HC 14.2 Koorts uit de tropen: Malaria en Dengue

Question 1

Welke ziekte is één van de dodelijkste infectieziekten? En waar komt deze ziekte voor? Wie hebben het grootste risico om aan deze ziekte te overlijden?

Answer 1

Malaria is 1 van de 3 dodelijkste infectieziekten die er zijn. West-centraal Afrika is de hotspot van malaria. Zwangere vrouwen en kleine kinderen zijn de risicogroep om in endemische landen aan malaria te overlijden.

Question 2

Wat zijn de humane typen die malaria kunnen veroorzaken?

Answer 2

Malaria kan worden veroorzaak door 5 verschillende plasmodium soorten, deze geven ook andere ziektebeelden. We onderscheiden malaria tropica / tertiana / quartana en apenmalaria. 80% van de malaria wordt veroorzaakt door P. falciparum (malaria tropica): dit is de meest fulminante variant van malaria.

Question 3

Wat is de malaria incidentie?

Answer 3

200-300 mensen in Nederland jaarlijks met malaria.

Question 4

Wat is de pathogenese van malaria?

Answer 4

Je krijgt het door gebeten te worden door een anopheles mug (malaria tropica). Hij injecteerd vanuit de speekselklieren een sporozoites. Deze komen via de bloedvaten binnen 30 minuten bij de lever. Daar dringt het een hepatocyt binnen waar het groeit en vermenigvuldigd. In sommige gevallen kan dit ook een hypnozoite opleveren: een ruststadium. Op het moment dat die zich in de lever ontwikkeld ben je nog niet ziek, maar wel geïnfecteerd. Incubatietijd is 7-12 dagen. Als de parasiet gerijpt is dan scheurt de hepatocyt open: dan komen de merozoiten vrij, die kunnen rode bloedcellen infecteren. Daarin vermenigvuldigen ze zich (duurt afhankelijk van de soort 24-72 uur) daarna komen er weer 12-32 nieuwe merozoiten vrij. Als het openscheurt komen er vreemde stoffen vrij wat zorgt voor het koortsende ziektebeeld.

Question 5

Hoe ontstaan de verschillende koortpatronen?

Answer 5

Het proces van openscheuren kan gesynchroniseerd zijn (resulterend in koortspieken) of niet gesynchroniseerd zijn (continue koorts).

Question 6

Hoe plant de malaria parasiet zich voort?

Answer 6

Sommige merozoiten in rode bloedcellen differentiëren zich tot gametocyten (mannelijk en vrouwelijk). Deze delen niet meer. Als een mug een vrouwelijke en mannelijke gameet opzuigen dan kunnen deze versmelten en gaat de cyclus verder in de mug.

Question 7

Hoe zien de koortspieken eruit bij de verschillende malaria soorten?

Answer 7

Malaria tertiana heeft koortspieken om de 48 uur (goed gesynchroniseerd). Malaria quartana heeft koortspieken om de 72 uur (goed gesynchroniseerd). Malaria tropica niet gesynchroniseerd en kan ieder koortspatroon geven, hetzelfde geldt voor apenmalaria.

Question 8

Wat is de pathofysiologie van malaria?

Answer 8

• Weefselhypoxie, shock
• Orgaandysfunctie (P. falciparum en P. knowlesi): hart, longen, nieren, hersenen, gastro-intestinaal
• Immuun(de)activatie
• Anemie (hemolyse, dyserytropoiese)
• Trombopenie (DIS, sekwestratie milt)
• Diffuus intravasale stolling

Question 9

Wat is de kliniek van malaria?

Answer 9

• Koorts (let dus op specifiek patroon!)
• Hoofdpijn, spierpijn, malaise
• Veranderd bewustzijn (tot psychose/coma)
• Buikpijn, misselijk, braken, diarree
• Icterus, hepatosplenomegalie (al in eerste dagen)

Question 10

Wat zijn de ernstige klinische verschijnselen die bij malaria kunnen optreden? En wat moet je doen om dit ernstige beloop te voorkomen?

Answer 10

Transitie van griep naar multi-orgaan-falen kan binnen een paar uur gebeuren.
- Shock
- Cerebrale malaria
- Nierinsufficiëntie
- Ernstige anemie
- Acidose
- Hypoglycemie/leverfalen
- Cardiale dysfunctie
Om dit ernstige beloop te voorkomen moet je bij mensen met een verstreken incubatietijd en die komen uit een endemisch gebied eerst malaria uitsluiten.

Question 11

Waarom verloopt een P. falciparum infectie ernstiger dan de andere malaria soorten?

