HC 11.4 Een jonge man met koorts en malaise Flashcards
Hoe noem je dit beeld?
Splinterbloedingen
Waarvan is linksverschuiving een teken?
Van een ernstige infectie
Hoelang behandelen we een endocarditis met een vergroenende streptokok?
Voor 4 weken met cefalosporine.
Wat zijn de vormen van endocarditis?
- Acute endocarditis: in de acute vorm zijn pathogenere bacteriën actief. Deze vorm kan binnen enkele dagen levensbedreigend zijn.
- Subacute endocarditis (lenta): bij subacute endocarditis heft iemand maandenlang onduidelijke klachten. Geleidelijk nemen de klachten toe.
Wat zijn de kenmerken van acute en subacute endocarditis?
Acuut
- Fulminant beloop
- Hoge koorts
- Systemische toxiciteit
- Snel levensbedreigend
Subacuut
- Traag, indolent verloop
- Subfebriele temperatuur
- Nachtzweten
- Gewichtsverlies
- Vage systemische klachten
Wat is de pathogenese van een endocarditis?
Je moet bij een endocarditis altijd denken van hoe komt een patiënt aan zo’n bacterie. Want als je de oorzaak niet wegneemt kan er weer een nieuwe endocarditis ontstaan.
1. Turbulentie bloedstroom of ander trauma –> schade aan endotheel van het endocard
2. depositie trombo’s en fibrine (niet-bacteriële trombotische endocarditis)
3. (transiente) bacteriëmie (vorming biofilm)
4. adherentie aan en kolonisatie van NBT-lesie
5. snelle bacteriële groei en toename depositie trombo’s en fibrine.
6. Infectiehaard: vegetatie of abces
a. Afhankelijk van inoculum van micro-organismen
b. Bij constante strooiing (bacteriëmie)
c. Geen (goede) fagocytaire afweer in vegetatie
Wat zijn de risicofactoren voor een endocarditis?
- afwijkende (aangeboren) hartklep
- aanwezigheid van pacemaker
- aanwezigheid van kunstklep
- eerder endocarditis hebben doorgemaakt
Wat zijn de klinische manifestaties van een endocarditis?
Klinische manifestaties: koorts, temperatuur, hartgeruis, embolie, huidafwijkingen, splenomegalie.
Wat zijn de bijzondere klinische manifestaties van een endocarditis?
- Osler knobbeltjes: vasculitis in capillair vaatbed als gevolg van immuuncomplexen (pijnlijk)
- Janeway lesies: septische embolieën in huid
- Roth‘s spots: bloedinkjes met lymfocytenophoping en oedeem in het vaatbed van de retina
- splinterbloedingen: lineaire bruine strepen in nagelbed
- trommelstokvingers: vermeerdering bindweefsel laatste falanx (alleen bij langer bestaande klachten).
Wat voor aanvullend onderzoek doen we bij verdenking op een endocarditis?
- Laboratorium
o Positieve bloedkweken
o Verhoogd BSE
o Anemie
o Proteïnurie - Beeldvormend onderzoek: vegetatie/afwijkingen bij echo cor (of PET-CT)
- In welk percentage van patiënten afwijkingen gevonden worden, wisselt
- Afhankelijk van duur van klachten, of er echt sprake blijkt van endocarditis, of er al antibiotica gegeven is voor bloedkweek afname, welke echo (TTE vs. TEE), etc. (als het op de transthoracale echo zichtbaar is dan is de prognose slechter).
Wat is de Duke classification?
Hoofdcriteria
1. positieve bloedkweken met
o karakteristieke micro-organismen (2x), óf
o andere micro-organismen (>3x, óf 2x met 12 uur interval)
2. positief echocardiogram (vegetatie, abces, loslaten kunstklep),
o óf een nieuw klepgeruis
Nevencriteria
1. predispositie (hartafwijking of iv-druggebruik)
2. temperatuur >38 C
3. vasculaire afwijkingen (embolie [Janeway lesie], bloedingen [Roth’s spot])
4. immunologische afwijkingen (Osler knobbels, reumafactor, glomerulonefritis)
5. overige microbiologisch/serologische aanwijzing
6. niet-karakteristieke echografische hartafwijkingen
Diagnose IE zeker: 2 hoofd of 1 hoofd + 3 neven of 5 neven criteria aanwezig
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van endocarditis?
- Overige verwekkers: Bartonella spp. Candida spp., Coxiella burnetti, Tropheryma whipplei, haemolytische streptococcen.
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van een endocarditis en de kenmerken daarvan?
- Vergroenende streptokokken komen heel vaak voor, deze zitten in het mondkeelgebied. Hierbij vragen we ook altijd de kaakchirurg in consult, om risico’s weg te nemen.
- Streptococcus gallolyticus zit met name in de darm, hierbij is een colonoscopie aangewezen. Ook indicatief voor en darmmaligniteit –> verwijderen met colonoscopie.
- S. Aureus: huid nagaan of er een focus aanwezig is.
- Enterokokken zien we met name bij oudere patiënten.
- CNS zien we met name bij kunstklep endocarditis en niet bij de normale klep
Wat is de porte d’entree bij een endocarditis?
Wat is de antibiotische behandeling van een endocarditis?
- M.b.t. de empirische therapie
- Verschilt tussen acuut en een subacuut beloop, en tussen een natieve hartklep en een kunstklep gezien andere verwekker. Bij de acute geef je flucloxacilline en bij de subacute geef je: amoxicilline + ceftriaxon.
- Over algemeen:
o langdurige therapie (gem 6 weken)
o in hoge doses
o intraveneus toegediend
o bij voorkeur bactericide middelen (bv β-lactam antibiotica) - Reden: micro-organismen in een vegetatie, vaak in hoge dichtheid aanwezig in een metabool inactieve groeifase omgeven zijn door trombocyten, fibrine en in biofilm
