomyelitis
• קורה בילדים אחרי מחלה ויראלית
• הסתמנות אקוטית של טרשת שחולפת ולא חוזרת - כמו טרשת סוערת אבל חד פעמית
• Neuromyelitis optica
• מחלה דה-מיאלנטיבית שקורת בעקיר בעצב הראייה ובחוט השדרה
• מזכיר את הסוג ההיסטופתולוגי מס’ 2

Question 22

סימנים פרוגנוסטיים חיוביים ב MS:

• סוג המחלה
• תדירות אקססרבציות ואורך ההפגות
• מה ההתסמנות הראשונה?
• מין? גיל?
• כמות ומספר נגעים בהדמיה?

Answer 22

• RR
• מעט אקססרבציות עם הפגות ארוכות
• התסמנות ראשונה שהיא עינית
• נשים צעירות
• מעט נגעים ונגעים לא מתחת לטנטוריום צרבלי

Question 23

MS - אבחנה:

• מתי האבחנה היא clinicaly defenitive?
• מתי היא clinicaly probable?
• איזה עוד בדיקות יכולות לעזור - 3
• הדמיה? איזה? מה נחפש?
• נוזל שדרה - מה נחפש?
• evoked potentials? מה זה? ומה נחפש?
• מה הקריטריון שמאפשר אבחנה לאחר התקף אחד? מה אומר הקריטריום הזה?

Answer 23

• עדות קלינית (יענו תסמינים) ל2 נגעים שונים בזמן ובמרחב (כלומר לא באותו מיקום ועם הפרש של יותר מ24 שעות)
• clinucaly probable - עדות להתקף אחד קליני + עדות לנגע נוסף במיקום אחרי במרי - אפשרי לאבחן לפי קריטריון מקדונלדס כדי לא להשאיר מטופלים בלי אחבנה שנים
• בדיקות עזר:
• מרי לזהות פלאקים נוספים
• נוזל שדרה לזהות נוגדנים אוליגו-קלונאליים
• בדיקת evoked potentials
  שתראה מעבר איטי של פוטנציאלים במוח כעדות לפגיעה דה-מיאלנטיבית

Question 24

MRI
איזה שימוש יש לו חוץ מלאבחנה של המחלה?
איזה צבע יש לנגעים ברצף T2?
מה זה אומר אם נגע עובר האדרה של חומר ניגוד
- איזה הדמיה משמשת להערכת המחלה בעצב הראייה?

Answer 24

מעקב אחרי מהלך המחלה ופעילותה
לבן
שהוא פעיל

OCT

Question 25

מה זה dawson fingers? | מה המיקום האופייני להם?

Answer 25

נגעים קלאסיים של טרשת שנמצאים מאונך לחדרים ולקורפוס קלוסום

Question 26

מה מקור התאים האימוניים שתוקפים את המיאלין?

Answer 26

מערכת החיסון בפריפריה

Question 27

טיפול בהתקף טרשת: - תרופה אחת שניתנת לוריד ואחת שניתנת לפה? - תחליף לסטרואידים כשהמטופל לא יכול לקבל סטרואידים או לא מגיב?

Answer 27

- סטרואידים לוריד במינון גבוה של 1000 מ"ג ל5 ימים ואז טפרינג דאון - דינקטן - יכול להינתן פראוז - פלזמפרזיס לניקוי מכני של הנוגדנים מהדם

Question 28

טיפול מניעתי לטרשת - מה היו התרופות הראשונות המניעתיות? - מה הייתה ההצלחה שלהן? - מה עיקר החיסרון שלהן? - לתת דוגמא לכמה תרופות כאלו

Answer 28

- ציטוטוקסיקה (כימו) במינון נמוך - בינונית בלבד - תופעות לוואי משמעותיות - ציקלוספרון, ציקלופוספמיד, אזתיאופרין, מתוטרקסט

Question 29

תרופות מניעתיות לטרשת - דורות חדשים - מה 3 הדורות החדשים?

Answer 29

- דור 1 - תרופות מוזרקות כמו קופקסון ואינטרפרון - דור 2 - נוגדנים מונוקלונאליים - דור 3 - אימונומדולטורים שנלקחים פראוז

Question 30

תרופות מניעתיות חדשות לטרשת - דור 1: - איזה 2 תרופות כולל? - - אינטרפרון: * איך משפיע על מערכת החיסון? * מה ההבדל בין: Avonex, betaferon & rabif - מבחינת אופן מתן ותדירות * יעילות בהורדת התקפים קלינית והורדת נגעים בהדמיה? * תופעת לוואי עיקרית? * עוד 2 תופעות לוואי😊 - - קופקסון: * איך עובד? * אופן מתן? * יעילות בהורדת התקפים קלינית והורדת נגעים בהדמיה? * תופעת לוואי עיקרית? - 2

Answer 30

- קופקסון, אינטרפרון - - אינטרפרון: * יש לו השפעה אימונומודולטורית - מעביר פעילות של תאי טי פרו-אינפלמטורים לתאי טי מדכאי חיסון * יש את אבונס שניתן פעם בשבוע כזריקה לשריר ואת בטפרון ורביף שניתנים פעם בשלושה ימים לתת עור * יעילות של 30% בהתקפים ו80% בנגעים בהדמיה * תופעות לוואי - התסמנות שמויית שפעת עם תחושה כללית רעה וחום בכל פעם שנוטלים * יכול לגרום גם ללויקופניה והפרעה בתפקודי כבד - - קופקסון * מין אנלוג למיאלין שמסיח את מערכת החיסון וגורם לה לתקוף את הקופקסון במקום את המיאלין * ניתן בזריקה * יעילות דומה לקופקסון, אך עם פחות תופעות לוואי * כאב במקום ההזרקה, תסמינים דמויי התקף חרדה: לחץ בחזה, קוצר נשימה, םלפיטציות

Question 31

תרופות מניעתיות לטרשת - דור 2 - נוגדנים מונוקלונאליים: - לנסות להגיד את 4 התרופות העיקריות בקבוצה זו - - alemtuzumab: * שם מסחרי? * איך פועל? * מה היתרון המשמעותי שלה? * מה החיסרון המשמעותי שלה? - סיבוך עיקרי בחודשים הראשונים? - סיבוך עיקרי לאחר שנה-שנתיים של שימוש? לתת 2 דוגמאות - - dacalizumab * איך פועל? * נגד איזה תאים פועל? * מה היתרון שלה ומה החיסרון שלה? * האם קיימת בשוק?

