TRAUMA RENAL Y URETERAL Flashcards
1
Q
1.Paciente de 42 años, que se presenta al servicio de urgencias por traumatismo
cerrado de abdomen y hematuria, ¿cuál es el órgano genitourinario con mayor
posibilidad de estar afectado en traumatismo cerrado de abdomen?
a) Próstata.
b) Vejiga.
c) Uréter.
d) Riñón.
A
- Respuesta correcta: d. Un 10% de las lesiones involucra el tracto genitourinario, siendo el riñón el afectado con más frecuencia. Debido a la transmisión directa de energía cinética y fuerzas de desaceleración rápida, los riñones tienen riesgo aumentado de sufrir este tipo de lesiones.
2
Q
- ¿Cuál es el porcentaje de lesión aislada de arteria renal posterior a traumatismo
cerrado de abdomen?
a) 1%.
b) 0.1%.
c) 5%.
d) 10%.
A
- Respuesta correcta: b. Las laceraciones renales y lesiones vasculares renales justifican de 10 a 15% de todos los traumatismos cerrados renales. Una lesión aislada a la arteria renal posterior a un traumatismo cerrado es en extremo rara y justifica menos de 0.1% de todos los pacientes con traumatismo.
2
Q
- ¿Cuál es el mejor indicador de lesión significativa al sistema urinario?
a) Hipotensión y dolor en flanco.
b) Hematuria microscópica.
c) Signo de Grey Turner (equimosis en flanco).
d) Hipotensión y antecedente de traumatismo cerrado.
A
- Respuesta correcta: b. La presencia de hematuria microscópica por lo general es
característica, aunque la hematuria macroscópica también se ha observado en contusiones renales menores, y la hematuria microscópica se ha asociado con lesiones renales severas.
3
Q
- Paciente que después de un traumatismo cerrado abdominal presenta hematuria
macroscópica y TA (tensión arterial) sistólica de 80 mm Hg, manteniéndose estable.
¿Cuál es el estudio de elección?
a) US abdominal.
b) TAC simple abdominopélvica.
c) TAC abdominopélvica con contraste IV.
d) Urograma excretor.
A
- Respuesta correcta: c. Todo paciente con trauma cerrado de abdomen con hematuria macroscópica y choque debe realizarse estudio de imagen renal con TAC abdominopélvica, con contraste IV.
3
Q
- ¿A qué grado de lesión según la Asociación Americana de Cirugía de Trauma
corresponde un hematoma subcapsular bilateral no expandible y sin laceración del
parénquima?
a) Grado Ia.
b) Grado Ib.
c) Grado II.
d) Grado III.
A
- Respuesta correcta: d. Según las guías de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma), corresponde a un grado II el hematoma subcapsular no expandible confinado al riñón dentro del retroperitoneo. En este caso, se añade un grado más por ser lesión bilateral.
3
Q
- ¿Cuál es el porcentaje de pacientes que presenta hematuria (macro o microscópica)
tras una lesión de la unión ureteropiélica?
a) 25%.
b) 50%.
c) 75%.
d) 100%.
A
- Respuesta correcta: b. La hematuria micro o macroscópica puede estar ausente
hasta en un 50% de los pacientes posterior a una lesión ureteropiélica, enfatizando la
necesidad de estudios de imagen abdominal, incluso si el paciente no cumple criterios
de realizar dichos estudios después de un trauma abdominal.
3
Q
- ¿Cuál de los siguientes enunciados corresponde a un grado III de la clasificación de
la Asociación Americana de Cirugía de Trauma en cuanto a lesión renal?
a) Laceración mayor de 1 cm de profundidad de la corteza renal con extravasación
urinaria.
b) Laceración del parénquima que se extiende a través de la corteza renal, médula y
sistema colector.
c) Laceración mayor de 1 cm de profundidad de la corteza renal sin ruptura del
sistema colector y sin extravasación urinaria.
d) Lesión a la arteria o vena renal con sangrado controlado.
A
- Respuesta correcta: C. Según las guías de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma), corresponde a una lesión Grado III, es una laceración del parénquima renal que se extiende a través de la corteza renal, médula y sistema colector; así como laceraciones <1 cm de profundidad en el parénquima renal sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria.
