Uro-gynaecologie: Oedeemtherapie Flashcards

1
Q

Uit welke delen bestaat de totale circulatie?

A

Hoge druksysteem, arterieel systeem
* Slagaders
* Arteriolen
* Linker ventrikel (tijdens systole)
=> 15% bloedvolume

Lage druksysteem, postcappilaire vaatsegmenten
* Venen
* Rechter harthelft
* Longcirculatie
* Linker atrium
* Linker ventrikel (tijdens diastole)
* Lymfesysteem
=> 85% bloedvolume

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Hoe is een lymfecapillair opgebouwd?

A

een enkele laag endotheelcellen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Wat zijn de verschillen in bouw tussen lymfecapillairen en bloedcapillairen?

A
  • Endotheelcellen van bloedcap zijn tegen elkaar gedrukt, die van lymfecap overlappen
  • Bloedcap omgeven door semipermeabel membraan => eiwitmoleculen slechts in 1 richting doorgelaten.
  • Lymfecap geen membraan rond zich
  • Bloedcap rechtstreeks verbonden met interstitium, lymfecap niet
  • Bij toename druk interstitium (vocht) worden lymfecap opengetrokken => nemen vocht en grote eiwitmoleculen op
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Hoe verloopt het transport langs lymfecapillairen?

A

Passief (geen spiervezels & pompsysteem) door:
* Pulsaties nabije arteriën
* Adembewegingen
* Contracties skeletspieren
* Lagere druk tov aansluitende lymfevaten

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Wat is uniek aan het lymfesysteem mbt de opname van stoffen?

A

Enkel het lymfesysteem kan afvalstoffen opnemen, bloedvaten kunnen dit niet

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Hoe is het afferente lymfesysteem opgebouwd?

A

Lymfecapillairen -> precollectoren -> collectoren -> lymfeknopen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hoe verloopt het transport langs de pre-collectoren en collectoren van het lymfesysteem?

A
  • Deze hebben gladde spiervezels die kunnen samentrekken
  • Kleppen (bicuspidaal) => geen terugstroom
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Welke delen van het lymfestelsel zijn in staat om eiwitten en vocht te resorberen? Welke niet?

A
  • Lymfecapillairen & pre-collectoren wel
  • Collectoren niet
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Wat is een lymfangion?

A

Deel van lymfevat tussen 2 kleppen. Waneer deze uitzet (door vulling) ontstaat actiepotentiaal dat samentrekking veroorzaakt. Zo stroom lymfe naar centraal (10-12 contracties/minuut)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Wat is de functie van het afferente lymfesysteem?

A

Afvalstoffen en vocht opnemen. Dit lymfe naar lymfeklieren sturen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Wat is de functie van het efferente lymfesysteem?

A

Lymfe afvoeren van de lymfeknopen. Deze lymfestammen monden dan uit in de vena subclavia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Welke weg volgt lymfe dat van de beken, het bekken en de huidgordel onder de navel afgevoerd wordt?

A

Truncus lumbalis -> ductus thoracicus -> linker vena subclavia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Welke weg volgt lymfe dat van de darm afgevoerd wordt?

A

Truncus intestinalis -> ductus thoracicus -> linker vena subclavia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Welke weg volgt lymfe dat van de arm, schouder, huid van borst en rug boven de navel afgevoerd wordt?

A

Truncus subclavius -> ductus thoracicus (of rechtstreeks) -> linker vena subclavia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Welke weg volgt lymfe dat van het hoofd of de hals afgevoerd wordt?

A

Truncus jugularis -> ductus thoracicus (of rechtstreeks) -> linker vena subclavia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Welke weg volgt lymfe dat van het hart, linkerlong en rechtborst (niet huid) afgevoerd wordt?

A

rechter truncus bronchomediastinalis -> ductus lymphaticus dexter (of rechtstreeks) -> rechter vena subclavia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Uit welke takken bestaat het lymfesysteem van caudaal naar craniaal?