Answer 11

1) Invasie van erytrocyten
- P. vivax / ovale: alleen jonge erytrocyten (~2%)
- P. malariae: alleen oude erytrocyten (~2%)
Goede malaria soorten kunnen maar een subset van de ery’s infecteren. Op die cellen zit een bepaalde eiwitfactor die door de parasieten herkend worden.
- P. falciparum: alle erytrocyten: geen natuurlijke begrenzing van de parasitemie!
2) Sequestratie geïnfecteerde erytrocyten
De parasiet laat eiwitfactoren door ery’s tot expressie komen. Hierdoor gaat de erytrocyt zich hechten aan het endotheel, in de capillairen waar de snelheid laag is hecht de geïnfecteerde erytrocyt. Hierdoor krijg je een blokkade, met daarbij ischemie, lactaatproductie, acidose, celsterfte.
- Hierdoor kan je van griep naar multiorgaanfalen overgaan.

Question 12

Wat zijn manieren van aangeboren resistentie tegen malaria?

Answer 12

afwijkingen in Hb
afwijkingen in eiwitfactoren

Question 13

Hoe kan je met afwijkingen in het Hb resistent zijn tegen malaria?

Answer 13

De afwijkingen bevinden zich met name in de gebieden waar malaria ook het meeste voorkomt. Hemoglobinopathie * of andere afwijkingen erytrocyt (vb: ovalocytose, elliptocytose –> verandering in cytoskelet) zorgt voor:
- verminderde groei en ontwikkeling parasiet
- verhoogde klaring van geïnfecteerde erytrocyten (vb. door sikkeling)
- hemozoïne geïnduceerde pathologie lager
* heterozygoot: beschermt tegen ernstige malaria, * homozygoot: nadelig voor host

Question 14

Hoe kan je met afwijkingen in eiwitfactoren resistent zijn tegen malaria?

Answer 14

Als de eiwitfactoren niet voorkomen dan kan de parasiet zich niet hechten aan de ery’s en zichzelf niet vermenigvuldigen.
Bijvoorbeeld de duffy factor, als dit niet aanwezig is dan heb je 100% bescherming tegen vivax malaria.

Question 15

Wat is de diagnostiek van malaria?

Answer 15

• Dikke druppel en uitstrijk (gouden standaard)
• (antigeen) sneltesten / flowcytometrie
• kwantitatieve Buffy Coat analyse (QBC)
• serologie (confirmatie doorgemaakte infectie)
• moleculaire diagnostiek (PCR) (confirmatie Plasmodium soort; detectie lage parasitemie)

Question 16

Wat is de dikke druppel en uitstrijk methode?

Answer 16

De gouden standaard is een dikke druppel en een uitstrijkje. Je doet een dikke druppel bloed op een glaasje, je kleurt dit in een waterige oplossing: dit zorgt voor lysis van erytrocyten. De parasieten blijven dan achter en dit kun je zien onder de microscoop.
Het uitstrijkje maak je om te onderscheiden welk type malaria parasiet het is. Een goed getrainde patholoog kan de verschillende parasieten en stadia uit elkaar houden.

Question 17

Wat is de behandeling van malaria tropica?

Answer 17

P. falciparum (tropica)
- atovaquon/proguanil (AP) po óf artemether/lumefantrine (AL) po
- ernstig*: artesunaat iv, nadien nog gevolgd door volledige orale kuur (de orale opname duurt de lang, daarom bij ernstig iv toedienen)
o *braken, orgaanfalen, schizonten, parasitemie >5%

Question 18

Wat is de behandeling van malaria quartana en apenmalaria?

Answer 18

P. malariae/ knowlesi (quartana en apenmalaria)
- chloroquine po
- ernstig: artesunaat iv, gevolgd door chloroquine
Deze kunnen we makkelijk met orale medicatie behandelen, aangezien dit niet de fulminante variant is.

Question 19

Wat is de behandeling van malaria tertiana?

Answer 19

P. vivax/ ovale (tertiana)
- chloroquine po (resistentie, dan mefloquine óf AP óf AL
- ernstig: artesunaat iv gevolgd door orale behandeling
- GEVOLGD DOOR primaquine (hypnozoïeten), tenzij G6PD-deficiëntie (om ook de slapende varianten in de lever aan te pakken.
Deze kunnen we makkelijk met orale medicatie behandelen, aangezien dit niet de fulminante variant is.

Question 20

Bij acute koorts moet je eerst uitsluiten of het malaria is of niet. Hoe gaan we verder als het geen malaria is?

Answer 20

Je kunt je dan afvragen: wat wil je in elk geval niet missen?
- Voor jezelf/de omgeving?
o Viraal hemorragische koorts, TBC, …
- Voor de patiënt?
o Malaria, amoebenabces, buiktyfus, trypanosomiasis, …
o Alarmsymptomen

Question 21

Wat zijn de alarmsymptomen van tropenziekten?

