FISIOLOGIA Y COMPLICACIONES DE LAPAROSCOPIA Flashcards
1
Q
- ¿Cuál de las siguientes complicaciones es posible que se presente en el
transoperatorio de cirugía laparoscópica como consecuencia de acidosis metabólica
derivada del metabolismo de CO2?
a) Insuficiencia renal aguda.
b) Arritmia cardiaca.
c) Encefalopatía metabólica.
d) Isquemia cerebral trombótica.
A
- Respuesta correcta: b. La presencia de arritmias cardiacas debe ser evaluada y tratada en el periodo preoperatorio de cirugía laparoscópica debido a que la hipercapnia y acidosis metabólica resultante puede derivar en toxicidad miocárdica y, por ende, incrementar la inestabilidad cardiaca.
2
Q
- ¿Cuál de los siguientes aspectos es cierto con respecto a los resultados de cirugía
renal laparoscópica en pacientes con obesidad mórbida?
a) Existe mayor requerimiento de analgesia en pacientes obesos.
b) Los pacientes con obesidad mórbida experimentan mayor tasa de complicaciones
con cirugía laparoscópica, en comparación con cirugía abierta.
c) El tiempo quirúrgico es mayor con el empleo de cirugía laparoscópica en relación
con abierta.
d) La hemorragia transoperatoria es mayor con abordaje laparoscópico
A
- Respuesta correcta: c. De manera tradicional existen múltiples dificultades técnicas
para realizar un abordaje laparoscópico en pacientes con obesidad mórbida. No
obstante, se ha demostrado una tasa global de complicaciones de 29 versus 67% en
favor de cirugía laparoscópica. Otras ventajas de dicho abordaje son menor pérdida
sanguínea, menor estancia intrahospitalaria y convalecencia menos prolongada. No
obstante, el tiempo quirúrgico resulta mayor para el abordaje laparoscópico en
relación con un procedimiento abierto.
3
Q
- ¿Cuál es la presión intraperitoneal a partir de la cual ocurre disminución del retorno
venoso de la extremidad inferior, con el consecuente riesgo de trombosis venosa?
a) 20 mm Hg.
b) 30 mm Hg.
c) 40 mm Hg.
d) 50 mm Hg.
A
- Respuesta correcta: c. El colapso de vasos de capacitancia ocurre con presiones intraabdominales superiores a 40 mm Hg, con incremento en las resistencias vasculares periféricas y disminución del retorno venoso; ello puede afectar los vasos de las extremidades inferiores y, por lo tanto, significar mayor riesgo de trombosis venosa. No obstante, esta complicación es rara en cirugía laparoscópica.
3
Q
- Una alternativa al uso de CO2 en pacientes con EPOC sometidos a cirugía
laparoscópica es el siguiente gas:
a) Nitrógeno.
b) Argón.
c) Helio.
d) Óxido nitroso.
A
- Respuesta correcta: c. A pesar de su alta capacidad de solubilidad en sangre, en
pacientes con EPOC, el CO2 puede acumularse en el torrente sanguíneo y causar
acidosis metabólica severa. En este grupo de sujetos, el uso de helio resulta factible
para mantener la insuflación gracias a su menor solubilidad sanguínea. Otros gases,
como oxígeno, aire ambiente y óxido nitroso, no se utilizan más por su perfil
toxicológico adverso.
4
Q
- ¿Cuál de los siguientes constituye un signo inicial de insuflación incidental a nivel
preperitoneal durante la creación del neumoperitoneo en cirugía laparoscópica?
a) Enfisema subcutáneo precoz.
b) Aparición de equimosis periumbilical por hemorragia de vasos preperitoneales.
c) Insuflación abdominal desigual y aumento abrupto de presión detectada con
volúmenes de insuflación bajos.
d) Es posible identificar insuflación preperitoneal sólo tras la introducción de la
cámara.
A
- Respuesta correcta: c. El primer signo de insuflación del espacio preperitoneal es un
incremento brusco de presión con instilación sólo de 500 mL de CO2. Además, si persiste la insuflación de CO2, ocurre la distensión desigual del abdomen. Si no se identifica, el laparoscopio revelará sólo contenido graso tras su introducción por el trócar de acceso.
4
Q
- Es la presión de neumoperitoneo recomendada para el manejo laparoscópico en
pacientes embarazadas.
a) 8 mm Hg.
b) 10 mm Hg.
c) 12 mm Hg.
d) 15 mm Hg.