A
  • Truncus lumbalis
  • Truncus intestinalis
  • Cisterna chyli
  • Ductus thoracicus
  • Truncus bronchomediastinalis (longen)
  • truncus subclavius
  • truncus jugularis (hals)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Wat is de cysterna chyli? Wat is de functie?

A

Verbreding van de ductus thoracicus vlak boven de truncus intestinalis en trunci lumbalis. Werkt als buffer voor de aanvoer van lymfe vanuit de dunne darm

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Wat is de functie van een lymfeknoop?

A
  • Zuivering, filter, opslagplaats, afweerstation (immuunreacties)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Waar zien we lymfeklieren in het lichaam? Waar het meest?

A
  • Oksel (meest)
  • Lies (meest)
  • Langs borstbeen
  • hals
  • maag
  • darm
  • bekken
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Hoe beïnvloeden we de opname van extracellulaire/interstitiële vloeistof door lymfedrainage?

A
  • We draineren ze van verzadigd naar onverzadigd medium
  • We voeren ze af langs de lymfebanen om zo onrechtstreeks een betere stofwisseling te verkrijgen tussen cellen en bloed (transitafstand verkleinen)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Hoe beïnvloeden we de opname van intracellulaire vloeistof door lymfedrainage?

A

We verplaatsen interstitieel vocht waardoor de transitafstand kleiner wordt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Welke verschillende lichaamsvloeistoffen worden door lymfedrainage beïnvloed? Welke meest?

A
  • Intracellulaire vloeistof
  • Extracellulaire/interstitiële vloeistof (voornamelijk dit)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Wat veroorzaakt arteriële filtratie? Wat is het gevolg? Wat is dan het doel van lymfedrainage?

A

=> Vocht en eiwit in interstitium
* Allergie
* griep
* Verhoogde BD
* Trauma
* Massage
* Warmte
* Oefeningen

Het doel van lymfedrainage is om deze extracellulaire voeistof te draneren en af te voeren langs de lymfebanen om stofwisseling te bevorderen tussen cellen en bloed.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Wat is het gevolg van arteriële filtratie bij gezonde mensen?

A
  • Geen probleem: lymfesysteem werkt om filtratie te compenseren -> neemt vocht en grote moleculen op vanuit het interstitium
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Hoe ontstaat lymfoedeem? Welke soorten oorzaak zien we? Welke zien we meest?

A
  • Falen lymfatisch systeem => opeenhoping interstitieel vocht + zwelling
  • High Output Failure = Dynamische insufficiëntie -> afvloeisysteem werkt, er is teveel lymfe
  • Low Output Failure = mechanische insufficiëntie -> lymfevatobstructie of functionele obstructie
  • We zien vaak de combinatie van de 2
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Wat is het verschil tussen primair en secundair lymfoedeem? Welke komt meest voor?

A

Het verschil zit in de oorzaak:
* Primair: door ontwikkelingsstoornis of functiestoornis lymfevaten/-klieren
* Primair: Distaal begin
* Secundair: verworven verstoring lymfesysteem / pathologisch verhoogd lymfeaanbod
* Secundair veel meer dan primair
* Secundair: proximaal begin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Wat zijn de meest gekende oorzaken van primair lymfoedeem?

A

Genetisch: Milroy disease, FOX-C2

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Welke zijn de oorzaken van secundair lymfoedeem?

A
  • Trauma of weefselschade (verbrandim, resectie, spataderbehandeling)
  • Behandeling maligniteiten (radiotherapie, tumoren, lymfekliermetastasen)
  • Veneuze pathologie (chronische veneuze insufficiëntie, veneuze ulceraties, geneesmiddelen)
  • infectie (tuberculose,…)
  • Inflammatie (RA, psoriasis,…)
  • Endocriene ziekten
  • Immobiliteit
  • Automutulatie
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Op welke manier wordt veneus bloed voortgepompt?

