INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Flashcards
1
Q
- ¿Cuál de los siguientes escenarios clínicos no se asocia con bacteriuria asintomática?
a) Primer trimestre del embarazo.
b) Diabetes mellitus adecuadamente controlada.
c) Climaterio.
d) Terapia sustitutiva renal
A
- Respuesta correcta: c. Los factores de riesgo identificados para bacteriuria asintomática son género femenino, edad avanzada, embarazo, diabetes mellitus y anomalías genitourinarias estructurales o funcionales, como lesión medular espinal, catéter urinarios a permanencia, hemodiálisis, enfermedades neurológicas, etcétera. La prevalencia de bacteriuria asintomática es mayor en el periodo posmenopáusico con respecto al premenopáusico en mujeres sanas (1-5% versus 2.8-8.6%, respectivamente); sin embargo, el climaterio no es un periodo identificado como
factor de riesgo
2
Q
- ¿En cuál de los siguientes escenarios clínicos no está indicado tratar una bacteriuria
asintomática?
a) Embarazo.
b) Instrumentación urinaria con potencial sangrado de mucosa.
c) Bacteriuria asintomática por Proteus mirabilis.
d) Pacientes inmunocomprometidos.
A
- Respuesta correcta: d. La incidencia de pielonefritis aguda en mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática es de hasta el 20 a 40%, y por tal motivo debe tratarse; incluso la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) recomienda el escrutinio entre la semana 12 y 16 de gestación. La incidencia de bacteriemia en instrumentación urinaria es menor cuando se trata la bacteriuria previa al procedimiento y debe tratarse siempre que éste sea electivo. La bacteriuria por Proteus mirabilis se asocia con litos por infección urinaria debido a la alcalinización de la orina por la enzima ureasa que posee dicha bacteria y por lo tanto debe tratarse. Algunos expertos recomiendan el escrutinio de bacteriuria asintomática, sobre todo en pacientes postrasplantados renales. Se trata de un tema controversial. Sólo las guías europeas de urología establecen que el escrutinio de los pacientes trasplantados no debe extenderse más allá de los seis meses del trasplante, haciendo notar que antes de este periodo reciben tratamiento profiláctico por otros motivos; sin embargo,
no se encuentra establecido el tratamiento de bacteriuria asintomática en este grupo de pacientes.
3
Q
- Para el diagnóstico de una infección de tracto urinario (ITU), ¿cuál es el valor de
bacteriuria relevante?
a) ≥ 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL.
b) ≥ 100 UFC con síntomas.
c) ≥ 10³ UFC de orina de chorro medio (OCM) para cistitis no complicada; ≥ 10⁴
UFC de pielonefritis no complicada y obtención de muestra por cateterismo en
mujeres; ≥10⁵ y ≥10⁴ UFC OCM para ITU complicadas en mujeres y hombres,
respectivamente.
d) Cualquier aislamiento uropatógeno.
A
- Respuesta correcta: c. De acuerdo con las guías europeas de urología en materia de
infección de tracto urinario (ITU), el concepto de bacteriuria relevante es aislamiento
mínimo clínicamente significativo para cada contexto de ITU.
4
Q
- ¿Cuál de los siguientes síntomas urinarios no corresponde con una cistitis aguda?
a) Dolor suprapúbico.
b) Nocturia.
c) Disuria.
d) Incontinencia urinaria de esfuerzo.
A
- Respuesta correcta: d. La incontinencia urinaria puede presentarse durante una
cistitis, sobre todo en un contexto de historia de incontinencia urinaria, en el cual es
exacerbada por la inflamación aguda; empero, tiende a ser de urgencia. Los síntomas
típicos son frecuencia, urgencia, frecuencia, nocturia, disuria y, en ocasiones, dolor
suprapúbico o hematuria.
5
Q
- Mujer de 66 años acude a valoración por síntomas urinarios compatibles con cistitis
de cuatro días de evolución. Se realizó urocultivo externo que resultó con tres
aislamientos, dos Escherichia coli con distintas susceptibilidades antimicrobianas y
Klebsiella pneumoniae, todas sensibles a quinolonas. Se debe:
a) Explicar a la paciente que se trata de una contaminación del urocultivo. Se solicita
uno nuevo y se inicia antibiótico empírico con quinolona, para ajustar al
antibiograma una vez obtenido el resultado, a fin de completar un total de siete
días de tratamiento. Al terminar, se corrobora la erradicación de la infección con
urocultivo.
b) Explicar a la paciente que se trata de una contaminación del urocultivo. Se solicita
uno nuevo y se inicia antibiótico empírico con un carbapenémico para ajustar al
antibiograma una vez obtenido el resultado, a fin de completar un total de siete
días de tratamiento. Al terminar, se corrobora la erradicación de la infección con
un urocultivo.
c) Iniciar quinolona por un periodo de tres días.
d) Iniciar quinolona por un periodo de siete días. Solicitar un urocultivo al terminar el
tratamiento, para verificar la resolución de la IVU.
A
- Respuesta correcta: a. Este caso representa una cistitis infecciosa complicada, por
tratarse de una mujer de edad avanzada, en la cual se obtuvo un urocultivo
contaminado, dado que un aislamiento de más de dos microorganismos así lo define.
Por tratarse de cistitis complicada, es recomendable obtener un urocultivo previo al
inicio de tratamiento empírico. A pesar de tratarse de un urocultivo contaminado, se
puede inferir que alguno de los uropatógenos aislados pudiera tratarse del agente
causal y por tal motivo podría iniciarse una quinolona, que es un fármaco aprobado
para el tratamiento de cistitis complicada, considerando además que al tratarse de un
cuadro no grave, no es necesario iniciar un antibiótico de mayor espectro por el
momento. Es recomendable realizar un urocultivo para corroborar la erradicación del
agente causal en infecciones de vías urinarias complicadas, como en este caso. El
periodo establecido para el tratamiento de cistitis complicada es de siete días.