A
- Respuesta correcta: b. Una presión de neumoperitoneo de trabajo de 10 mm Hg suele ser adecuada para el abordaje laparoscópico en pacientes embarazadas. Una presión intraabdominal prolongada de 15 mm Hg o mayor puede resultar en hipotensión materna por disminución en el retorno venoso, con efectos adversos fetales potenciales. El segundo trimestre se considera idóneo para intervenir de forma quirúrgica debido a que el desarrollo fetal está completo y el riesgo de inducción de trabajo de parto es menor.
5
Q
- ¿Cuál es el principal mecanismo por el cual se presenta decremento en el gasto
urinario secundario a un incremento en la presión intraabdominal con cirugía
laparoscópica?
a) Compresión directa del parénquima renal y disminución en el flujo venoso renal.
b) Compresión ureteral por neumoperitoneo establecido.
c) Aumento en secreción de catecolaminas, con incremento en resistencias
vasculares periféricas.
d) Incremento en secreción de endotelinas.
A
- Respuesta correcta: a. El incremento en la presión intraabdominal se ha asociado
con una disminución significativa en el gasto urinario durante cirugía laparoscópica.
El decremento en el flujo venoso renal y la compresión directa del parénquima renal,
más que los cambios hormonales locales o la compresión ureteral, representan los
mecanismos del estado oligúrico. El flujo cortical disminuye de manera inicial, y
también el medular disminuye con más de 20 mm Hg.
5
Q
- ¿Cuál es el efecto que produce la insuflación abdominal con CO2 a nivel del sistema nervioso autónomo durante cirugía laparoscópica?
a) Activación del sistema parasimpático, con incremento en la velocidad de tránsito
intestinal.
b) Activación del sistema nervioso simpático con incremento en la resistencia
vascular periférica e índice de contractilidad miocárdica.
c) Activación del sistema parasimpático con disminución en tono vascular periférico.
d) No produce efecto alguno debido a su rápida difusión en sangre.
A
- Respuesta correcta: b. El empleo de dióxido de carbono para la insuflación abdominal durante cirugía laparoscópica produce estimulación del sistema nervioso simpático, con incremento en frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica y resistencia vascular periférica. Su capacidad de almacenamiento tisular durante un procedimiento prolongado (vísceras, huesos) puede condicionar un retraso en la eliminación en el periodo posoperatorio.
6
Q
- ¿Cuáles son los cambios hemodinámicos que se presentan asociados con un
posicionamiento con descenso cefálico en pacientes sometidos a cirugía
laparoscópica?
a) Caída en frecuencia cardiaca, resistencia vascular periférica y gasto cardiaco.
b) Aumento en frecuencia cardiaca, disminución en resistencia vascular periférica y
gasto cardiaco.
c) Caída en frecuencia cardiaca y resistencias vasculares periféricas, con aumento
del gasto cardiaco.
d) Aumento en frecuencia cardiaca, resistencias vasculares periféricas y gasto
cardiaco.
A
- Respuesta correcta: c. El posicionamiento de paciente se relaciona con cambios
hemodinámicos en el sujeto sometido a cirugía laparoscópica. Con la elevación
cefálica se presenta incremento en la frecuencia cardiaca y resistencias vasculares
periféricas, además de disminución en gasto cardiaco y TAM. En contraste, con la
posición en descenso cefálico, hay caída en la resistencia vascular periférica,
frecuencia cardiaca y TAM, con aumento en gasto cardiaco.
7
Q
- ¿Cuál es el manejo para seguir tras la introducción incidental de aguja de Veress a nivel
intestinal?
a) Laparotomía exploradora con resección y anastomosis primaria.
b) Laparotomía exploradora con cierre primario de la lesión.
c) Sólo se debe retirar la aguja de víscera afectada.
d) Interrupción de la cirugía con laparotomía y creación de ostomía terminal.
A
- Respuesta correcta: c. La entrada incidental de la aguja de Veress a nivel vesical o
intestinal sólo requiere del retiro de la misma del sitio afectado. Esta problemática
puede ser prevenida con la colocación de una sonda nasogástrica y un catéter uretral
para descomprimir dichas estructuras, respectivamente.
7
Q
- ¿Cuál es el mecanismo que favorece con más frecuencia la aparición de embolismo
aéreo tras la insuflación del neumoperitoneo con CO2?
a) Lesión vascular o visceral incidental durante la introducción del trócar.
b) Presión abdominal de más de 20 mm Hg tras insuflación.
c) Posicionamiento del paciente en posición de Trendelenburg.
d) Flujo de gas excesivo de acuerdo con la capacidad de la cavidad peritoneal.
