CISTITIS INTERSTICIAL Flashcards
1
Q
- ¿Cuál de las siguientes situaciones no forma parte del complejo de pacientes con enfermedades dolorosas vesicales?
a) Dolor pélvico, ureteral o vesical.
b) Síntomas de almacenamiento.
c) Evidencia urodinámica de detrusor hiperactivo.
d) Urocultivos negativos.
A
- Respuesta correcta: c. La hiperactividad del detrusor es un diagnóstico urodinámico
que no forma parte de dicho complejo. El resto de las situaciones es característico de
dichos pacientes.
2
Q
- ¿Cuál de las siguientes no es una causa bien establecida condicionante de dolor
vesical?
a) Enfermedades sistémicas que afectan la vejiga.
b) Cistitis posradiación.
c) Cistitis aguda por E. coli.
d) Cistitis por microorganismos no detectables por cultivos habituales.
A
- Respuesta correcta: c. Los pacientes con cistitis aguda secundaria a microorganismos habituales no se consideran dentro de aquellos con condiciones dolorosas a nivel vesical; el resto de las condiciones es causa habitual.
3
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a la definición del síndrome
de vejiga dolorosa de la Sociedad Internacional de Continencia?
a) Es un diagnóstico principalmente histopatológico.
b) La percepción del dolor asociado con llenado vesical.
c) Es un diagnóstico clínico de tamizaje inicial.
d) La disuria es un síntoma clásico.
A
- Respuesta correcta: b. La definición del síndrome se refiere a “la queja de dolor suprapúbico relacionado con el llenado vesical, acompañado de otros síntomas, como frecuencia y nicturia, en ausencia de infección urinaria demostrada u otra patología obvia”.
4
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a las características
generales del síndrome de dolor vesical?
a) Existe una relación hombre mujer 1:1.
b) Los hombres tienden a diagnosticarse a edades más tempranas.
c) Los síntomas tienden a empeorar de modo gradual y lineal.
d) Existe una alta concomitancia con disfunción sexual en la mujer.
A
- Respuesta correcta: d. Las mujeres son afectadas en un rango de 5:1 con respecto a los hombres; en los hombres, por lo general, se diagnostica a edades más avanzadas; los síntomas tienden a fluctuar sin incrementar la severidad con el paso del tiempo. La disfunción sexual en la mujer coexiste con frecuencia.
4
Q
- Describió las áreas eritematosas, sangrantes, en la pared vesical de mujeres, con
dolor suprapúbico y síntomas urinarios.
a) Hand.
b) Abrams.
c) Hanno.
d) Hunner.
A
- Respuesta correcta: d. Hunner describió áreas eritematosas sangrantes en este tipo de pacientes que después se denominaron úlceras de Hunner, a pesar de que en un principio por la calidad de los cistoscopios de principios del siglo XX no se lograban evidenciar úlceras bien definidas.
5
Q
- ¿Cuál de las siguientes condiciones excluye el diagnóstico de cistitis intersticial?
a) Duración de los síntomas más de 12 meses.
b) Presencia de una capacidad vesical < 200 mL.
c) Presencia de litiasis vesical o ureteral.
d) Ausencia de mejoría con anticolinérgicos.
A
- Respuesta correcta: c. La presencia de litiasis vesical o ureteral excluye el diagnóstico de cistitis intersticial, pues la presencia de litos puede justificar los síntomas y hallazgos por cistoscopia en la pared vesical. Otras condiciones que excluyen dicho diagnóstico es una duración de los síntomas de menos de nueve meses, capacidad vesical > 350 mL y mejoría con anticolinérgicos.
6
Q
- ¿Cómo debe realizarse la revisión cistoscópica para evidenciar glomerulaciones en un
paciente con sospecha de cistitis intersticial?
a) Distender la vejiga bajo anestesia a 80-100 cm H2O por 5 min.
b) Distender la vejiga bajo anestesia a 80-100 cm H2O por 3 a 5 min.
c) Distender la vejiga bajo anestesia a 80-100 cm H2O por 1 a 2 min hasta en dos
ocasiones.
d) Distender la vejiga bajo anestesia a 80-100 cm H2O por 3 a 5 min hasta en dos
ocasiones.