A
  • Spierpomp (90%)
  • AH (inademen = aanzuiging)(10%)
  • Arteriële druk
  • Kleppen
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Welke 2 gevallen van vaatlijden kunnen veneus secundair lymfoedeem veroorzaken?

A
  • Obstructie van venen (compressie, inflammatie, thrombose)
  • Klepinsufficiëntie (varices)
32
Q

Welk soort oedeem behandelen we meestal?

A

Oedeem tgv veneuze insufficiëntie

33
Q

Wat zijn de verschillende stadia van lymfoedeem?

A

Stadium 1
* Vroege opeenhoping interstitieel vocht, verdwijnt bij elevatie
* Pitting
* Gering fibrosering

Stadium 2
* 2a: pitting dat niet verdwijnt met elevatie
* 2b: Pitting verschuift door vetophoping/fibrosering, we kunnen amper nog putjes duwen

Stadium 3
* Non-pitting
* Soms lyfostatische elefantiasis
* Verkleuring voeten
* Insnoering huid
* Proliferatie vetweefsel (vocht wordt vet) -> harde huid

34
Q

Wat is pitting bij oedeem?

A

Er blijft een pitje achter nadat u enige tijd op de gezwollen plek drukt

35
Q

Wat is lipoedeem? Bij welke populatie zien we het?

A
  • Chronische aandoening, vetophoping
  • Genetische stoornis aanmaak vetweefsel => vet stpelt zich op (benen, billen, armen)
  • Bijna uitsluitend vrouwen, rond puberteit of na eerste zwangerschap
  • Veroorzaakt veel pijn
36
Q

Wat is de relatie tussen lipoedeem en overgewicht?

A
  • Komt vaak samen voor
  • Controle lichaamsgewicht en voeding door levensstijl heeft positieve invloed op lipoedeem (lipoedeem neemt erdoor af)
37
Q

Wat is de relatie tussen lipoedeem en overgewicht?

A
  • Komt vaak samen voor
  • Controle lichaamsgewicht en voeding door levensstijl heeft positieve invloed op lipoedeem (lipoedeem neemt erdoor af)
38
Q

Wat is het verschil tussen lipoedeem en lymfoedeem?

A
  • Lymfoedeem: lymfevocht stapelt zich op tussen de weefsels
  • Lipoedeem: er is eigenlijk geen oedeem (vocht) in de vetcellen of weefsels. Er is geen opzwelling van vetweefsel, maar wel een toename van aantal vetcellen
39
Q

Wat is de relatie tussen lipoedeem en pijn?

A
  • Meer vetcellen => weefsel zetten uit => hormonale reacties die lijden tot ontsteking vetcellen & onvoldoende O2-toevoer => vetnecrose => Pijn
  • Er zijn ook psychosociale factoren (stress, angst, depressie, PTSD) die deze ontsteking en dus de pijn verergeren
  • Vaak ook capillaire fragiliteit => blauwe plekken => pijn
40
Q

Hoe stellen we de diagnose van lipoedeem? M.a.w. wat zijn de kenmerken?

A
  • Plotse opstapeling pijnlijke vetcellen
  • Geen oedeem
  • Niet in handen of voeten (cuff-sign)
  • Zware vermoeide, pijnlijke benen
  • Vaak knieproblemen
  • Veel blauwe plekken
41
Q

Welke aandoeningen dienen we uit te sluiten bij het maken van de diagnose van lipoedeem?

A
  • Obesitas
  • Lymfoedeem
  • lipohypertrofie (geen pijn)
42
Q

Hoe behandelen we lymfoedeem?

A

Levensstijl
* Oefentherapie
* Compressie (ontstekingsreacties remmen)
* Gewichtscontrole
* Psychosociale begeleiding
* Zelfmanagement
* Chirurgie: liposuctie

Lymfedrainage niet effectief

43
Q

Wat zijn risicofactoren voor het krijgen van lymfoedeem?

