PD 13.5 Een patiënt met systemische sclerose Flashcards
Wat voor ziekte is systemische sclerose? En welke drie processen staan hierbij centraal?
Systemische sclerose is een auto-immuunziekte, waarbij drie processen centraal staan:
1. Immuuncelactivatie: dit leidt tot productie van auto-antistoffen en inflammatie. Dit zijn specifieke systemische sclerose geassocieerde antistoffen. Ze ondersteunen in de diagnostiek en kunnen ook prognostisch zijn (welke complicaties te verwachten op basis van antistof profiel?). Het patroon van het soort autoantistof kan voorspellend zijn voor welke organen aangedaan zullen raken, bijvoorbeeld:
o Scl-70: interstitial lung disease;
o Th/To: pulmonale hypertensie;
o PM-Sc175: myositis
2. Endotheeldysfunctie: dit leidt tot vasculopathie
3. Fibrosering: dit leidt tot orgaandisfunctie.
Welke organen zijn betrokken bij systemische sclerose?
Systemische sclerodermie kan zich in verschillende organen uiten. Er kan sprake zijn van long-, nier-, cardiale, huid- en gastro-intestinale betrokkenheid.
Wat is de kliniek van systemische sclerose?
- Inflammatie leidend tot fibrose van bijvoorbeeld longen en huid
- Vasculopathie, schade aan vaten, leidend tot digitale ulcera aan handen en voeten en pulmonaal arteriële hypertensie
- Ook gastro-intestinale betrokkenheid met slikstoornissen, reflux, bacteriële overgroei, diarree, obstipatie.
Hoe ontstaat vasculopathie bij systemische sclerose?
Vasculopathie in SSc leidt tot SSc complicaties
- Initiële (onbekende) trigger leidt tot endotheelcel activatie
- Endotheelcel schade (endotheel disfunctie)
o Meer vasoconstrictieve, thrombogene, mitogene, pro-inflammatoire factoren
o Minder vasodilaterende, anti-thrombogene, anti-mitogene factoren
- Disfunctionele angiogenesis (meer VEGF, ET-1)
→ ET-1 is een belangrijke mediator van vasculopathie
Hoe kan de vasculopathie bij SSc zich uiten?
- Vasoconstrictieve complicaties: fenomeen van Raynaud, pulmonale arteriële hypertensie (door vasoconstrictie/fibrosering van de longvenen);
- Vasodilaterende complicaties: teleangiectasieën, watermeloenmaag.
Wat is de eerste uiting van sclerodermie? En welke vaatafwijkingen zien we nog meer bij sclerodermie?
Het fenomeen van Raynaud (trifasische verkleuring van vingertoppen als gevolg van vasoconstrictie en vaatschade, wit/blauw/rood) is meestal de eerste uiting van sclerodermie. Dit kan ook gepaard gaan met digitale ulcera. Door schade aan de bloedvaatjes in de vingers kunnen ulcera ontstaan in de vingertoppen. De schade aan de bloedvaten ontstaat door het vrijkomen van endotheline (ET-1) uit de endotheelcellen, wat vervolgens de endotheelcellen zelf weer aantast. Digitale ulcera treedt op bij 44% van de patiënten en is een fors pijnlijk symptoom. De ulcera zijn persisterend en terugkerend en de behandeling is moeilijk. Bij 30% van de patiënten met persisterende ulcera treedt irreversibel weefselverlies op (necrotisering), mogelijk met amputatie tot gevolg. Een andere vorm van digitale ulcera zijn pitting scars, dit zijn ook een soort ulcera, maar hierbij zit het wondje eigenlijk net onder de huid (gesloten wondje). Ook deze zijn enorm pijnlijk.
Wanneer moet je denken aan SSc bij het fenomeen van Raynaud? Want Raynaud is vaak onschuldig?
- Asymmetrische presentatie (dus aan 1 hand, of slechts paar vingers)
- Gepaard gaande met wondjes/ulcera
- Op latere leeftijd ontstaan
- Andere symptomen van systemische sclerose
Wat is de behandeling van het fenomeen van raynaud?