A
- Respuesta correcta: c. La distensión siempre debe llevarse a cabo bajo anestesia,
para que el paciente tolere el llenado vesical, alcanzando los 80-100 cm H2O por 1 a
2 min; después de esto, se puede vaciar la vejiga y volver a distender en otra ocasión
antes de evaluar la presencia de lesiones.
6
Q
- ¿Qué síntomas son los más importantes para diferenciar entre vejiga hiperactiva y
síndrome de dolor vesical?
a) Disuria y dolor vesical.
b) Urgencia con o sin incontinencia, y dolor vesical.
c) Dolor vesical y nicturia.
d) Sólo se logran diferenciar mediante estudio urodinámico.
A
- Respuesta correcta: b. La urgencia no es un síntoma necesario para definir el síndrome de dolor vesical, así como el dolor vesical no es un síntoma presente en cuadros de vejiga hiperactiva. La nicturia está presente en ambos. Los dos diagnósticos se definen clínicamente sin necesidad de llevar a cabo urodinamia para el diagnóstico.
7
Q
- Si se realiza una cistoscopia en un paciente con sospecha de cistitis intersticial y al
introducir el cistoscopio evidencia lesiones eritematosas difusas, ¿cuál sería el
razonamiento clínico?
a) Dichas lesiones corresponden a glomerulaciones concordantes con el diagnóstico
preoperatorio.
b) Es necesario identificar úlceras de Hunner para establecer el diagnóstico
preoperatorio.
c) Las glomerulaciones pueden o no corresponder al diagnóstico preoperatorio.
d) No son relevantes para establecer el diagnóstico preoperatorio debido a que las
glomerulaciones se buscan posterior a la distensión vesical.
A
- Respuesta correcta: d. Las glomerulaciones en el contexto de una cistitis intersticial
se evidencian una vez que la vejiga se distendió a 80-100 cm H2O por 1 a 2 min. Si se evidencian lesiones antes de ello, lo más probable es que se deban a otra patología. Asimismo, las glomerulaciones deben ser difusas, existir al menos 10 por cuadrante y no estar en el trayecto de entrada del cistoscopio para eliminar artefactos por la instrumentación.
8
Q
- ¿Cuál de las siguientes enfermedades no se asocia con síndrome de dolor vesical?
a) Carcinoma urotelial.
b) Alergias.
c) Síndrome de intestino irritable.
d) Fibromialgia.
A
- Respuesta correcta: a. No se ha evidenciado una asociación entre cáncer vesical y
síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial. El resto de las enfermedades se vincula
de forma frecuente con esta entidad.
8
Q
- ¿Cuál de las siguientes es una teoría del origen de la hiperalgesia visceral observada en síndromes dolorosos como el de dolor vesical?
a) Autoinmunidad cruzada.
b) Denervación eferente.
c) Perpetuación de la señal aferente.
d) Sensibilización cruzada víscero-visceral.
A
- Respuesta correcta: d. La sensibilización cruzada víscero-visceral se debe a la
integración de estímulos nociceptivos incrementados, provenientes de un órgano
pélvico afectado, que sensibilizan neuronas de otro órgano no afectado que
convergen en la misma raíz dorsal.
9
Q
- ¿Cuál de las siguientes es una teoría aceptada de la etiología del síndrome de dolor
vesical?
a) Inflamación mediada por bacterias uropatógenas.
b) Hipersensibilidad tipo IV.
c) Aumento en la permeabilidad del epitelio.
d) Hipersensibilidad tipo I.
A
- Respuesta correcta: c. El incremento en la permeabilidad del epitelio vesical es una
de las teorías más aceptadas respecto a la etiología del síndrome. Otras teorías son la
activación de mastocitos e inflamación neurogénica.
9
Q
- Es producida por células efectoras de la respuesta inflamatoria y causa dolor, hiperemia y fibrosis en los tejidos, sobre todo en cistitis intersticial.
a) Serotonina.
b) Histamina.
c) Sustancia P.
d) Neuropéptido Y.
A
- Respuesta correcta: b. Los mastocitos son células de la respuesta inmune que están
presentes en las diversas capas de la vejiga en pacientes con cistitis intersticial. La
principal sustancia que liberan dichas células es histamina, la cual, al ser liberada en
los tejidos, genera dolor, hiperemia y fibrosis.