A
  • Behandelingen (operaties, radiotherapie)
  • Patiëntgebonden factoren (FA, gewicht, huidzorg)
  • Genetische factoren, geslacht
  • Post-kanker
44
Q

Wat zijn risicofactoren voor het krijgen van lipoedeem?

A
  • Genetisch
  • Gewichtstoename
  • Stress, traumatische gebeurtenis
  • Hormonale verandering
45
Q

Wat zijn de eerste tekenen van lymfoedeem?

A
  • Passagère zwelling (voorbijgaand)
  • Stuwend gevoel
  • Pijn
  • Tintelingen
  • Zware extremiteiten
  • Functiebeperking
46
Q

Wat zien we in de inspectie bij lymfoedeem?

A
  • Littekens
  • Zwelling/oedeem
  • tekenen van veneuze/arteriële insuffinciëntie (varices, spiderwebs)
  • Roodheid, warmte, pijn, blauwe plekken, hyperpigmentatie
  • Nagelafwijkingen
47
Q

Waar zien we het cuff-sign?

A

Enkel bij lipoedeem, niet bij lymfoedeem!

48
Q

Wat zien we in de palpatie bij lymfoedeem?

A
  • Teken van Godet (pitting)
  • Stemmer-test (pinching van huid tussen 2e en 3e teen, als dit niet lukt is teken positief -> verharde huid)
  • Pijnlijke palpatie
  • Weerstand lymfedrainagegebied
49
Q

Wat is de Stemmer-test?

A
  • Doen we ter onderzoek naar lymfoedeem in de palpatie
  • pinching van huid tussen 2e en 3e teen, als dit niet lukt is teken positief -> verharde huid
50
Q

Wat is de pinching-test?

A
  • Doen we ter onderzoek naar lymfoedeem in de palpatie
  • Analoog Stemmer-test (pinching van huid tussen 2e en 3e teen, als dit niet lukt is teken positief -> verharde huid) maar op rest lichaam (plek van oedeem)
51
Q

Wat is het teken van Godet?

A
  • Doen we ter onderzoek naar lymfoedeem in de palpatie
  • Pitting test op voetrug oedmatueze lidmaat -> typisch veneus oedeem
  • 1min lang, diep duwen
52
Q

Wat is de pitting test?

A
  • Doen we ter onderzoek naar lymfoedeem in de palpatie
  • Pitting test op oedmatueze lidmaat -> typisch veneus oedeem
  • 1min lang, diep duwen
53
Q

Op welke manieren kunnen we oedeem klinisch evalueren/objectiveren?

A
  • Perimetrie
  • Volumetrie
54
Q

Voor welke doeleinden kunnen we perimetrie gebruiken?

A
  • Ter diagnostisering
  • Ter evaluatie en opvolging van de behandeling
55
Q

Hoe voeren we perimetrie van de arm of het been uit?

A
  • Pt steeds in zelfde UH (arm -> pols neutraal, supinatie, horizntale AF op tafel)(been -> Pt op behandeltafel, krukje onder hiel pt, been gestrekt, 90° heupfkexie, 90° DF)
  • Duidelijk 0-punt bepalen
  • Om de 4cm merkteken noteren (meet dan net prox of dist van letsel)
  • Noteer al je methoden
  • vgl ander lidmaat

Ideaal: exact om de 4cm (altijd op dezelfde plekken) meten met gewichtje van 20g aan lintmeter

56
Q

Hoe voeren we de perimetrie van de hand uit?

A

Figuur 8-methode
* referentiepunten: distale punt proc styloideus ulna, distale deel duimbasis, MCP5, MCP2
* Start distale punt ulnaire proc syloideus, langs ventraal naar de pols naar distale deel basis duim
* Via dorsale zijde hand naar MCP5
* Via ventrale zijde naar MCP2
* Diagonaal via dorsale hand naar starpunt (via os pisiforme)
* Noteer al je methoden
* Vgl ander lidmaat

57
Q

Hoe voeren we de perimetrie van de voet uit?