4
Q
- ¿Cuál de los siguientes es un criterio para solicitar estudios de imagen en pacientes
pediátricos con probable traumatismo renal?
a) Hematuria microscópica.
b) Hematuria macroscópica.
c) Pérdida de 40% de volumen sanguíneo.
d) Dolor abdominal.
A
- Respuesta correcta: b. Los pacientes pediátricos presentan alta liberación de catecolaminas posterior al traumatismo, lo cual mantiene la presión arterial hasta un 50% por pérdida de volumen sanguíneo. En estudios recientes se ha demostrado que la decisión para realizar estudios de imagen en pacientes pediátricos, con las bases de criterio en adultos como hematuria macroscópica, choque y desaceleración significativa, permite identificar lesiones renales potenciales como en los adultos
4
Q
- ¿Cuál de los siguientes es indicación absoluta para realizar estudios de imagen
cuando hay sospecha de traumatismo renal?
a) Traumatismo cerrado de abdomen.
b) Hematuria.
c) Inestabilidad hemodinámica.
d) Traumatismo penetrante de abdomen.
A
- Respuesta correcta: d. La presencia de choque, grado de hematuria, sitio de entrada
de herida y tipo de lesión no permiten una discriminación confiable entre ellas para
determinar la necesidad de estudio de imagen. Las lesiones penetrantes con cualquier
grado de hematuria deben someterse a estudios de imagen
4
Q
- Todas son indicaciones para drenaje de la vía urinaria, excepto:
a) Urinoma creciente.
b) Fístula.
c) Dolor que incrementa.
d) Hematuria.
A
- Respuesta correcta: d. Los urólogos necesitan realizar drenaje de la vía urinaria en
la presencia de complicaciones como urinoma creciente, fiebre, dolor que va en aumento, íleo, fístula o infección. El drenaje se debe hacer mediante catéter ureteral de primera instancia de ser posible; de lo contrario, drenaje percutáneo, nefrostomía percutánea o ambos
4
Q
- ¿Cuál es la indicación más frecuente para realizar angiografía en un paciente con
sospecha de traumatismo renal?
a) Falta de visualización de un riñón en la pielografía intravenosa cuando no se
dispone de TAC.
b) Definir laceración renal.
c) Identificar lesión del pedículo.
d) Paciente con hematuria y estabilidad hemodinámica.
A
- Respuesta correcta: a. La indicación más común para efectuar una arteriografía es
la falta de visualización de un riñón en la pielografía intravenosa posterior a un traumatismo renal cerrado mayor cuando no se dispone de TAC. Causas comunes de esta no visualización son la avulsión total de vasos renales, trombosis de arteria renal o contusión severa que ocasiona espasmo vascular mayor.
5
Q
- Todas representan indicaciones relativas para exploración renal, excepto:
a) Sangrado persistente.
b) Lesión polar.
c) Sospecha de lesión ureteral.
d) Sospecha de lesión de pelvis renal.
A
- Respuesta correcta: b. Las indicaciones para exploración renal son sospecha de lesión de pelvis renal o ureteral y sangrado persistente. El manejo de las lesiones renales con extravasación urinaria y fragmentos desvitalizados es controversial; algunos estudios muestran aumento de tasa de complicaciones cuando son manejados de modo conservador.
5
Q
- Ante una lesión de alto grado (grado III a V), en la que se opta por manejo
conservador, ¿qué determinación seriada se indica, además del seguimiento estrecho
del paciente?
a) Creatinina sérica.
b) Hematócrito.
c) Eritrocitos/campo en el centrifugado urinario.
d) Presión parcial de oxígeno en gases arteriales.
A
- Respuesta correcta: b. Todos los pacientes con lesiones de alto grado (III a V) seleccionados para manejo no quirúrgico deben ser monitorizados de forma cercana con determinaciones seriadas de hematócrito. Se mandata reposo absoluto en cama hasta que se resuelva la hematuria macroscópica.
5
Q
- ¿Cuál de los siguientes es un procedimiento imperativo para reparar el sistema
colector?
a) Línea de sutura impermeable del sistema colector.
b) Colgajo de Foley.
c) Nefrostomía.
d) Colocación de catéter JJ.