A
- Respuesta correcta: a. A pesar de su capacidad de solubilidad en sangre elevada, el uso de CO2 puede culminar en un émbolo gaseoso. La causa más común de ello es la punción vascular incidental o visceral con aguja de Veress, seguida de insuflación. Esto ocurre en particular si el cirujano no realiza las pruebas de insuflación intraperitoneal (aspiración negativa, facilidad de irrigación con solución salina, prueba de la gota).
7
Q
- ¿Cuáles de los siguientes constituyen signos de lesión intestinal inadvertida en el periodo posoperatorio tras cirugía laparoscópica intraperitoneal?
a) Aparición de íleo y fiebre en el posoperatorio inmediato.
b) Presencia de aire libre en cavidad en los primeros 10 días del posoperatorio, con
fiebre y datos de respuesta inflamatoria sistémica.
c) Signos tardíos compatibles con abdomen agudo, por lo general hasta 15 días
después del evento quirúrgico.
d) Drenaje de contenido intestinal o fecal únicamente, sin mostrar datos de abdomen
agudo en posoperatorio inmediato.
A
- Respuesta correcta: c. El paciente con trauma visceral no reconocido en el transoperatorio puede no mostrar fiebre, náusea o datos de peritonitis por varios días; ello debido al desarrollo paulatino de necrosis intestinal, que puede tomar hasta 18 días para desarrollarse. De ahí que la complicación sea no evidente tras el egreso del paciente.
7
Q
- En caso de sospecha de lesión vascular en vena renal o cava durante la disección en
cirugía renal laparoscópica, ¿cuál es la primera maniobra a llevar a cabo?
a) Incremento en la presión de insuflación a 25 mm Hg.
b) Interrupción del procedimiento con conversión a procedimiento abierto.
c) Reparación directa con sutura tipo Prolene 5-0.
d) Instilación inmediata de agentes hemostáticos.
A
- Respuesta correcta: a. Durante la cirugía renal laparoscópica, sobre todo en el lado
derecho, si existe sospecha de lesión de vena renal o cava, pueden llevarse a cabo múltiples maniobras. La primera es el incremento en la presión de insuflación de neumoperitoneo hasta 25 mm Hg, lo cual enlentecerá o detendrá la hemorragia venosa. Debe considerarse la irrigación y aspiración local para identificar el sangrado, siendo factible en ocasiones introducir un segundo insuflador para mantener la presión del neumoperitoneo. Las lesiones menores pueden tratarse con agentes hemostáticos o taponamiento simple, mientras que las lesiones mayores pueden
requerir reparación directa.
7
Q
- ¿Cuál de las siguientes estrategias constituye el manejo inicial del linfocele generado
tras los procedimientos laparoscópicos, que incluyen el hueco pélvico?
a) Conducta expectante, pues existe alta tasa de resolución espontánea.
b) Instilación de agentes esclerosantes.
c) Punción percutánea con aspiración.
d) Marsupialización por vía laparoscópica.
A
- Respuesta correcta: c. La incidencia de linfocele tras procedimientos que
involucran el hueco pélvico alcanza hasta 1.3%. Una vez diagnosticado por
tomografía, el tratamiento inmediato es la punción percutánea. La instilación de
agentes esclerosantes puede utilizarse en el tratamiento; no obstante, en caso de falla,
por lo general la marsupialización transperitoneal suele ser resolutiva.
8
Q
- ¿Cuál de las siguientes constituye la mejor estrategia de prevención de eventos de
trombosis venosa profunda (TVP) en posoperatorio de cirugía laparoscópica
urológica?
a) Compresión estándar de miembros pélvicos.
b) Compresión neumática secuencial de miembros pélvicos.
c) Aplicación de heparina de bajo peso molecular.
d) Aplicación de heparina no fraccionada.
A
- Respuesta correcta: b. Tras cirugía laparoscópica urológica, la aplicación de compresión neumática intermitente ha demostrado profilaxis equiparable a la administración de heparina fraccionada en la prevención de eventos trombóticos, disminuyendo la tasa de eventos hemorrágicos. En el estudio de Montgomery et al., se demostró prevalencia de complicaciones trombóticas en 1.2% en ambos grupos y sangrado en 9.3% del grupo tratado con HBPM, comparado con 3.5% en el grupo tratado con compresión neumática secuencial.