5
Q
- ¿Cuál de los siguientes no es un sitio esperado de irradiación del dolor en prostatitis
aguda?
a) Genitales externos.
b) Región inguinal.
c) Región lumbar.
d) Cara interna de los muslos.
A
- Respuesta correcta: d. La típica presentación de una prostatitis aguda incluye síntomas irritativos urinarios (frecuencia, urgencia y disuria), síntomas de vaciamiento, dolor localizado en genitales externos, periné, región lumbar, inguinal o suprapúbica, más no incluye la cara interna de los muslos. Adicionalmente, existen síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, escalofríos, náusea, vómito y hasta septicemia franca e hipotensión.
5
Q
- Con respecto a la actividad sexual e infecciones de tracto urinario (ITU) no
complicadas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
a) La actividad sexual sin el uso de espermicidas no se considera un factor de riesgo
para ITU no complicadas.
b) La historia de una nueva pareja sexual en el último año es un factor de riesgo para
ITU no complicadas.
c) La historia de ITU en familiares de primer grado es un factor de riesgo para ITU
no complicadas.
d) La historia de ITU es un factor de riesgo para ITU no complicadas.
A
- Respuesta correcta: a. La actividad sexual es un factor de riesgo para infecciones
de tracto urinario (ITU), al igual que el uso de espermicidas, en especial si se usa en
conjunto con el diafragma; así como la historia de ITU, una nueva pareja sexual en
el último año y familiares de primer grado con ITU recurrentes. Estos factores, más
la incontinencia de reciente inicio y la actividad sexual ≥ 3 veces por semana, se han
identificado también como factores de riesgo para pielonefritis aguda.
5
Q
- La identificación de una infección de tracto urinario (ITU) complicada, ¿en qué
modifica el tratamiento?
a) Es una indicación absoluta de manejo intrahospitalario.
b) Obtención de urocultivo inicial, consideración de mayor tiempo de tratamiento,
elección del tipo de fármaco empírico aprobado con ajuste al antibiograma y
verificación de la erradicación bacteriana posterior al tratamiento con un urocultivo.
c) Corrección de ser posible del factor que hace complicada la ITU, en conjunto con
mayor tiempo de tratamiento, y elección del fármaco empírico apropiado con
solicitud de urocultivo previo y posterior a la terapia.
d) Indicación de carbapenémico empírico.
A
- Respuesta correcta: c. Los factores que definen una infección de tracto urinario (ITU) complicada incluyen alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria, inmunocompromiso o ≥ 7 días de duración del cuadro, e incrementan la probabilidad de adquisición de microorganismos patógenos, mayor incidencia de falla al tratamiento por disminución de la efectividad terapéutica, mayor virulencia y resistencia bacterianas, que resultan un peores desenlaces. En caso de ser posible debe corregirse la causa de la infección de tracto urinario (ITU) complicada, lo que representa la colocación de un catéter por motivos de uropatía obstructiva, control de la glicemia, etcétera. Para las ITU complicadas están aprobados múltiples fármacos,
que incluyen trimetroprim/sulfametoxazol, quinolonas, cefalosporinas, penicilinas con
inhibidor de β-lactamasa y carbapenémicos, entre otros, considerando la resistencia de la flora local para la elección.
6
Q
- Mujer de 35 años acude a consulta por un cuadro subagudo de disuria que ha
manejado con fenazopiridina sin mejoría; análisis de orina negativo para bacterias o leucocitos, y urocultivo sin desarrollo. Durante el interrogatorio directo niega nuevas parejas sexuales, así como frecuencia y urgencia. Se sospecha:
a) Uretritis.
b) Vaginitis aguda.
c) Cistitis aguda.
d) Herpes genital.
A
- Respuesta correcta: b. El cuadro clínico de disuria (típicamente al inicio de la
micción), frecuencia y urgencia con urocultivo negativo en mujeres, caen en el rubro
denominado síndrome uretral agudo en el cual hay que considerar uretritis, vaginitis
aguda y herpes genital. Este último puede presentarse con disuria hasta en el 10% de
los casos y puede detectarse por sus lesiones típicas a la exploración física. La vaginitis aguda se asocia a incremento en el flujo vaginal que puede ser fétido, sangrado anormal, dispareunia y prurito. La historia de exposición a una nueva pareja sexual sugiere uretritis, que también se asocia a sangrado o vulvovaginitis por herpes genital. La vaginitis aguda se asocia en menor medida a síntomas urinarios y no se encuentra piuria, lo que en este caso nos lleva al diagnóstico.
7
Q
- Hombre de 70 años, con historia de prostatitis aguda hace cuatro semanas tratada
con quinolonas por tres semanas, que se suspendieron hace una semana; remitió
sintomatología, sin embargo, recurrió con síntomas urinarios compatibles con cistitis
desde hace 24 horas, que además se acompañaron de un análisis de orina patológico.
La mejor definición del cuadro es:
a) Infección del tracto urinario (ITU) complicada.
b) Infección del tracto urinario (ITU) recurrente.
c) Infección del tracto urinario (ITU) no resuelta.
d) Recaída de infección del tracto urinario (ITU).
A
- Respuesta correcta: d. Una infección de tracto urinario (ITU), cuyos síntomas
remiten con el tratamiento antibiótico inicialmente, pero recurren en un periodo
menor a dos semanas define una recaída (del inglés relapse). Cuando los síntomas
no se resuelven, se le denomina ITU no resuelta. Las ITU recurrentes son aquellas
que ocurren después de dos semanas de la remisión y se diferencian en aquellas por
reinfección, cuando el aislamiento microbiano es distinto al de la infección inicial, o
por persistencia bacteriana cuando se trata del mismo. La diferenciación entre estas
dos categorías permite inferir la fisiopatología, que es ascendente en el primer caso o
proveniente de un foco no resuelto en el último. Por este motivo, cuando se trata de
una persistencia bacteriana, es de especial interés considerar un estudio de imagen,
ya que los antibióticos típicamente no son suficientes para resolver el cuadro.