- Eerste keuze: Calciumantagonisten > geven vaatverwijding. Bijwerkingen zijn hoofdpijn en oedeem.
- Overige behandelingen
o Endotheline receptor antagonist (bij bestaan van digitale ulcera, m.n. secundaire preventie)
o Fosfodiësterase remmers (bij digitale ulcera)
o Intrevaneus prostaglandines (iloprost) : vaatverwijding, voor behandeling van actieve digitale ulcera)
Wat is de behandeling van vasculopathie?
De behandeling van de vasculopathie bestaat uit bloedvatverwijders (bijv. amlodipine) of endotheline receptor antagonisten. Bij jongere mensen met primaire Raynaud is er enkel sprake van vasospasmen, dit is verder niet gevaarlijk omdat er geen schade optreedt, het is enkel een vervelende klacht. Bij secundaire Raynaud, ontstaan door een auto-immuunziekte, is er wel sprake van schade.
Hoe ontstaat de fibrose bij SSc? waarop zou de behandeling kunnen ingrijpen?
Door een combinatie van factoren worden de fibroblasten geactiveerd. Dit leidt tot verlittekening met weefselschade tot gevolg. Voornamelijk de fibrosering van de longen is geassocieerd met een slechte prognose. De fibrosering heeft meerdere aangrijpingspunten voor behandeling, maar behandelingen hebben tot nu toe een beperkte effectiviteit.
De immuuncelactivatie leidt tot de fibrose. Gedacht werd dat door het remmen van de immuunactivatie (middels prednison en DMARDS) de fibrosering secundair zou kunnen worden gestopt. Het blijkt echter dat eenmaal geactiveerde fibroblasten ook geactiveerd blijven. De sleutel tot een meer optimale behandeling ligt daarom in de behandeling van de fibrose.
Wat zijn de 2 vormen van sclerodermie?
- Gelimiteerde systemische sclerose: kenmerkt zich met name door calcinosis cutis (depositie van calcium in de huid), Raynaud, slokdarmmotiliteitsstoornis, sclerodactylie (verharding van de huid van de vingers) en teleangiëctasieën
- Diffuse systemische sclerose: kenmerkt zich door uitgebreidere huidbetrokkenheid (ook proximale huidbetrokkenheid) en meer nadruk op de longbetrokkenheid.
o Voorbeelden van longbeelden die hierbij kunnen optreden zijn niet-specifieke interstitiële pneumonie (NSIP) en idiopathische longfibrose (UIP).
Wat is de behandeling van fibrose?
- Anti-fibrotische behandelmogelijkheden beperkt
o Directe fibroseremmers : nintedanib - EULAR/EUSTAR aanbevelingen (remming inflammatie):
o methotrexaat
o cyclofosfamide
o hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT)
Wat is de behandeling van SSc?
Immunosuppressie, zoals dat bij veel auto-immuunziekten goed werkt, lijkt bij systemische sclerose weinig effect te hebben. Cyclofosfamide is geschikt bij de behandeling van sclerodermie met longbetrokkenheid, maar dit middel heeft veel heftige bijwerkingen bij een beperkte effectiviteit. Een alternatief hiervoor is mycofenolaat mofetil (cellcept > stabiliseert longfunctie), een middel met minder bijwerkingen.
- Nintedanib (biological), tyrosine kinase remmer, remt de fibroblast activatie (weinig bijwerkingen).
- Behandelen van eventuele nierbetrokkenheid gebeurt voornamelijk door het reguleren van de bloeddruk, bijvoorbeeld met ACE-remmers.
- Genetica in SSc: nieuwe targets?
o TGF-bèta: onder invloed hiervan verlaagt de PPARγ expressie. Rosiglitazione vermindert de TGF-β geïnduceerde fibroblast proliferatie.
o PPARγ liganden: deze liganden hebben antifibrotische effecten en hebben een verlaagde expressie in systemische sclerose. Een PPARγ agonist kan dus werken.