A

Figuur 8-methode
* referentiepunten: Distale boord mediale en laterale malleolus, proximale boord MT1 & MT5
* Pt met knie in ext en voet ontspannen
* Start tussen pees Tib ant en top laterale malleolus
* Naar MT1 via mediaal
* Via voetzool naar MT5 tot malleolus medialis
* Via achterzijde onderbeen over achillespees naar boord laterale malleolus tot beginpunt
* Meetlint aan binnenzijde referentiepunten!

58
Q

Hoe voeren we volumetrie van de hand uit?

A
  • Merkteken op top os pisiformis niet aangedane zijde
  • Niet aangedane hand tot middenvinger op bodem in bak plaatsen
  • Bak vullen met water tot merkteken
  • Hoogte in milimeter noteren (x)
  • Hand eruit, afrduppen in bak
  • Oedemateuze hand in water
  • Hoogte in milimeter noteren (y)
59
Q

Hoe voeren we volumetrie van de voet uit?

A
  • Merkteken op top laterale enkel niet aangedane zijde
  • Niet aangedane voet tot bodem met enkel 90° flexie
  • Bak vullen met water tot merkteken
  • hoogte noteren in milimeter (x)
  • voet eruit, afdruppen in bak
  • Oedmateuze voet in water
  • Hoogte noteren (y)
60
Q

Hoe behandelen we iemand met veneuze insufficiëntie zonder oedeem?

A
  • Als open wonden: open wonden windelen 24/7 tot ze genezen zijn, dan steunkousen
  • Geen open wonden: Steunkousen
  • Huidhygiëne
  • Circulatoire oefeningen (spierpomp) & AHoef
61
Q

Hoe behandelen we iemand met lymfoedeem?

A
  • Zwachtelen tot normaal volume (24/7), dan steunkousen overdag
  • Huidzorg
  • Circulatoire oefeningen & AH
  • Evt lymfedrainage
62
Q

Hoe behandelen we iemand met lipoedeem?

A
  • Zwachtelen, daarna steunkousen
  • Huidzorg
  • Circulatoire oefeningen
  • Comorbiditeiten aanpakken (BMI, voeding, sport)
  • Psychosociale ondersteuning
63
Q

Hoe behandelen we algemeen oedeem?

A
  • Geen behandeling
  • Geen lymfedrainage!! Geen compressie!
  • Want oorzaak van algemeen oedeem is meestal contra-indicatie voor oedeemtherapie
  • => Arts!
64
Q

Hoe behandelen we algemeen oedeem?

A
  • Geen behandeling
  • Geen lymfedrainage!! Geen compressie!
  • Want oorzaak van algemeen oedeem is meestal contra-indicatie voor oedeemtherapie
  • => Arts!
65
Q

Wat zijn indicaties voor zwachtelen van een lidmaat?

A
  • veneuze insufficentiëntie (falen spierpomp ofkleppen)
  • Ulcus cruris (open wonde)
  • Na chirurgie venen
  • Lipoedeem (fragiliteit capillairen en pijnklachten)
  • Lymfoedeem (arteriële filtratie tegengaan, lymfe-opname bevorderen)
66
Q

Wat zijn contra-indicaties voor het zwachtelen van een lidmaat?

A
  • Plexopathie (=> te hard aanspannen door sensibiliteitsstoornis)
  • Proximale obstructie
  • Beenderige punten (druk niet te hoog maken
  • Enkel-armindex < 0.5 mmHg (arterieel lijden)
67
Q

Wat is PLACE mbt compressietherapie?

A
  • Pressure (hoeveelheid druk bandagemateriaal)
  • Layers (hoeveel overlap)
  • Components (stof)
  • Elasticity
68
Q

Wat is graduated compression?