A
- Respuesta correcta: a. El cierre impermeable del sistema colector, ya sea de forma
directa o cierre sellado del parénquima, se puede utilizar para reparar lesiones que
afectan la continuidad del sistema colector. Incluso, puede emplearse la colocación de
un parche de omento para garantizar aún más la impermeabilidad de reparación.
5
Q
- ¿Cuál es el porcentaje de pacientes que presenta sangrado renal después del manejo conservador ante el escenario de una lesión grado II a IV?
a) 5%.
b) 15%.
c) 25%.
d) 35%.
A
- Respuesta correcta: c. Aunque la mayoría de las lesiones grado II a IV se puede manejar de forma conservadora sin ninguna eventualidad, el sangrado renal retrasado puede ocurrir hasta en un 25% de los casos. Ante esta situación, la angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante puede evitar una intervención quirúrgica.
5
Q
- Paciente masculino de 32 años que sufre traumatismo cerrado de abdomen es
sometido a laparotomía exploradora, encontrando en riñón izquierdo un hematoma
perirrenal pulsátil, ¿a qué grado de lesión renal corresponde, según la Asociación
Americana de Cirugía de Trauma?
a) Grado IIb.
b) Grado III.
c) Grado V.
d) Grado IV.
A
- Respuesta correcta: c. Un hematoma pulsátil y expansivo identificado durante la
laparotomía exploradora por lo general es un grado V de lesión renal según la AAST.
5
Q
- ¿Qué estudio es útil para documentar recuperación funcional posterior al manejo del
traumatismo renal?
a) Pielografía intravenosa.
b) USG renal.
c) UroTAC.
d) Renograma.
A
- Respuesta correcta: d. Los requerimientos para tomografía de control son controversiales. Los pacientes tienen que ser reevaluados si desarrollan fiebre, aumento de dolor en flanco o sangrado persistente. El escaneo renal nuclear puede ser útil para documentar recuperación funcional posterior a reconstrucción renal.
6
Q
- ¿En cuál de las siguientes lesiones se recomienda previo a la apertura de la fascia de
Gerota el abordaje transperitoneal con oclusión vascular temporal?
a) Lesiones grado IV, implicando laceración.
b) Lesiones grado IV, implicando lesión vascular.
c) Lesiones grado V.
d) Todas las anteriores.
A
- Respuesta correcta: d. En el abordaje transperitoneal, se recomienda la oclusión
vascular temporal antes de incidir la fascia de Gerota para lograr un control vascular
adecuado previo a la exploración renal, ya que evita la tasa de nefrectomía.
7
Q
- ¿Cuál es el porcentaje de afectación ureteral secundario a traumatismo cerrado de
abdomen?
a) 1%.
b) 5%.
c) 10%.
d) 18%.
A
- Respuesta correcta: a. Debido a su localización protegida, pequeño tamaño y movilidad, el traumatismo ureteral es relativamente raro, representando sólo 1% de las lesiones genitourinarias.
7
Q
- ¿Cuál de las siguientes son complicaciones potencialmente presentables a los 30 días
siguientes a una lesión renal?
a) Formación de cálculos.
b) Hipertensión.
c) Fístula arteriovenosa.
d) Hidronefrosis.
A
- Respuesta correcta: b. Las complicaciones tempranas ocurren a los 30 días
posteriores a la lesión, e incluyen sangrado, infección, absceso perirrenal, fístula
urinaria, hipertensión, extravasación urinaria y urinoma
8
Q
- Dentro de las lesiones ureterales por traumatismo, ¿qué porcentaje representa la
causa iatrogénica?
a) 18%.
b) 7%.
c) 75%.
d) 90%.
A
- Respuesta correcta: c. En grandes estudios de lesiones ureterales, 75% fue iatrogénica; 18%, por traumatismo cerrado; 7%, por traumatismo penetrante de abdomen.
9
Q
- ¿Cuál es el sitio más frecuente de lesiones ureterales?
a) Tercio superior.
b) Tercio medio.
c) Tercio inferior.
d) Unión ureteropiélica.