8
Q
- ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es de primera elección para cistitis no
complicada?
a) Trimetroprim/Sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h por 3 días.
b) Nitrofurantoina 100 mg c/6 h por 7 días.
c) Amoxicilina/Clavulanato 500/125 mg c/8 h por 3 días.
d) Ofloxacino 200 mg c/12 h por 3 días.
A
- Respuesta correcta: b. Para cistitis no complicada, las opciones son las siguientes:
Nitrofurantoína es el fármaco de primera elección por ser el más costo-efectivo y no
tener efectos en la flora intestinal. La fosfomicina se encuentra aprobada para
infecciones de tracto urinario (ITU) no complicadas con la comodidad de la
administración de una sola dosis, sin embargo, es más costosa. Trimetroprim puede
administrarse a 200 mg c/12 horas por cinco días o trimetroprim/sulfametoxazol
(TMP/SMX) de 160/800 mg c/12 horas por tres días, sin embargo, las resistencias
microbianas locales deben considerarse (ningún antibiótico debe administrarse de
manera empírica si se ha comprobado su resistencia en más del 20% de las cepas
locales). La elección de quinolonas es costo-efectiva sólo en el contexto de
resistencia a TMP/SMX e incluyen ciprofloxacino de 250 mg c/12 horas o 500 mg liberación prolongada c/24 horas por tres días; Levofloxacino de 250 mg c/24 horas
por tres días; Norfloxacino de 400 mg c/12 horas por tres días, u Ofloxacino de 200
mg c/12 horas por tres días. Los últimos dos está aprobados para tres días de
tratamiento siempre y cuando se trate de infecciones por E. coli, K. pneumoniae o P.
mirabilis. Ofloxacino debe administrarse por 7 a 10 días cuando el aislamiento
incluye P. mirabilis. Por último, los β-lactámicos no son de primera elección por ser
un poco menos eficaces, pero pueden usarse en algunos escenarios especiales como
embarazo y lactancia.
8
Q
- ¿Cuál de los siguientes datos clínicos es constante en pielonefritis aguda y su
ausencia hace cuestionar el diagnóstico?
a) Escalofríos.
b) Náusea.
c) Sensibilidad a la percusión del ángulo costovertebral.
d) Disuria.
A
- Respuesta correcta: c. La presentación clínica típica de pielonefritis aguda incluye síntomas urinarios irritativos, dolor de ángulo costo-vertebral o flanco, malestar general, astenia, anorexia, náusea y vómito, fiebre, escalofríos y sepsis. Algunos síntomas atípicos incluyen dolor abdominal o de hombro y alteraciones intestinales. La ausencia del signo de Giordano o sensibilidad a la percusión del ángulo costovertebral debe hacer dudar del diagnóstico de pielonefritis aguda ya que la inflamación de la cápsula renal hace esta maniobra intolerable para el paciente.
8
Q
- ¿Cuál de los siguientes no es una indicación de obtención de urocultivo en el
contexto de infección de tracto urinario (ITU)?
a) Pielonefritis aguda.+
b) Síntomas que no se resuelven con el tratamiento o recurren en un periodo de 2 a
4 semanas después del tratamiento.
c) Síntomas atípicos.
d) En todos los casos donde existe sospecha de ITU.
A
- Respuesta correcta: d. Ante la evaluación clínica de sospecha de infección de tracto
urinario (ITU) se solicita urocultivo sólo en aquellos casos donde existen síntomas atípicos, ITU complicadas, pielonefritis e ITU no resueltas o recurrentes; debe considerarse, además, solicitar un urocultivo para corroborar la erradicación del uropatógeno en los mismos escenarios clínicos.
8
Q
- ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más eficaz para cistitis aguda?
a) Fosmocina Trometamina.
b) Amoxicilina/Clavulanato.
c) Ciprofloxacino.
d) Nitrofurantoína.
A
- Respuesta correcta: d. En términos de eficacia, los antibióticos para cistitis no
complicada son: Nitrofurantoína (93%), Fosfomicina (91%), quinolonas (90%),
Amoxicilina/Clavulanato y β-lactámicos (89%).
9
Q
- ¿Cuál es la sensibilidad de la combinación de nitritos y esterasa leucocitaria (EL) del
análisis de orina en un contexto de síntomas para el diagnóstico de infección de tracto
urinario no complicada en mujeres?
a) 94-98%.
b) 91-92%.
c) 75-91%.
d) 34-42%.
A
- Respuesta correcta: b. La sensibilidad aislada de los nitritos en la tira reactiva de
orina es del 34 a 42%, mientras que la esterasa leucocitaria (EL) alcanza
aproximadamente el 75 al 91%. La combinación de ambas pruebas logra una
sensibilidad mayor al 90%. Por otro lado, la especificidad de nitritos y EL es de 94 a
98% y de 41 a 87%, respectivamente. En términos prácticos, una prueba negativa
para EL debe poner en duda el diagnóstico de infección de tracto urinario y una
prueba negativa para nitritos prácticamente la descarta.
9
Q
- Papel de la fenazopiridina en el tratamiento de una infección del tracto urinario.
a) Bactericida.
b) Bacteriostático.
c) Analgésico.
d) Antiséptico.
A
- Respuesta correcta: c. La fenazopiridina tiene un papel analgésico y anestésico del
tracto urinario, y es útil como adyuvante al tratamiento antibiótico de los síntomas de
una infección de tracto urinario durante los primeros dos días, para los cuales está
aprobada una dosis de 200 mg c/8 horas. Debe utilizarse con precaución en pacientes
con falla renal o hepatitis severa, pues se ha descrito su uso inapropiado (como único
agente terapéutico o en contraindicaciones) y advertir la tinción de secreciones.