9
Q
- Citocina que se encuentra elevada a nivel urinario en pacientes con cistitis
intersticial.
a) IL-6.
b) TNF-α.
c) IFN-γ.
d) IL-10.
A
- Respuesta correcta: a. IL-6 es una citocina proinflamatoria que se ha encontrado elevada en pacientes con cistitis intersticial, en conjunto con activación del sistema calicreína-cinina.
10
Q
- La prueba que se emplea para valorar permeabilidad urotelial consiste en la
administración intravesical de una solución que contiene la siguiente sustancia:
a) NaCl.
b) Heparina.
c) KCl.
d) DMSO.
A
- Respuesta correcta: c. La prueba de potasio se emplea administrando una solución intravesical con KCl; si existe dolor, puede deberse a un probable incremento en la permeabilidad del epitelio o hipersensibilidad de nervios sensitivos que lo justifique. La heparina es un protector de la barrera de epitelio; la solución salina no tiene ningún efecto notable. El DMSO también es protector.
10
Q
- Es una causa probable de glomerulaciones vesicales diferente a cistitis intersticial.
a) Esquistosomiasis.
b) Lesión por cáusticos.
c) Tratamiento intravesical con BCG.
d) Desfuncionalización vesical.
A
- Respuesta correcta: d. Las glomerulaciones observadas durante cistoscopia con
hidrodistensión no son exclusivas de pacientes con cistitis intersticial; otras
circunstancias en las que se pueden presentar son antecedente de radiación,
carcinoma, exposición a quimioterapia o periodos donde la vejiga no se ha llenado
por tiempo prolongado (diálisis, derivaciones urinarias).
11
Q
- ¿Qué aseveración es correcta respecto al factor antiproliferativo (APF)?
a) Se puede encontrar en orina producida tanto en vejiga como en pelvis renal.
b) Se asocia con producción disminuida de algunos factores de crecimiento como
HB-EGF (factor de crecimiento similar a EGF que une heparina).
c) Forma parte de la familia de las calicreínas.
d) Es producido por urotelio y células del sistema neuroendocrino.
A
- Respuesta correcta: b. La disminución en la producción de HB-EGF por la
presencia de factor antiproliferativo favorece la susceptibilidad del paciente a
desarrollar dolor vesical o cistitis intersticial. Por lo común, el APF sólo se encuentra
en orina proveniente de vejiga y no de pelvis renal; forma parte de una familia de
proteínas importantes para el desarrollo de tejidos.
12
Q
- Son características del dolor no nociceptivo que se puede observar en pacientes con
síndrome de dolor vesical.
a) Refractariedad y cronicidad.
b) Cronicidad y reproducibilidad.
c) Hiperalgesia y alodinia.
d) Refractariedad y autorregulación.
A
- Respuesta correcta: c. La hiperalgesia se refiere a una experiencia dolorosa mayor
de lo esperado de acuerdo con el estímulo nociceptivo; la alodinia tiene que ver con
estímulos no nociceptivos que despiertan dolor. Ambas son características del dolor
no nociceptivo. El resto de las características no se asocia en particular con este tipo
de dolor.
13
Q
- ¿Cuál de los siguientes es un estudio opcional para el abordaje diagnóstico de un
paciente con síndrome de dolor vesical?
a) Cistoscopia con hidrodistensión.
b) Examen de orina.
c) Diario miccional.
d) Exploración genital, y tacto rectal y/o vaginal.
A
- Respuesta correcta: a. De acuerdo con el Consenso Internacional de Incontinencia
de 2009, para el diagnóstico de síndrome de dolor vesical se requiere una historia
clínica completa; exploración física dirigida con énfasis en la región genital, con tacto
rectal y/o vaginal; examen general de orina; urocultivo; citologías en poblaciones de
riesgo para carcinoma urotelial; diario miccional, y escala visual análoga del dolor.
Cistoscopia con hidrodistensión, urodinamia y biopsia vesical se considera opcional.
14
Q
- ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta respecto a los hallazgos
cistoscópicos de cistitis intersticial?
a) La úlcera de Hunner es patognomónica.
b) Los pacientes que presentan glomerulaciones y úlceras de Hunner tienen el mismo
curso clínico y respuesta a tratamiento.
c) La biopsia positiva es indispensable para confirmar el diagnóstico.
d) El término adecuado es “lesión de Hunner” cuando se encuentra dicha alteración.