A
- Respuesta correcta: c. Las lesiones en el tercio ureteral superior representan 13%
del total; las de tercio medio, otro 13%; las de tercio distal, un 74%.
10
Q
- Paciente que sufre traumatismo cerrado de abdomen, presentando hematuria
persistente y fiebre; en estudios de imagen se visualiza líquido en retroperitoneo, por
lo que se somete a laparotomía, encontrando laceración de 60% de la circunferencia
ureteral. ¿Qué grado de severidad representa esta lesión según la AAST?
a) Grado II.
b) Grado III.
c) Grado IV.
d) Grado V.
A
- Respuesta correcta: b. Según las guías de la AAST, la laceración de más de 50%
de la circunferencia ureteral corresponde a grado III.
11
Q
- Dentro de las lesiones iatrogénicas, ¿cuál es el origen más frecuente?
a) Cirugía ginecológica.
b) Cirugía general.
c) Cirugía urológica.
d) Cirugía oncológica.
A
- Respuesta correcta: a. De lesiones iatrogénicas, 73% es de origen ginecológico; 14%, casos de cirugía general; 14%, de origen urológico.
11
Q
- Ante una lesión de uréter por encima de los vasos iliacos, ¿cuál es la primera
conducta recomendada a seguir?
a) Anastomosis espatulada T-T sin tensión.
b) Procedimiento de Psoas-Hitch.
c) Procedimiento de Boari.
d) Autotransplante.
A
- Respuesta correcta: a. Cuando el uréter se lesiona por encima de los vasos ilíacos,
se recomienda espatular los extremos ureterales y realizar anastomosis T-T sin
tensión, colocando catéter JJ. En situaciones donde la anastomosis no puede hacerse
sin tensión, se debe movilizar el uréter de tal forma que se preserve el máximo aporte
sanguíneo ureteral.
12
Q
- Tomando de referencia el caso previo, ¿en qué situación se indicaría llevar a cabo
nefrostomía percutánea?
a) Cuando no es posible colocar catéter JJ.
b) Infección del tracto urinario.
c) Si los drenes no gastan la cantidad esperada.
d) Coagulopatía.
A
- Respuesta correcta: a. Cuando el uréter proximal se seccionó por completo o, por
alguna otra razón no se puede ferulizar de manera retrógrada o presenta inestabilidad,
se debe someter a nefrostomía percutánea. Si la nefrostomía no drena de modo adecuado la fuga urinaria, las opciones, en tercer término, incluirían colocación de drenaje periureteral o reoperación abierta inmediata.
12
Q
- Ante una lesión ureteral incompleta, diagnosticada de forma posoperatoria o de
manera retrasada, ¿qué conducta se debe seguir?
a) Exploración quirúrgica.
b) Colocación de catéter JJ retrógrado.
c) Nefrostomía percutánea.
d) Drenaje de cavidad peritoneal (urinoma).
A
- Respuesta correcta: b. Cuando una lesión ureteral incompleta no se reconoce al inicio o se presenta de manera retrasada, es necesario hacer un estudio de imagen retrógrado con colocación de catéter ureteral. La reparación inmediata se puede considerar en ciertas situaciones si la lesión se reconoce dentro de la primera semana o si el paciente es relaparotomizado por algún otro motivo.
12
Q
- Ante una lesión ureteral aguda, ¿qué procedimiento de reparación ureteral está
contraindicado?
a) Anastomosis espatulada T-T sin tensión.
b) Procedimiento de Psoas-Hitch.
c) Procedimiento de Boari.
d) Autotransplante.
A
- Respuesta correcta: d. Si la lesión no puede ser manejada con anastomosis sin tensión, las opciones a seguir serían los procedimientos de psoas-Hitch o colgajo de Boari. El autotrasplante no se recomienda como parte del manejo ante lesiones agudas de traumatismo ureteral.
12
Q
- ¿Cuál es el tiempo recomendado para dejar una sonda transuretral posterior a
reparación vesical no complicada?
a) 3 días.
b) 7 días.
c) 2 semanas.
d) 4 semanas.