9
Q
- ¿En cuál de los siguientes escenarios se debe solicitar una imagen en el contexto de pielonefritis aguda?
a) Urosepsis.
b) Pielonefritis aguda en pacientes con edad avanzada.
c) Historia de urolitiasis.
d) Historia de uropatógenos resistentes en los últimos 3 meses.
A
- Respuesta correcta: c. Las indicaciones de investigación radiológica en pielonefritis
aguda son la sospecha de obstrucción, historia de urolitiasis, indicación de necrosis papilar (anemia de células falciformes, diabetes mellitus y abuso de analgésicos), historia de cirugía genitourinaria, pobre respuesta a tratamiento antibiótico a los 5 o 6 días de haberlo iniciado, diabetes mellitus, vejiga neurogénica, riñones poliquísticos en pacientes con terapia sustitutiva o insuficiencia renal severa.
10
Q
- Papel de los productos derivados del arándano en la prevención y tratamiento de infecciones de tracto urinario (ITU).
a) Útil para prevención, pero nulo beneficio para tratamiento de ITU.
b) Útil para tratamiento, pero nulo para prevención de ITU.
c) Nulo beneficio para prevención e insuficiente evidencia para tratamiento de ITU.
d) Evidencia insuficiente para establecer un efecto benéfico en ambos escenarios.
A
- Respuesta correcta: c. Existe un metaanálisis para el papel del jugo de arándano en la prevención de infecciones de tracto urinario (ITU), que falló en demostrar un efecto benéfico en este contexto. Existe evidencia insuficiente para evaluar el papel de dicho agente en el tratamiento de ITU.
10
Q
- Mujer de 45 años diagnosticada con pielonefritis aguda no complicada recibió
tratamiento con ácido pipemídico por 10 días con remisión; sin embargo, presentó
recaída a los dos días del término del fármaco y refiere dolor de espalda y malestar
general. Se solicita un urocultivo. ¿Cuál de los siguientes antibióticos empíricos debe
elegirse mientras se obtiene el aislamiento microbiológico?
a) Fosfomicina.
b) Ertapenem.
c) Levofloxacino.
d) Ceftriaxona.
A
- Respuesta correcta: b. Se trata de una pielonefritis aguda no complicada por recaída. La Fosfomicina no es una opción por el hecho de tratarse de una infección de tracto urinario alto, ya que este fármaco solo logra concentraciones tisulares aceptables en vejiga. Dado que la paciente fue tratada anteriormente con Ácido Pipenídico, que es una quinolona, existe la posibilidad de una rápida reinfección por una cepa resistente por lo que Levofloxacino no es el más adecuado. Adicionalmente, el tratamiento antibiótico por 6 o más días en los últimos 6 meses es uno de los
factores predictores de b-lactamasas de espectro extendido, por lo que Ceftriaxona tampoco debe ser el antibiótico empírico de elección. Ertapenem sería el único antibiótico que podría elegirse de manera empírica en este caso.
10
Q
- ¿Cuál de los siguientes uropatógenos no es productor de ureasa?
a) Morganella spp.
b) Providencia spp.
c) Pseudomonas spp.
d) Enterococcus faecalis.
A
- Respuesta correcta: d. Las infecciones de tracto urinario asociadas con nefrolitiasis
suelen aislar uropatógenos que poseen ureasa, como Proteus, Pseudomonas, Morganella, Providencia, Klebsiella spp., Corynebacterium urealyticum y algunas especies de E. coli, entre otras.
11
Q
- Con respecto al seguimiento de una infección de tracto urinario (ITU) complicada,
¿cuándo se solicita cultivo de orina?
a) Nunca.
b) 5-9 días después de haber terminado el tratamiento antibiótico.
c) 4-6 semanas después de haber terminado el tratamiento antibiótico.
d) 5-9 días y 4-6 semanas después de haber terminado el tratamiento antibiótico.
A
- Respuesta correcta: d. El seguimiento recomendado por las guías europeas de
urología es solicitar cultivo de orina a los 5 a 9 días y a las 4 a 6 semanas después de
haber completado el tratamiento antibiótico con un grado de recomendación B.
11
Q
- ¿Cuál de los siguientes factores no predice bacteriemia en un cuadro de infección de
tracto urinario (ITU) febril?
a) Género femenino.
b) Fiebre > 39 °C.
c) Procalcitonina > 0.5 ng/dL.
d) Hipotensión (presión arterial < 90 mm Hg).
A
- Respuesta correcta: a. Un estudio prospectivo de 325 pacientes con infección del
tracto urinario (ITU) y fiebre mostró como factores predictores de bacteriemia en el
análisis multivariado a fiebre > 39 °C, presión arterial < 90 mm Hg, procalcitonina >
0.5 ng/dL y edad avanzada.
11
Q
- Hombre de 78 años con historia de uretero-ureterostomia como plastía de una
estenosis ureteral iatrógena secundaria a ureteroscopia por ureterolitiasis obstructiva
tres años antes, se presenta con un cuadro de pielonefritis aguda, caracterizado por
fiebre de 39 °C y dolor en flanco. Análisis de orina patológico y leucocitosis de 15
000 en una biometría hemática. ¿Cuál es la mejor definición del cuadro clínico?
a) Pielonefritis complicada.
b) Bacteriemia.
c) Urosepsis.
d) Choque séptico.
A
- Respuesta correcta: a. Al tratarse de una infección sistémica proveniente de una
pielonefritis, califica como complicada. La bacteriemia es el aislamiento microbiano
en la sangre y suele presentarse como un episodio agudo y breve de taquipnea, rigor,
escalofríos, fiebre, alteración del estado de alerta, hipotensión y síntomas
gastrointerstinales (dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea). La bacteriemia suele
continuarse con sepsis que es un estado persistente de disfunción orgánica causada
por la regulación alterada de la respuesta del huésped a la infección. Su definición
incluía previamente al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (caracterizado
por ≥ 2 de los si- guientes criterios: 1) Temperatura >38 °C o <36 °C; 2) cuenta
leucocitaria >12,000, >10% bandas o <4,000; 3) frecuencia cardiaca >90 latidos/min;
o 4) >20 respiraciones/minuto o < 32 mm Hg de PaCO2); sin embargo,
recientemente el índice SOFA (del inglés Sequencial Organ Failure Assessment) que
incluye varios criterios de función orgánica, probó ser mejor predictor de desenlaces
adversos para el paciente. Por este motivo, más de 2 puntos en este índice califican
como sepsis. El choque séptico implica un estado persistente de requerimientos
vasopresores para mantener la perfusión tisular. Como puede verse, se trata de un
espectro de manifestaciones clínicas de origen infeccioso.