Answer 31

- alemtuzumab - dacalizumab - retuximab - natalizumab - - alemtuzumab: * lemtrada * פועל נגד CD52 * זה אנטיגן שקיים על כל הלימפוציטים ולכן מוחק את כל הלימפוציטים - כמו מעין השתלת מח עצם עצמית * היתרון המשמעותי היא שהיא יחסית מאוד יעילה ואף יכולה לשפר תסמינים (בעוד התרופות האחרות עוצרות התדרדרות) * החיסרון העיקרי הוא ת"ל משמעותיות: - בחודשים הראשונים חשש משמעותי מזיהום - אחרי שנה-שנתיים כשיש הפעלה מחודשת של מערכת החיסון יש הופעה מוגברת של מחלות אוטואימוניות כמו ITP or thyroid disease. - - dacalizumba * נוגדן נגד CD25 * פועל בעיקר נגד תאי NK * היתרון שאין הרבה תופעות לוואי החיסרון הוא שהיעילות בינונית * לא - היא גורמת לדלקת במוח

Question 32

תרופות מניעיות לטרשת דור 2 - נוגדנים מונוקלונאליים - המשך: - - natalizumab * איך פועל? - 2 * שם מסחרי? * מה היעילות במניעת התקפים? כמה מהחולים יהיו ללא מחלה פעילה כלל תחת טיפול זה? * מה תופעת הלוואי העיקרית? * איך מנסים למנוע אותה - 2 - למי שיש ולמי שאין נוגדנים * 3 תופעות לוואי פחות משמעותיות😊 - - retuximab * שם מסחרי * איך פועל? * איך נקראת תרופה חדשה נגד תאי בטא שזה עתה אושרה? * לאיזה תת סוג של טרשת היא מאוד יעיל? (האורקליזומב) * תופעת לוואי מסוכנת של אורקליזומב * האם מתאים גם למחלה מסוג RR

Answer 32

- - natalizumb * פועל נגד אינטגרין אלפא 4 וIL12 * טיסברי * 70% ירידה בהתקפים, 40% נשארים ללא מחלה תחת התרופה הזו * יש סכנה למחלה ב JC virus * למי שיש נוגדנים נגד הוירוס - יש סכנה לרה-אקטיביציה למחלה ולכן לא ניתן לו את התרופה וגם למי שאין לא ניתן את הטיפול הזה לאורך זמן רב * פגיעה כבדית, יותר זיהומי הרפס, תופעות אוטואימוניות - - retuximab: * מבטרה * נגד CD20 * ocrelizumab * primary progressive * גידולים * כן

Question 33

תרופות מניעתיות לטרשת - דור שני - אימנומודלטורים אורליים: - לנסות למנות את שם 3 התרופות - - fingolimod: * שם מסחרי? * מנגנון פעולה? * תופעת לוואי? - 3😊 * תופעת לוואי במתן ראשון - 1😊 * מה ניתן לראות בבדיקות דם?😊 * יעילות בהורדת התקפים? * איזה מעקב מצריך? - 4 - - BG12 - dimethyl fumarate * שם מסחרי?😊 * אופן פעולה? * יעילות ביחס לגליאנה? * ת"ל עיקרית? ועוד ת"ל אחת😊 - - aubagio * שם מסחרי?😊 * אופן פעולה? * יעילות? * ת"ל - 5😊

Answer 33

- fingolimod - BG12 - aubagio - - fingolimod (gilenya) * נועל את הלימפוציטים בבלוטות הלימפה וכך מונע מהן להגיע למוח * התנפחות בלוטות לימפה * חשיפה מוגבר לזיהומים ממשפחת ההרפס זוסטר (מומלץ להתחסן לפני) * עלייה באינזימי כבד * ברדיקרדיה במתן ראשון * לויקופניה * ECG, בדיקות דם, עור ועיניים - כל כמה חודשים * 50% - - BG12 (Tecfidera‎) * אפקט אנטי דלקתי כללי * טיפה פחות - 40% ירידה בהתקפים * GI, לויקופניה - aubagio (teriflunomide) * ציטוטוקסי אבל יותר מכוון * 30-35% בהורדת התקפים * שלשולים, הקאות, זיהומים, החלשות שיער, אינזימי כבד גבוהים

Question 34

איזה קבוצת תרופות מניעתיות נחשבת היעילה ביותר?

Answer 34

הנוגדנים המונו-קלונאליים

Question 35

טיפולים סימפטומטיים לטרשת - לתת דוגמאות

Answer 35

- אנטי אפילפטיים נגד כאב כמו ליריקה - אנטי כולינרגי לבריחת שתן - בקלופן לספסטיות

Question 36

מה עושות תרופות כמו anti lingo 1 השתלת תאי גזע

Answer 36

מנסות לגרום לרה-גנרציה של מיאלין

Question 37

מה הטיפול הכי קיצוני ב MS

Answer 37

השתלת מח עצם אוטולוגית