A
- Respuesta correcta: c. Las lesiones extraperitoneales vesicales no complicadas
pueden manejarse usando sonda Foley de 2 a 3 semanas, con la expectativa de que
la lesión cerrará con esta medida conservadora; sin embargo, en lesiones concurrentes significativas, es aceptable dejar el catéter por más tiempo
13
Q
- Paciente femenino de 40 años, intervenida de histerectomía abdominal (previamente
sana), presenta transección completa del uréter distal derecho, agregada a lesión
térmica del extremo proximal; es interconsultada al servicio de urología 10 días
después por presentar dolor en flanco y ectasia renal derecha. ¿Cuál es la mejor
opción terapéutica definitiva en este caso?
a) Nefrectomía derecha.
b) Nefrostomía derecha.
c) Reimplante ureteral.
d) Interposición intestinal.
A
- Respuesta correcta: c. Cuando el uréter se lesiona por debajo de los vasos ilíacos, el uréter distal puede estar lo suficientemente sano como para realizar ureteroureterostomía en situaciones selectas. Sin embargo, el cirujano debe diferir la reimplantación directa si hay tejido sano. La reimplantación ureteral libre de tensión puede requerir maniobras como movilización vesical (psoas-Hitch o Boari). La interposición intestinal no se recomienda en eventos agudos
13
Q
- En pacientes con hematuria franca y fractura pélvica, ¿cuál es el estudio a seguir
para descartar lesión vesical?
a) Ultrasonido vesical.
b) TAC simple de abdomen.
c) TAC pélvica con contraste IV.
d) Cistograma retrógrado con medio de contraste hidrosoluble.
A
- Respuesta correcta: d. La hematuria macroscópica es el indicador más común de
daño vesical; la fractura pélvica es la lesión asociada con ruptura vesical de forma más frecuente. La lesión vesical se presenta en 29% de pacientes que presenta esta combinación de signos. La hematuria macroscópica con fractura pélvica se considera como indicación absoluta para cistografía retrógrada.
14
Q
- Indicadores potenciales de lesión vesical en los que se debe realizar valoración
radiológica, excepto:
a) Fractura con diástasis de pubis.
b) Fractura con desplazamiento del anillo obturador > 1 cm.
c) Imposibilidad para la micción.
d) Hematuria microscópica.
A
- Respuesta correcta: d. Aunque la mayoría (> 90%) de las rupturas vesicales se da con hematuria macroscópica, en el contexto de fractura pélvica, la presencia de hematuria microscópica con fractura pélvica no representa una indicación para evaluación radiológica. Ciertos patrones de fractura, como diástasis de pubis y apertura de > 1 cm del anillo obturador son indicadores potenciales de daño vesical, así como hematuria macroscópica con lesión pélvica penetrante, imposibilidad para la micción, bajo volumen urinario, elevación de azoados debido a absorción peritoneal de orina, distensión abdominal, dolor suprapúbico y hallazgo de líquido intraperitoneal de baja densidad (ascitis urinaria).
15
Q
- En relación con cistografía retrógrada en sospecha de traumatismo vesical, lo
siguiente es verdadero, excepto:
a) Realizar un llenado vesical con un volumen mínimo de 300 mL.
b) Evitar que el paciente presente deseo máximo de micción durante el estudio.
c) Se debe obtener imagen tras haber instilado el volumen máximo considerado.
d) Se debe obtener imagen posmiccional.
A
- Respuesta correcta: b. La técnica de cistografía consiste en administración retrógrada de medio de contraste. El volumen para instilar debe ser mínimo 300 mL o hasta que el paciente presente deseo máximo de micción, para asegurar una adecuada distensión vesical. Se requieren, como mínimo, dos imágenes radiográficas: una al momento máximo de deseo miccional y otra posmiccional. Se pueden obtener también imágenes oblicuas para complementar el diagnóstico de lesión vesical.
16
Q
- ¿Cuál de las siguientes es una complicación temprana secundaria al fracaso en el
cierre de lesión vesical por traumatismo?
a) Fístula recto-vesical.
b) Hematuria.
c) Litiasis vesical.
d) Peritonitis y sepsis.