Answer 21

• Hoge koorts
• Huid- en/of slijmvliesbloedingen
• Hypotensie
• Hypoxemie
• Ernstige dehydratie
• Meningeale prikkeling
• Veranderd bewustzijn

Question 22

Wat moet je inschatten bij tropenziekten?

Answer 22

Mate van progressie, ernst van de ziekte en de besmettelijkheid.

Question 23

Wat is het stroomschema van acute koorts?

Answer 23

Question 24

Met welke symptomen kan acute koorts gepaard gaan en waar moet je dan aan denken?

Answer 24

• braken/ diarree: malaria (NB: epidemiologie en incubatietijd), feceskweek, bloedkweek, leukocyten, CRP, nierfunctie, kalium, ECG
• luchtwegklachten: malaria, X-thorax, sputumkweek, bloedkweek, keelwat, leukocyten
• neurologische klachten: malaria, CT, lumbaalpunctie, bloedkweek, leukocyten, CRP
• huidklachten: malaria (want: koorts!), virusdiagnostiek, dermatoloog, afhankelijk van exacte huidbeeld
• sepsis: malaria, bloedkweek, leukocyten, CRP, nierfunctie, urine ao/kweek, X-th, beeldvorming abdomen, lactaat, nier- en leverpanel, ECG

Question 25

Wat is de vector van Dengue?

Answer 25

Dengue wordt overgedragen door de gele koorts mug en de Aziatische tijgermug.
- bevolkte gebieden (stadsmug)
- steekt bij voorkeur overdag of in vroege avond
- meestal niet >1000 meter (afhankelijk van temperatuur)
- besmette mug levenslang virusoverdracht (ook naar eieren, die droogte langdurig kunnen weerstaan)
- Het zijn altijd de vrouwtjesmuggen die steken.

Question 26

Wat is de verspreiding van dengue en hoeveel serotypen heeft het?

Answer 26

Komt niet voor in gebieden waar het kouder kan worden dan 10 graden. Hier behoren ook een paar Europese landen tot. Endemisch in meer dan 100 landen, ook autochtone uitbraakjes in Zuid-Europa.
Dengue heeft 4 serotypen, overal waar dengue voorkomt komen de 4 serotypen naast elkaar voor.

Question 27

Wat zijn de klinische verschijnselen van dengue?

Answer 27

87% geen klachten of nauwelijks klachten
De mensen die wel klachten hebben, hebben last van koorts, hoofdpijn, spier- of gewrichtspijn, huiduitslag, misselijkheid, diarree, buikpijn, braken.
Mortaliteit 1:1500, ernstige dengue 1:87, asymptomatisch 71%, incubatietijd 3-14 dagen.

Question 28

Wat zijn de verschillen in symptomen tussen dengue / chikungunya / zikavirus?

Answer 28

Oedeem en conjunctivitis zien we vaker bij het zikavirus en trombopenie is het meest uitgesproken bij het denguevirus.

Question 29

Wat zijn de risico’s voor de reiziger om dengue te krijgen?

Answer 29

Kans op ernstige dengue bij reizigers geschat op 0,9% - 3% (~ 2%).

Question 30

Waarom heb je een hogere kans op een ernstigere infectie van dengue als je al eerder een dengue infectie hebt gehad?

Answer 30

Als je bijvoorbeeld type 1 hebt gehad, dan hebt je tegen dat type antistoffen. Als je 1 van de andere typen krijgt, dan herkennen de antistoffen die tegen type 1 zijn gevormd het andere serotype. Deze binden daaraan en helpen het virus om te binden aan de cellen waarin het virus zijn schadelijke werk verricht. Maar deze antistoffen zijn niet in staan om het virus te neutraliseren. (immune enhancement)
In het eerste jaar na infectie heb je zo veel immuniteit dat je ook beschermd bent tegen de andere typen. Daarna niet meer.
Als je na de tweede infectie nog een keer besmet raakt met dengue ben je wel beschermd. Dan is de kruisreactiviteit dermate goed.

Question 31

Wat is de behandeling van dengue?

Answer 31

• GEEN curatieve behandelingsmogelijkheden
• alleen ondersteunende behandeling en behandeling gericht op verlichten symptomen

Question 32

Wat is het vaccin voor dengue?

Answer 32

Goed vaccin moet:
- beschermen tegen alle serotypen
- Anders: risico op ernstige dengue
We kunnen nu vaccineren met Qdenga: levend verzwakt, DENV-2 backbone, tetravalent 2 doses met drie maanden ertussen. (er wordt gebruik gemaakt van het dengue virus 2 waar de eiwitten van de andere virussen aan toe zijn gevoegd)