A
- Respuesta correcta: d. La terminología actual adecuada es lesión de Hunner, pues
se trata de una debilidad en la pared vesical que se puede ulcerar tras la distensión y
no una úlcera bien establecida. Los pacientes sólo con glomerulaciones y quienes
tienen lesiones de Hunner presentan cuadros clínicos diferentes y respuestas distintas
al tratamiento. La biopsia no es necesaria para confirmar el diagnóstico.
15
Q
- ¿Cuál de los siguientes hallazgos es indicativo de un cuadro de síndrome de dolor
vesical complicado?
a) Leucocitosis.
b) Hematuria macroscópica.
c) Pobre respuesta a tratamiento con los AINE.
d) Pobre respuesta a opioides.
A
- Respuesta correcta: b. Los datos sugestivos de un cuadro de síndrome de dolor
vesical complicado son incontinencia, vejiga hiperactiva, síntomas gastrointestinales,
hematuria, piuria estéril, síntomas ginecológicos.
16
Q
- En el contexto de un cuadro de síndrome de dolor vesical complicado, ¿cuál de los
siguientes estudios no estarían indicados?
a) Cistoscopia.
b) Urodinamia.
c) Citologías urinarias.
d) Histeroscopia.
A
- Respuesta correcta: d. Los estudios indicados en ese contexto son cistoscopia,
citologías urinarias, estudio de imagen del tracto urinario, urodinamia y exploración
laparoscópica. La histeroscopia no tiene ninguna utilidad en esto.
17
Q
- ¿Cuál de los siguientes es un tratamiento de primera línea para el síndrome de dolor
vesical?
a) Toxina botulínica.
b) Heparina intravesical.
c) Modificaciones conductuales y manejo del estrés.
d) Cistoscopia con hidrodistensión.
A
- Respuesta correcta: c. El tratamiento de primera línea consiste en medidas generales, modificaciones conductuales incluyendo manejo del estrés, educación del paciente y manejo del dolor. El resto de las opciones corresponden a otras líneas de tratamiento.
18
Q
- Si el paciente no responde a los tratamientos de primera línea y se debe seleccionar
una alternativa de segunda línea vía oral, ¿cuál de los siguientes fármacos se
emplearía?
a) Pregabalina.
b) Cimetidina.
c) Ciclosporina A.
d) Escitalopram.
A
- Respuesta correcta: b. Las opciones vía oral de segunda línea incluyen
amitriptilina, cimetidina e hidroxizina. El resto no se contempla como tratamiento de
segunda línea.
19
Q
- ¿Qué fármaco puede administrarse vía oral e intravesical como parte de los
tratamientos de segunda línea para síndrome de dolor vesical?
a) Ciclosporina A.
b) Heparina.
c) Pentosán polisulfato.
d) Dimetilsulfóxido.
A
- Respuesta correcta: c. El pentosán polisulfato es el único fármaco que puede administrarse de ambas maneras como parte del tratamiento de esta patología.
20
Q
- Ejemplo de una modificación conductual útil para la mejoría de los síntomas en
pacientes con síndrome de dolor vesical.
a) Evitar la ingesta de café o cítricos.
b) Realizar doble micción con horario.
c) Consumo de suplementos de arándano.
d) Realizar ejercicios para fortalecer el piso pélvico del tipo Kegel.
A
- Respuesta correcta: a. Las modificaciones conductuales recomendadas incluyen alterar el volumen de orina con restricción o aumento en la ingesta de líquidos, según sea el caso; aplicación de calor o hielo local sobre el hipogastrio o periné; evitar la ingesta de irritantes vesicales; identificar alimentos que favorecen los síntomas; ejercicios de relajación de músculos de piso pélvico (los ejercicios de Kegel están contraindicados).
21
Q
- ¿En qué líneas de tratamiento está indicado el manejo multidisciplinario del dolor contra el síndrome de dolor vesical?
a) Primera línea solamente.
b) De la primera a la cuarta.
c) Debe reevaluarse en todas las líneas de tratamiento.
d) Aquellas que involucran tratamientos invasivos.
