VO 12.1 en 12.2 Lage luchtweginfecties

Question 1

Waarin kunnen luchtweginfecties worden verdeeld?

Answer 1

Luchtweginfecties worden onderverdeeld in hoge en lage luchtweginfecties. Voorbeelden van hoge luchtweginfecties zijn rhino-sinusitis, otitis, tonsillitis en pharyngitis. Lage luchtweginfecties zijn alle infecties van onderdelen van de luchtwegen en longen die zich onder de stembanden bevinden. Hier horen ook infecties van de trachea bij (tracheobronchitis).

Question 2

Wat is een pneumonie? En welke twee typen pneumonieën zijn er?

Answer 2

Een pneumonie is een ontsteking van de terminale bronchi, alveoli en het interstitium. Verschillende pneumonieën zijn een community acquired pneumonie (CAP) (een pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis) en een nosocomiale pneumonie (een pneumonie opgelopen in het ziekenhuis of verpleeghuis).

Question 3

Welke typen virale verwekkers van luchtweginfecties zijn er? En zijn deze gevaarlijk?

Answer 3

Virale verwekkers van luchtweginfecties zijn onder andere rhino- en coronavirussen, het (para)influenzavirus en het respiratoir syncytieel virus (RSV). Met uitzondering van influenza, SARS-COV-2 en infecties bij immuungecompromitteerden, zijn virale infecties vaak niet levensbedreigend.

Question 4

Wat zijn typische verwekkers van een bacteriële pneumonie?

Answer 4

Bacteriële verwekkers veroorzaken vaak een ernstige lage luchtweginfectie. Verwekkers van een ‘typische’ bacteriële pneumonie, opgelopen buiten het ziekenhuis, zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis.

Question 5

Hoe zijn typische bacteriële verwekkers van een LWI te behandelen?

Answer 5

Typische bacteriële verwekkers zijn te behandelen met penicillinen.

Question 6

Wat zijn de verwekkers van een atypische pneumonie?

Answer 6

Verwekkers van een ‘atypische’ pneumonie (droge, niet-productieve hoest en flinke hoofdpijn) zijn Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Coxiella burnetii (Q-koorts).

Question 7

Hoe zijn atypische bacteriële verwekkers van een LWI te behandelen?

Answer 7

Atypische verwekkers leven intracellulair en hebben daarom ook een specifieke behandeling nodig met macroliden of chinolonen.

Question 8

Hoe kun je goed onderscheid maken tussen een atypische en typische verwekker van een LWI?

Answer 8

Op grond van het klinische beeld is het vaak moeilijk om een onderscheid te maken tussen een typische en atypische verwekker. Wat in dit onderscheid richting kan geven, is een gramkleuring. Typische verwekkers kleuren goed aan met een gramkleuring, atypische verwekkers niet of moeizaam.

Question 9

Waardoor worden nosocomiale pneumonieën meestal veroorzaakt?

Answer 9

Nosocomiale pneumonieën worden doorgaans veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën zoals Escherichia coli, Klebsiella en Pseudomonas spp.

Question 10

Welke verwekkers zorgen voor een LWI bij immuungecompromitteerde mensen?

Answer 10

Een bijzondere groep verwekkers die alleen voorkomen bij immuungecompromitteerde patiënten (opportunistische verwekkers) zijn mycobacteriën, CMV, Pneumocystis jirovecii, Nocardia en schimmels zoals Aspergillus.

Question 11

Wat is het verband tussen verwekker van LWI en het onderliggend lijden?

Answer 11

Bepaalde verwekkers komen vaker, of soms vrijwel alleen voor bij onderliggende aandoeningen. Onderliggend lijden geeft dus richting aan diagnostiek en therapie bij patiënten met een pneumonie. Andersom kan een verwekker ook onderliggend lijden aan het licht brengen.

Question 12

Waar moet je naar vragen bij de anamnese om indruk te krijgen welke verwekker de veroorzaak is van de LWI?

Answer 12

Bij de differentiaal diagnose met betrekking tot de mogelijke verwekkers van een luchtweginfectie zijn de volgende onderdelen van belang:
- Uitgebreide anamnese (leeftijd, ontstaan, beloop, (non-)productieve hoest, temperatuur, onderliggend lijden (o.a. afweerstoornissen), aspiratie);
- Tijd van het jaar;
- Reisanamnese;
- Ziektegevallen in de directe omgeving;
- Contact met dieren (vogels);
- Reeds toegediende antibiotica.