A

Als een bandage met gelijkmatige spanning aangelegd wordt, zal de druk over het gehele lidmaat afnemen van distaal naar proximaal. Dit omdat proximaal een grotere omtrek is en dus lagere druk

69
Q

Welke 2 soorten zwachtels bestaan er mbt elasticiteit? Wat zijn hun eigenschappen?

A

Korte rek
* Lage rustdruk -> geeft steun ipv compressie
* Hoge werkdruk -> grotere ondersteuning bij spierwerking

Lange rek
* Hoge rustdruk -> aangespannen rekker
* Lage werkdruk -> te elastisch om goede tegendruk te geven bij spierwerking

70
Q

Wat zijn belangrijke richtlijken voor bandagering?

A
  • NOOIT pijn onder bandage!
  • Garot-effect en doorbloeding extremiteiten (nagels) nakijken
  • 24/7 dragen
  • Zolang er evolutie in volume of pitting is dragen
  • blijven bewegen (spierpomp)
  • Fixeren met tape (niet haakjes)
71
Q

Hoe meten we de enkel-arm index?

A

BD meten beide armen en enkels -> hoogste SBD enkel delen door hoogste SBD arm = EAI

72
Q

Wat is de klasering van steunkousen? Welke gebruiken we dan in welke situatie?

A
  • Klasse 1 (20mmHg): preventief, zwangerschap, varices, vliegtuig
  • Klasse 2 (30mmHg): bij lichte veneuze pathologie, lymfoedeem, 3e trimester zwangerschap
  • Klasse 3 (40mmHg): bij zware veneuze pathologie, chronische veneuze insufficiëntie
  • Klasse 4 (60mmHg): zee zwaar lymfoedeem
73
Q

Wat is de klasering van steunkousen? Welke gebruiken we dan in welke situatie?

A
  • Klasse 1 (20mmHg): preventief, zwangerschap, varices, vliegtuig
  • Klasse 2 (30mmHg): bij lichte veneuze pathologie, lymfoedeem, 3e trimester zwangerschap
  • Klasse 3 (40mmHg): bij zware veneuze pathologie, chronische veneuze insufficiëntie
  • Klasse 4 (60mmHg): zee zwaar lymfoedeem
74
Q

Wat zijn de richtlijnen voor oefentherapie om lymfoedeem te voorkomen/minimaliseren?

A
  • behoud ADL
  • Aangepaste oefeningen met warmup en cooling down
  • Compressiemateriaal dragen tijdens oefeningen
  • min 2x/week voor 3m
  • Krachttraining, stretching, lage tot matige int, zwemmen, wandelen, fietsen
  • Zware voorwerpen tillen vermijden
75
Q

In welke volgorde voeren we onze oefentherapie ideaal uit ifv optimale lymfeavoer?

A
  • Warming up
  • Proximale oefeningen eerst (schouder, heup; dan EB, knie)
  • dan distale oefeningen (dan pols, enkel; dan vingers, tenen)
  • dan cooling down
76
Q

Wat is het doel van de lymfedrainage van Vodder? Wat kenmerkt deze techniek?

A
  • Normaal werkende lymfevaten beter doen werken
  • Niet-werkende lymfevaten activeren
  • Circulaire technieken
  • AH + diepe buik
  • Rustfas
  • rustig pompend
  • Van proximaal naar distaal
  • Invloed PS op werking lymfevaten
77
Q

Wat is het doel van de lymfedrainage van Belgrado? Wat kenmert deze techniek?

A
  • Interstitieel oedeem afvoeren van gebied met niet-werkende lymfevaten afvoeren naar gebieden met werkende lymfevaten om daar op te nmeen
  • Fill-in thv functionele lymfecapillairen
  • Interstitiële flush thv rerouting/dermal backflow
  • Collector flush thv functionele lymfecollectoren
  • Geen AH, geen diepe buik