A
- Respuesta correcta: c. Desde la primera hasta la sexta línea de tratamiento, el manejo del dolor es fundamental, por lo que nunca se debe perder de vista, aunado al resto de los tratamientos indicados para cada línea de tratamiento.
21
Q
- ¿Cuál es la finalidad de administrar heparina intravesical como parte del tratamiento
de segunda línea para el síndrome de dolor vesical?
a) Proveer anestesia sistémica por absorción hacia capilares.
b) Generar una capa que recubra la vejiga, disminuyendo la permeabilidad del
urotelio a agentes nocivos.
c) Modificar el pH intravesical hacia alcalino.
d) Generar una respuesta inmunomoduladora intravesical.
A
- Respuesta correcta: b. La heparina tiene una función similar a los glucosaminoglucanos, por lo que puede recubrir el urotelio y disminuir la “fuga” de sustancias hacia las capas profundas y más susceptibles de la vejiga.
22
Q
- ¿En qué línea de tratamiento está indicado realizar cistoscopia con hidrodistensión?
a) Tercera.
b) Cuarta.
c) Quinta.
d) Primera.
A
- Respuesta correcta: a. Tras dos líneas de tratamiento, el siguiente paso es realizar
cistoscopia con hidrodistensión, en búsqueda de glomerulaciones o lesiones de
Hunner.
22
Q
- El tratamiento de cuarta línea para síndrome de dolor vesical consiste en:
a) Combinación de opioides con terapia física.
b) Toxina botulínica intravesical.
c) Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
d) Neuromodulación sacra.
A
- Respuesta correcta: d. La neuromodulación sacra corresponde al tratamiento de
cuarta línea, posterior a la cistoscopia con hidrodistensión, según las guías de la
AUA.
23
Q
- ¿Qué aseveración no es correcta respecto a la cistoscopia con hidrodistensión en pacientes con síndrome de dolor vesical?
a) Se deben fulgurar las lesiones de Hunner en caso de que se encuentren.
b) En caso de no encontrar glomerulaciones o lesiones de Hunner el estudio no es
satisfactorio.
c) Se puede inyectar triamcinolona a las lesiones de Hunner tras la fulguración.
d) La propia distensión vesical puede tener efecto terapéutico.
A
- Respuesta correcta: b. A pesar de no encontrar glomerulaciones o lesiones de
Hunner, el diagnóstico presuntivo se mantiene y la propia distensión bajo anestesia
puede tener un efecto terapéutico. Las lesiones de Hunner deben fulgurarse y se ha
considerado inyectar sustancias en el sitio de la lesión ―como triamcinolona― tras la
fulguración, para disminuir la reacción inflamatoria local.
23
Q
- Son opciones de tratamiento de quinta línea para síndrome de dolor vesical:
a) Anticolinérgicos y opioides.
b) Estimulación percutánea del nervio tibial y opioides.
c) Ciclosporina A y toxina botulínica.
d) Neuromodulación sacra y toxina botulínica.
A
- Respuesta correcta: c. Tanto la ciclosporina A como la toxina botulínica intravesical
son opciones de quinta línea para el tratamiento del síndrome de dolor vesical,
aunque ninguna de ellas está aprobada por la FDA en este contexto clínico.
23
Q
- ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta respecto al tratamiento quirúrgico
del síndrome de dolor vesical?
a) El principal síntoma que se logra controlar es el dolor.
b) Dentro de las alternativas se encuentran cistoplastia de sustitución y derivaciones
urinarias con o sin cistectomía.
c) Si se realiza una derivación urinaria siempre debe hacerse cistectomía.
d) Debe considerarse en todos los pacientes con lesiones de Hunner
A
- Respuesta correcta: b. Se puede valorar realizar cistoplastia de sustitución o derivaciones urinarias, ya sea con o sin cistectomía, como última opción de manejo en pacientes con síndrome de dolor vesical refractario a otros tratamientos. La cistectomía, en el contexto de una derivación urinaria, no es mandatoria. Con estas opciones, los síntomas que principalmente se controlan son frecuencia y nicturia; por lo general, el dolor no responde de manera adecuada.
23
Q
- ¿Cuál de las siguientes es una opción válida en el tratamiento del síndrome de dolor
vesical?
a) Instilación intravesical de resiniferatoxina.
b) Instilación intravesical de BCG.
c) Antibióticos en ciclos largos.
d) Hidroxizina vía oral.