12
Q
- Hombre de 37 años acude a urgencias por un cuadro de cólico renoureteral derecho,
acompañado de fiebre de 38.5 °C y leucocitosis de 18 000. Se sometió a tomografía
computarizada, que mostró uropatía obstructiva ipsilateral por ureterolitiasis del
tercio superior. Se encuentra estable de signos vitales. Se indica:
a) Resolver la obstrucción por medio de la puesta retrógrada de catéter doble cola de
cochino o la colocación de nefrostomía percutánea; después administrar antibiótico
empírico.
b) Iniciar medidas contra la sepsis, incluyendo administración de antibiótico empírico
y después resolver de inmediato la obstrucción, con la colocación retrógrada de un
catéter doble cola de cochino o la puesta de nefrostomía percutánea.
c) Iniciar antibiótico empírico. Esperar apropiada impregnación del mismo y después
resolver la obstrucción por medio de la colocación retrógrada de catéter doble cola
de cochino o la puesta de nefrostomía percutánea.
d) Iniciar antibiótico empírico. Esperar hasta la defervescencia y después resolver la
obstrucción con terapia definitiva contra urolitiasis.
A
- Respuesta correcta: b. Ante cualquier estado de sepsis, la maniobra inicial es el
cuidado de apoyo orgánico con metas específicas, y la administración de antibiótico
empírico lo antes posible, seguida de la resolución de cualquier obstrucción sin
demora. Cualquiera de las formas de resolución de la obstrucción es válida cuando se
trata de un caso estable de tipo hemodinámico, tomando la opción que por logística
permita prontitud; si existiera compromiso hemodinámico, la elección es nefrostomía
percutánea, al no requerir anestesia general sino local.
12
Q
- ¿Cuál de los siguientes escenarios clínicos no es un criterio de manejo
intrahospitalario en pielonefritis aguda?
a) Urosepsis.
b) Historia de aislamiento de uropatógeno con β-lactamasas de espectro extendido en
el último mes.
c) Náusea y vómito.
d) Deterioro clínico tras 72 h de tratamiento antibiótico ambulatorio.
A
- Respuesta correcta: b. En el algoritmo de manejo de una infección de tracto
urinario (ITU), la identificación de pielonefritis aguda lleva a la primera pregunta en
relación con la presencia de náusea y vómito para la toma de decisión sobre manejo
intrahospitalario. Cuando no se encuentra náusea y vómito, y se decide manejo
ambulatorio, debe haber seguimiento estrecho, para determinar la respuesta clínica a las 72 horas; de no ser así, es necesario continuar el manejo intrahospitalario. Al momento de la presentación del cuadro clínico, la integración de urosepsis obliga al manejo intrahospitalario. La resistencia microbiana no es factor para el manejo intrahospitalario, pero sí implica la selección de tratamiento antibiótico parenteral, que obliga a resolver dicha cuestión a través de clínicas de aplicación de antibióticos de manera ambulatoria o bien hospitalización.
12
Q
- Hombre de 65 años, sometido a cistoscopia hace tres días por protocolo de
hematuria, se presenta al servicio de urgencias por urosepsis por pielonefritis, ¿cuál
de los siguientes enunciados no es correcto?
a) La infección de tracto urinario (ITU) complicada asociada con instrumentación y
cuidados de la salud sugiere organismos resistentes.
b) La instrumentación urinaria obliga a considerar la cobertura de Gram positivos.
c) La urosepsis es indicación de terapia antibiótica empírica con quinolonas.
d) La ITU complicada y severa es indicación de terapia antibiótica empírica con
carbapenémicos, cefalosporinas de tercera generación y penicilinas/inhibidores de
β-lactamasa con cobertura para pseudomonas.
A
- Respuesta correcta: c. El caso se trata de una infección de tracto urinario (ITU) complicada, que integra urosepsis asociada con cuidados de la salud con historia de instrumentación urinaria. En ITU severas no están indicadas quinolonas; el mayor riesgo de uropatógenos resistentes obliga a elegir un antibiótico empírico, con cobertura de las principales enterobacterias, incluyendo pseudomonas, además del hecho de agregar una tinción de Gram al momento de la valoración, para identificar
cocos Gram positivos por la historia de instrumentación urinaria. Los β-lactámicos parecerían no ser la mejor elección en este caso por la infección asociada con cuidados de la salud en una ITU complicada, lo que sugiere uropatógenos resistentes que pueden ser portadores de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) y por lo tanto los carbapenémicos con cobertura para pseudomonas como imipenem o meropenem podrían ser las mejores opciones. La historia de ITU por Enterococcus, cocos Gram positivos en la tinción inicial o la instrumentación urinaria reciente son
factores predictores de ITU por uropatógenos Gram positivos y obligan a considerar agregar vancomicina al esquema. Una vez obtenido el resultado del urocultivo debe ajustarse un esquema dirigido a las susceptibilidades del aislamiento.
13
Q
- De los siguientes factores, ¿cuál es el que se asocia con mayor frecuencia con
absceso renal?
a) Obstrucción del tracto urinario.
b) Diabetes mellitus.
c) Inmunosupresión.
d) Urolitiasis.
A
- Respuesta correcta: b. Hasta un 30 a 50% de los casos de absceso renal se asocia
con diabetes mellitus. Otros factores de riesgo identificados son urolitiasis,
obstrucción del tracto urinario, inmunosupresión y retención urinaria crónica. Los
abscesos renales se sospechan ante la persistencia de fiebre o leucocitosis durante el
tratamiento antibiótico.