Question 13

Hoeveel procent van de mensen met een pneumonie kan effectief sputum produceren? Welk sputum is het meest geschikt voor onderzoek?

Answer 13

Slechts 40% van de patiënten met een pneumonie effectief sputum produceren. Sputum dat direct na het ontwaken wordt opgehoest, is het meest geschikt voor onderzoek. Tijdens het ophoesten van sputum passeert het sputum idealiter snel de mond-keelholte en belandt in een steriel potje. Goed sputum is dan weinig gecontamineerd met orofaryngeale flora.

Question 14

Hoe kan de graad van orofaryngeale contaminatie van het sputum worden beoordeeld?

Answer 14

De graad van orofaryngeale contaminatie kan beoordeeld worden door de aanwezigheid van plaveiselcelepitheel te scoren. Dit soort epitheel komt alleen in de bovenste luchtwegen voor. Daarom kan aanwezigheid ervan wijzen op besmetting met orofaryngeale flora.

Question 15

Wat is een aanwijzing in het sputum dat het monster afkomstig is van een actieve infectie plaats?

Answer 15

De aanwezigheid van neutrofielen is een aanwijzing dat het monster afkomstig is van de actieve infectieplaats.

Question 16

Wat zijn de criteria voor goed sputum?

Answer 16

• Geen speeksel, maar sputum;
• Verhouding plaveiselcellen:leukocyten is kleiner dan 1:2.

Question 17

Waar moet je bij sputum nog meer naar kijken naast het kwaliteit van het sputum?

Answer 17

Naast het inschatten van de kwaliteit van het sputum, dient het sputumaspect ook te worden waargenomen en genoteerd:
- Mucoïd: doorzichtig, slijmerig sputum, vaak wit. Mucoïd sputum geeft een mogelijke virale verwekker aan;
- Purulent: slijm met exsudaat, leukocyten en bacteriën, vaak groen. Purulent sputum geeft een mogelijke bacteriële verwekker aan;
- Aanwezigheid van bloed: verdenking op TBC of een invasieve schimmelinfectie. Het is belangrijk om de hoeveelheid en de kleur van het bloed te controleren.

Question 18

Wat is er nodig voor het onderzoeken van opportunistische verwekkers in het sputum?

Answer 18

Voor het onderzoeken van opportunistische verwekkers zijn soms speciale kleuringen (Ziehl- Neelsen/auramine), kweekmedia en kweekomstandigheden vereist.

Question 19

Hoe worden virale verwekkers van een LWI onderzocht?

Answer 19

Virale verwekkers kunnen over het algemeen goed gekweekt worden op cellen, maar er kan ook PCR gebruikt worden. Het materiaal voor de PCR wordt verkregen middels een keelwat..

Question 20

Aan welke atypische verwekker moet worden gedacht na contact met vogels?

Answer 20

Bij verdenking op een atypische verwekker na contact met (zieke) vogels moet gedacht worden aan Chlamydia psittaci.

Question 21

Wat is de belangrijkste complicatie van een influenza-pneumonie? En hoe ontstaat deze?

Answer 21

De belangrijkste complicatie van een influenza-pneumonie is respiratoire insufficiëntie, soms met dodelijke afloop. Respiratoire insufficiëntie ontstaat als gevolg van ARDS (adult respiratory distress syndrome) of door een secundaire (bacteriële) infectie. S. aureus is berucht om zijn fulminante beloop na een influenza-pneumonie.

Question 22

Welke superinfectie ontstaat er naast een S. aureus ook tijdens een influenza-infectie?

Answer 22

Sinds de influenzapandemie in 2009 wordt ook invasieve pulmonale aspergillose steeds vaker beschreven als superinfectie bij patiënten met een ernstige influenza-infectie. Aanwijzingen voor een bacteriële superinfectie met deze pathogenen kwamen echter niet uit de gramkleuring en kweken van de keel. Indien er een vermoeden is van een Aspergillus superinfectie, zou een schimmelkweek van broncho-alveolaire vloeistof moeten worden ingezet.

Question 23

Hoe kun je virussen kweken?