A
- Respuesta correcta: d. El fracaso en la reparación de lesiones vesicales intraperitoneales puede resultar en translocación bacteriana a la cavidad peritoneal, como sepsis, peritonitis y otras complicaciones serias.
16
Q
- Paciente que sufre ruptura vesical en su cara extraperitoneal de 2 cm de longitud, la cual es reparada mediante cierre en tres planos y sondaje vesical, ¿cuál sería la conducta a seguir?
a) Retiro de sonda Foley en 14 días.
b) Cistografía retrógrada al tercer día.
c) Prueba de azul de metileno.
d) Cistografía por TAC.
A
- Respuesta correcta: a. Debe hacerse cistografía de seguimiento para confirmar
adecuada cicatrización vesical en reparaciones complejas, pero puede no ser necesaria en reparaciones simples.
17
Q
- Una lesión vesical caracterizada por una laceración en su cara intraperitoneal > de 2
cm, ¿a qué grado de lesión corresponde, según la AAST?
a) II.
b) III.
c) IV.
d) V.
A
- Respuesta correcta: c. Según las guías de la AAST, la laceración vesical en su cara
intraperitoneal mayor de 2 cm corresponde a una lesión grado IV.
17
Q
- Posterior a la reparación de lesiones vesicales, ¿cuál de los siguientes es el enunciado
correcto?
a) No se han encontrado ventajas en el uso combinado de sonda de cistostomía
junto con sonda transuretral.
b) El uso de sonda cistostomía ha demostrado disminuir complicaciones después del
cierre vesical.
c) En pacientes con múltiples lesiones vesicales, el uso combinado de cistostomía
con cateterismo uretral ha demostrado disminuir incidencia de fístulas de vesicales.
d) Cuando se usa sonda de cistostomía es recomendado instilar cistoclisis a goteo
rápido.
A
- Respuesta correcta: a. Un gran número de estudios ha demostrado que no existe
ventaja en el uso concomitante de sonda de cistostomía con cateterización transuretral, comparado con cateterismo uretral solo en el contexto de reparación vesical.
18
Q
- ¿En qué paciente no debe considerarse combinar cistostomía con cateterismo
ureteral?
a) Paciente con lesión neurológica que requiere cateterismo urinario a largo plazo.
b) Paciente inmovilizado por lesiones ortopédicas.
c) Paciente sometido a reparación vesical compleja con hematuria significativa.
d) Paciente al que se realiza laparotomía exploradora y se maneja como abdomen
abierto por cirugía de control de daños.
A
- Respuesta correcta: d. Existen excepciones clínicas en las cuales se puede
considerar dejar una sonda de cistostomía suprapúbica, además de sonda transuretral, como con pacientes con lesiones neurológicas severas, inmovilización prolongada secundaria a lesiones ortopédicas y reparaciones vesicales con hematuria significativa.
19
Q
- Paciente masculino de 70 años, que sufre fractura de cadera y después presenta
sangrado transuretral. ¿Cuál es la conducta apropiada a seguir?
a) Uretrografía retrógrada.
b) Ultrasonido ureteral.
c) Radiografía simple de abdomen.
d) Colocación de sonda transuretral.
A
- Respuesta correcta: a. Posterior a traumatismo pélvico o genital, si se observa sangre a través del meato uretral, se debe realizar uretrografía retrógrada. Debe evitarse pasar una sonda a ciegas ante la sospecha de traumatismo uretral, previo a la uretrografía retrógrada, a menos que existan circunstancias excepcionales de emergencia para monitoreo hídrico.
20
Q
- Femenino de 55 años, sometida a histerectomía laparoscópica, que presenta dolor en
flanco izquierdo, fiebre e irritación peritoneal en las primeras horas posteriores de
dicho acto quirúrgico. Se decide realizar laparotomía exploradora, encontrando
sección < 2 cm en uréter distal. ¿A qué grado de lesión correspondería, según la
clasificación de la AAST?
a) Grado II.
b) Grado V.
c) Grado IV.
d) Grado III.
A
- Respuesta correcta: c. Según la AAST, la lesión ureteral grado IV es aquella en la que el uréter presenta una transección completa que afecta un segmento no mayor a 2 cm.