14
Q
- ¿Cuál es la bacteria que se ha aislado con mayor frecuencia en pielonefritis
enfisematosa?
a) Escherichia coli .
b) Klebsiella pneumoniae.
c) Pseudomonas aeruginosa.
d) Clostridium perfringens.
A
- Respuesta correcta: a. La E. coli es el uropatógeno aislado con más frecuencia en
pielonefritis enfisematosa, con una proporción de 70%, seguido de otras
enterobacterias. como P. mirabilis, K. pneumoniae, Streptococcus del grupo D,
Staphylococcus coagulasa negativo, y otros anaerobios, como Clostridium
septicum, Candida albicans, Cryptococcus neoformans y Pneumocystis jirovecii.
La producción de gas es a partir de la fermentación de glucosa y lactato.
14
Q
- Una pielonefritis enfisematosa que afecta la grasa perirrenal, ¿cómo se catalogaría de
acuerdo con la clasificación de Huang?
a) 1
b) 2.
c) 3A.
d) 3B.
A
- Respuesta correcta: c. La clasificación de Huang implica cuatro grados: 1. Gas en
el sistema colector; 2. Gas en el parénquima; 3A. Extensión de gas al espacio
perirrenal; 3B. Extensión de gas al espacio pararrenal, y 4. Pielonefritis enfisematosa
en riñón único o bien bilateral.
14
Q
- Mujer de 58 años, diabética, inició hace cinco días con cuadro de disuria,
frecuencia, urgencia, dolor de ángulo costo-vertebral bilateral. Acude a urgencias,
donde se encontró estuporosa, febril hasta 39.1 °C, 120 latidos/min, 80/40 mm Hg.
Laboratorios mostraron creatinina 2.7 mg/dL (previamente conocida en 1.4 mg/dL);
leucocitosis 21 000 y tomografía computarizada con pielonefritis enfisematosa
unilateral que se extiende por fuera de la cápsula renal. ¿Cuál es el mejor manejo,
además de la obtención de un cultivo de orina, reanimación hemodinámica y
oxígeno?
a) Antibióticos intravenosos de amplio espectro.
b) Antibióticos intravenosos y colocación de catéter doble cola de cochino por vía
retrógrada.
c) Antibióticos intravenosos de amplio espectro y drenaje percutáneo de la colección.
d) Antibióticos intravenosos y nefrectomía.
A
- Respuesta correcta: d. De acuerdo con el algoritmo de manejo de pielonefritis
enfisematosa propuesto por Huang et al., cualquier cuadro avanzado (extensión por
fuera de la cápsula renal, grados 3 y 4) y ≥2 de los siguientes factores: 1)
trombocitopenia, 2) falla renal aguda, 3) alteraciones del estado de alerta, o 4)
choque, tiene alto riesgo de mortalidad. Este grupo de pacientes son los que se
benefician de nefrectomía de urgencia. Cualquier otro cuadro puede manejarse con
antibióticos de amplio espectro y drenaje percutáneo.
15
Q
- Mujer de 45 años. Acude por un cuadro de nueve meses de evolución, caracterizado
por dolor abdominal incipiente, intermitente, actualmente continuo, localizado en
ángulo costo-vertebral izquierdo asociado con pérdida de 10 kg de peso en dicho
periodo; además, refiere macrohematuria intermitente no formadora de coágulos.
Durante la exploración física se encuentra tumor en cuadrante superior izquierdo,
doloroso, dependiente de riñón. Se solicita tomografía simple de abdomen, que
muestra bolsa hidronefrótica, con atrofia de parénquima renal, pielolitiasis,
contracción de la pelvis renal y cambios inflamatorios perirrenales. Se sospecha:
a) Pielonefritis xantogranulomatosa.
b) Tuberculosis renal.
c) Malacoplaquia.
d) Hidronefrosis infectada.
A
- Respuesta correcta: a. La pielonefritis xantogranulomatosa es una enfermedad rara,
crónica, asociada con obstrucción e infección del tracto urinario. Los uropatógenos
aislados con más frecuencia son P. mirabilis y E. coli. El síntoma más frecurrente es
dolor abdominal, pero también puede haber fiebre, hematuria y pérdida de peso. Los
hallazgos radiológicos típicos son nefromegalia o pseudotumor, exclusión renal con
litiasis central en una pelvis renal contraída y cambios inflamatorios perirrenales. La
enfermedad focal responde a antibióticos; sin embargo, la enfermedad difusa requiere
nefrectomía. La tuberculosis renal puede presentarse con cualquiera de los datos
clínicos previamente mencionados a excepción de la litiasis. La malacoplaquia
parenquimatosa renal es una enfermedad infecciosa que se presenta con falla renal,
nefromegalia bilateral y áreas hipodensas parenquimatosas. No obstante, no hay
litiasis y no suele asociarse a pérdida de peso. La hidronefrosis infectada puede
presentarse con litiasis obstructiva, pero es un cuadro agudo que no se asocia a
contracción de la pelvis renal y suele haber sepsis
16
Q
- ¿A partir de cuánto tiempo de permanencia debe cambiarse un catéter urinario en
una infección de tracto urinario asociada?
a) 4 semanas.
b) 1 semanas.
c) No importa cuánto tiempo, se cambia siempre.
d) > 2 días.
A
- Respuesta correcta: b. La permanencia por más de siete días de un catéter urinario es motivo de recambio en una infección de tracto urinario asociada, pues se ha
demostrado una resolución más rápida del cuadro.