Answer 23

Het is belangrijk om te onthouden dat virussen niet groeien op een agar. Ze kunnen wel gekweekt worden, maar hier zijn andere cellen voor nodig omdat virussen gebruik maken van cellulaire bestanddelen, enzymen en componenten om zich te kunnen vermenigvuldigen.

Question 24

Waar duidt een verhoogd aantal leuko’s en linksverschuiving op?

Answer 24

Het leukocytenaantal en de linksverschuiving met de staven duiden op een bacteriële oorzaak.

Question 25

Hoe kun je legionella aantonen met behulp van een antigeentest?

Answer 25

Voor de kwalitatieve detectie van het Legionella pneumophila serogroep-1 antigeen in de urine van de patiënt, wordt een NOW Legionella test (immunochromatografie) uitgevoerd. De sensitiviteit van deze test is 70% en de specificiteit is >95%. Wanneer het urinemonster het L. pneumophila serogroep-1 antigeen bevat, zal dit binden aan konijn anti-L. pneumophila serogroep-1, aanwezig op de membraan. Dit wordt zichtbaar als een paarse band als gevolg van de reactie met een substraat, ook aanwezig op de membraan. Bij een positieve reactie is na vijftien minuten een paarse band te zien.

Question 26

Waarom is er bij een negatieve NOW Legionella test een infectie met legionella niet uitgesloten?

Answer 26

Er zijn nog andere Legionella serogroepen of soorten die nog niet uitgesloten kunnen worden.

Question 27

Welke scores kun je behalen op de CURB-65 score?

Answer 27

Bij het bepalen van de behandeling speelt de ernst van de pneumonie een rol. Hoe ernstiger de pneumonie, hoe breder de therapie. De CURB-65 score helpt om de ernst van de pneumonie in te schatten:
- Score 0-1: milde pneumonie;
- Score 2: matig ernstige pneumonie;
- Score 3-5: ernstige pneumonie.

Question 28

Wat is je beleid voor iemand met sepsis, een CAP pneumonie, waarschijnlijk door atypische verwekker?

Answer 28

Op de IC is het beleid als volgt: cefalosporine intraveneus + ciprofloxacin intraveneus, of monotherapie moxifloxacin intraveneus. Monotherapie met moxifloxacin intraveneus dekt ook atypische verwekkers als Legionella, Mycoplasma en Chlamydia. In verband met sepsis moet daarnaast gestart worden met een aminoglycoside (zoals gentamycine).

Question 29

Waarvoor is chocolade-agar nodig?

Answer 29

Nodig om H. influenzae te kunnen kweken.

Question 30

Waardoor wordt het slijmerige aspect van een kweek veroorzaakt?

Answer 30

Het slijmerige aspect wordt veroorzaakt door het kapsel van de bacteriën.

Question 31

Hoe wordt er onderscheid gemaakt tussen pathogene Streptococcus pneumoniae en andere streptokokken behorende tot de residente keelflora?

Answer 31

Om onderscheid te maken tussen pathogene Streptococcus pneumoniae en andere streptokokken behorende tot de residente keelflora, wordt de optochine-gevoeligheidstest gebruikt. Optochine is een antibioticum dat al lang niet meer in gebruik is voor de behandeling van infecties, maar nog wel gebruikt wordt voor dit onderscheid.
Als een bacteriestam gevoelig is voor optochine, blijft groei rondom het schijfje uit als gevolg van diffusie van optochine in de agar. De kritische remzone voor onderscheid tussen S. pneumoniae en andere vergroenende streptokokken is 12 mm (waarbij S. pneumoniae een remzone heeft van >12 mm). Bij de patiënt wordt een remzone van meer dan 12 mm gezien. Er is dus een S. pneumoniae infectie.

Question 32

Wat is een E-test?

Answer 32

De gevoeligheid van het micro-organisme voor enkele antimicrobiële middelen wordt bepaald door middel van de E-test. Dit is een plastic strip, beladen met een doorlopende, exponentiële gradiënt van een antibioticum. Op de bovenzijde staat een schaalverdeling overeenkomend met tweevoudige MRC (minimale remmende concentratie) verdunningen. Na beënting van de agarplaat met de teststam en incubatie over de nacht ontstaat een ellipsvormige remzone. Op het snijpunt van de ellips met de strip kan de MRC van het antibioticum voor de betreffende bacteriestam afgelezen worden. De uitslag wordt geclassificeerd als gevoelig (s), intermediair (i) of resistent (r).