A
- Respuesta correcta: d. La hidroxizina se administra vía oral como parte de las
opciones de segunda línea. El resto de las opciones no ha demostrado tener un efecto
útil en estudios con nivel de evidencia adecuado, por lo que no se recomiendan.
24
Q
- Diagnóstico diferencial más importante de la lesión de Hunner:
a) Pólipo sésil.
b) Cistitis quística.
c) Carcinoma in situ.
d) Hemangioma submucoso.
A
- Respuesta correcta: c. La apariencia de parche eritematoso aterciopelado que
puede observarse en la lesión de Hunner obliga a descartar carcinoma in situ, pues
esta lesión puede vincularse con síntomas del tracto urinario inferior e incluso dolor.
25
Q
- Si existe mejoría sintomática tras realizar cistoscopia con hidrodistensión, ¿en cuánto
tiempo se espera por lo general que persista la mejoría sintomática?
a) 12 meses.
b) < 6 meses.
c) > 9 meses.
d) 1-2 meses.
A
- Respuesta correcta: b. Cuando existe mejoría sintomática posterior a una prueba
de hidrodistensión en ausencia de lesiones de Hunner, dicha mejoría tiende a durar
menos de seis meses, con mejoría parcial entre 50 y 60% de ellos, y menos de 20%
con resolución completa.
26
Q
- Los pacientes que presentan mejores resultados tras cistoplastia de sustitución o
derivaciones urinarias en el contexto de síndrome de dolor vesical son aquellos con
capacidad vesical:
a) > 500 mL bajo anestesia.
b) <100 mL bajo anestesia.
c) < 400 mL bajo anestesia.
d) < 50 mL bajo anestesia.
A
- Respuesta correcta: c. Los pacientes con capacidad vesical medida bajo anestesia
menor de 400 mL son aquellos que presentan mejores resultados tras procedimientos
quirúrgicos.
27
Q
- ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa respecto al uso de dimetilsulfóxido (DMSO) intravesical?
a) Genera dolor al instilarse y permanecer dentro de la vejiga.
b) No está aprobado por la FDA para su uso en cistitis intersticial.
c) Puede empeorar los síntomas a largo plazo tras tratamiento.
d) Está considerado dentro de las guías de la AUA como una opción de segunda
línea para el tratamiento del síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial.
A
- Respuesta correcta: b. El DMSO está aprobado por la FDA para su uso en cistitis
intersticial. En efecto, genera dolor al instilarse, lo cual puede limitar su uso;
asimismo, se ha reportado que puede empeorar síntomas a largo plazo. Forma parte
de las opciones intravesicales de segunda línea, junto con el uso de heparina y
lidocaína.
28
Q
- ¿Cuál de las siguientes no es una opción válida para instilación intravesical en
pacientes con síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial?
a) Lidocaína simple 2% + bicarbonato de sodio.
b) Heparina 40 000 UI.
c) Bupivacaína.
d) Mitomicina C.
A
- Respuesta correcta: d. La lidocaína simple, mezclada con bicarbonato, así como la
bupivacaína, buscan generar un efecto de control del dolor; con la heparina se genera
una capa protectora sobre el urotelio, pudiéndose emplear cualquiera de ellas en
instilación intravesical. La mitomicina C no tiene un efecto benéfico reportado en el
contexto de cistitis intersticial.
29
Q
- Es el tratamiento preferido en pacientes con hipersensibilidad de piso pélvico
demostrada durante la exploración física y síntomas urinarios asociados con dolor
pélvico en el contexto de síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial.
a) Masoterapia.
b) Ejercicios de Kegel.
c) Terapia física miofascial.
d) Terapia con electroestimulación.
A
- Respuesta correcta: c. En pacientes en quienes se demuestra hipersensibilidad de piso pélvico durante la exploración, la terapia física miofascial, que consiste en la manipulación de tejidos internos y externos enfocándose en músculos y tejido conectivo de piso pélvico, cadera y abdomen, ha mostrado mejores resultados en ensayos clínicos multicéntricos y aleatorizados, al compararla con masoterapia convencional. Los ejercicios de Kegel y electroestimulación están contraindicados, pues pueden empeorar los síntomas.