16
Q
- Hombre de 68 años, con catéter vesical a permanencia por retención urinaria crónica
asociada con vejiga neurogénica secundaria a lesión espinal, presentó cuadro de
infección de tracto urinario compatible con pielonefritis; se cambió el catéter, se
obtuvo un cultivo de orina y se inició ciprofloxacino. Resultó una Escherichia coli
sensible a quinolonas y ha tenido buena respuesta clínica a los cuatro días del
tratamiento. ¿Cuánto tiempo se administra tratamiento antibiótico?
a) 5 días después del cambio de catéter.
b) 7 días después del cambio del catéter.
c) 10 días después del cambio del catéter.
d) 14 días después del cambio del catéter.
A
- Respuesta correcta: c. En infecciones de tracto urinario vinculadas con catéter, la
duración del tratamiento debe ser de siete días en los casos donde se observa una resolución rápida de los síntomas, y de 10 a 14 días para aquellos con respuesta tardía; sin embargo pueden considerarse cinco días en pacientes que no se encuentran severamente enfermos y reciben levofloxacino. Otro estudio demostró menor incidencia de recurrencia con el tratamiento de 10 días en comparación con cinco días. Este caso representa pielonefritis complicada asociada con catéter, que respondió con rapidez al tratamiento antibiótico. Tomando en cuenta lo anterior, la
mejor opción de tiempo de tratamiento son 10 días con base en los estudios citados.
16
Q
- ¿Cuál de los siguientes signos y síntomas no se vincula con infección del tracto
urinario relacionada con catéter?
a) Disreflexia autonómica.
b) Malestar pélvico.
c) Hematuria.
d) Orina turbia y fétida.
A
- Respuesta correcta: d. Las infecciones de tracto urinario (ITU) asociadas con catéter se manifiestan con fiebre, hematuria aguda, dolor suprapúbico o malestar pélvico, espasmos vesicales e incontinencia urinaria, malestar general, disreflexia autonómica, alteraciones del estado de alerta, delirium, rigor; sin embargo, la turbidez o fetidez urinaria puede ser una simple manifestación de bacteriuria.
17
Q
- Con respecto al cateterismo de tracto urinario inferior, ¿cuál de los siguientes
enunciados no es correcto?
a) El cateterismo suprapúbico se asocia con menor frecuencia de bacteriuria,
recateterización e incomodidad que el cateterismo uretral.
b) El cateterismo intermitente posoperatorio no se asocia con menor incidencia de
infecciones de tracto urinario (ITU) nosocomiales; sin embargo, acelera el tiempo a
la función normal vesical, en comparación con cateterismo uretral a permanencia.
c) El catéter tipo condón se asocia con menor frecuencia de bacteriuria, en
comparación con catéter uretral a permanencia.
d) El retiro temprano (< 2 días) se relaciona con menor incidencia de ITU.
A
- Respuesta correcta: c. El catéter condón se asocia con una incidencia similar de bacteriuria al catéter uretral a permanencia de acuerdo con un estudio de 75 pacientes hospitalizados con un nivel 3 de evidencia. El cateterismo suprapúbico a permanencia se asocia con menor incidencia de bacteriuria, necesidad de cambio de sonda e incomodidad relacionada con el catéter, en comparación con el catéter uretral a permanencia a partir de una revisión sistemática de ocho estudios aleatorizados. El retiro temprano del catéter uretral y los sistemas recordatorios de retiro temprano se asocian con una menor estancia hospitalaria; además, se coligan con menor incidencia de infección de tracto urinario (ITU) posterior a la cirugía genitourinaria de acuerdo con un metaanálisis de 39 estudios pequeños y de calidad metodológica moderada. Incluso existe una revisión sistemática del uso del escaneo vesical posoperatorio para prevenir las infecciones de tracto urinario relacionadas con catéter, que mostró ser protector (razón de momios de 0.27, 95% CI 0.16-0.47). Un estudio de 170 pacientes sometidos a cirugía de cadera por fractura se aleatorizó a cateterismo intermitente versus catéter uretral a permanencia; en el análisis por intención a tratar no hubo diferencia en términos de ITU nosocomial entre ambos grupos; pero en el primer grupo existió recuperación de la función vesical normal más temprana (24 horas versus 48 horas).
17
Q
- Con respecto a los catéteres recubiertos o impregnados, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es correcta?
a) Los catéteres recubiertos de aleaciones de plata disminuyen el riesgo de
infecciones de tracto urinario (ITU) en pacientes hospitalizados con permanencia
de catéter ≤ 14 días.
b) Los catéteres impregnados con Nitrofural no disminuyen el riesgo de infecciones
de ITU en pacientes hospitalizados con permanencia de catéter ≤ 14 días.
c) Los catéteres de látex recubiertos de hidrogel se asocian con menor riesgo de ITU
en pacientes con permanencia a largo plazo (≥ 30 días).
d) Los catéteres recubiertos de aleaciones de plata disminuyen el riesgo de ITU en permanencia a largo plazo (≥ 30 días).
A
- Respuesta correcta: b. Los catéteres recubiertos de aleaciones de plata han demostrado la disminución de las infecciones de tracto urinario asociadas a catéteres (ITUAC). Sin embargo, no está claro si este beneficio justifica su mayor costo. Los catéteres impregnados de Nitrofural y otros antisépticos disminuyen la colonización bacteriana solo en los primeros 7 días, pero no hay diferencia en cuanto a ocurrencia de ITUAC con respecto a los catéteres de látex. Existe evidencia insuficiente a largo plazo (≥ 30 días), para la reducción de ITU de acuerdo con una revisión sistemática de tres estudios aleatorizados con un total de 102 pacientes. Lo único que puede decirse, es que catéter de látex recubierto con hidrogel es mejor tolerado que el catéter de silicón.
18
Q
- ¿Cuál de los siguientes factores no se asocia con infecciones de tracto urinario por hongos?
a) Hospitalización en unidades de cuidados intensivos.
b) Obstrucción del tracto urinario.
c) Candidiasis vaginal en los últimos tres meses.
d) Catéteres urinarios a permanencia.
A
- Respuesta correcta: c. Los factores asociados con funguria e infecciones de tracto
urinario (ITU) por hongos son hospitalización (sobre todo en unidades de cuidados
intensivos), inmunocompromiso, radioterapia, catéteres urinarios a permanencia,
diabetes mellitus (en especial glicemias superiores a 150 mg/ dL), estasis u
obstrucción urinaria, nutrición parenteral, uso de antibióticos de amplio espectro. El
hongo aislado con más frecuencia es Candida spp. (> 50%).
19
Q
- Hay interconsulta de la unidad de cuidados intensivos por una mujer de 37 años, que
se encuentra hospitalizada desde hace 15 días por un cuadro de pancreatitis biliar
aguda en remisión, que requirió antibióticos de amplio espectro debido a la
presentación inicial de colangitis secundaria a coledocolitiasis. Inició con nuevo
episodio febril y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica desde ayer, sin dolor
abdominal ni síntomas urinarios; se encuentra con un catéter central, nutrición
parenteral y catéter uretral, con un exantema maculopapular difuso; se realizó
tomografía computarizada de abdomen y pelvis contrastada, que mostró múltiples
abscesos pequeños en ambos riñones, sin datos de uropatía obstructiva. En el
examen de orina se observaron hifas durante la tinción. Se sospecha:
a) Pielonefritis aguda por Candida.
b) Candidiasis renal.
c) Candidiasis diseminada.
d) Contaminación.
A
- Respuesta correcta: c. Este caso con múltiples factores de riesgo para infección por
Candida, en la cual se corrobora candiduria y una enfermedad diseminada que
implica un exantema, sugiere una enfermedad diseminada por Candida que se asocia
con candidiasis renal. Se descarta pielonefritis por Candida en el momento en que
clínicamente no hay dolor abdominal, pues este dato sugiere candidiasis renal, en la
cual la ruta de infección es hematógena, a diferencia de la pielonefritis por Candida,
que es ascendente. Los abscesos visualizados en la tomografía computarizada y un
catéter central con nutrición parenteral lo sugieren también. Otro dato que debe
buscarse en sospecha de enfermedad diseminada es endoftalmitis o endocarditis.
20
Q
- ¿En cuál de los siguientes escenarios clínicos no está indicado el tratamiento de
candiduria?
a) Neonatos.
b) Neutropenia.
c) Instrumentación urinaria.
d) Trasplantados renales.
A
- Respuesta correcta: d. Existe un estudio retrospectivo nivel 2 de evidencia de 192 pacientes trasplantados renales que desarrollaron 276 episodios de candiduria. Paradójicamente, la mortalidad fue superior en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo control. Definitivamente se requieren de más estudios para obtener conclusiones; sin embargo, la indicación de tratamiento en candiduria es en neonatos, enfermos neutropénicos y aquellos que se someterán a instrumentación urinaria, en los cuales se han demostrado mejores desenlaces con el tratamiento.
21
Q
- Con respecto al tratamiento de infección de tracto urinario por Candida, ¿cuál de los siguientes enunciados no es correcto?
a) El tratamiento empírico de cistitis por Candida es con fluconazol de 200 mg al día
por 14 días.
b) El tratamiento empírico de pielonefritis por Candida es con fluconazol de 200 a
400 mg al día por 14 días.
c) Se requieren dosis mayores (800 mg), flucitosina o anfotericina para erradicar
Candida glabrata, que es naturalmente resistente a fluconazol.
d) La terapia intravesical con anfotericina B es eficaz y tiene efecto prolongado en el tratamiento de cistitis aguda por Candida.
A
- Respuesta correcta: d. La anfotericina intravesical se ha demostrado eficaz, sin
embargo parece tener un efecto de vida media corta, y de acuerdo con un estudio
aleatorizado de 109 pacientes sometidos a fluconazol vía oral o irrigación intravesical
de anfotericina, se encontró una eficacia similar para la erradicación de la funguria;
sin embargo, el grupo de anfotericina mostró mayor mortalidad global en
comparación con el grupo de fluconazol y se prefiere este último por dicho motivo.
El tratamiento de primera elección para C. albicans es fluconazol de 200 mg/d por
14 días para cistitis y de 200-400 mg/d para pielonefritis. La Candida glabrata y
Candida krusei son naturalmente resistentes a fluconazol y el fármaco de primera
elección en estos casos es anfotericina; empero, ésta tiene riesgo de toxicidad renal.
La C. glabrata y C. krusei tienden a crecer en los cultivos de manera más tardía a la
C. albicans, en promedio a las 72 horas, y cuando se sospeche debe buscarse de
forma dirigida. La flucitosina es un fármaco con menor eficacia que la anfotericina
para tratar C. glabrata y C. krusei, pero se concentra bien en orina y puede utilizarse
a dosis de 25 mg/kg/d, dividido en cuatro, por un periodo de 7 a 10 días para cistitis,
y 14 días para pielonefritis.
22
Q
- ¿Cuál de los siguientes signos no corresponde con infección de tracto urinario en
neonatos?
a) Taquipnea.
b) Vómito.
c) Ictericia.
d) Incontinencia urinaria.
A
- Respuesta correcta: d. La presentación clínica de una infección de tracto urinario
(ITU) en niños tiene ciertas particularidades a partir del grupo de edad. La sospecha
de ITU en neonatos debe establecerse con base en signos, como distermia, vómito,
ictericia, sepsis, falla para crecer y taquipnea. En infantes, preescolares y escolares
pueden manifestarse disuria, urgencia, incontinencia urinaria de reciente inicio, dolor
abdominal, fiebre (fiebre > 40 °C se asocia con mayor probabilidad de ITU en
infantes menores de tres meses), fetidez urinaria, vómito y diarrea.
23
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre marcadores inflamatorios séricos en una
infección de tracto urinario en niños no es correcta?
a) Los niveles > 20 μg/mL de proteína C reactiva (PCR) son útiles en la
diferenciación de pielonefritis contra cistitis con alta sensibilidad y pobre
especificidad.
b) El valor predictivo negativo de PCR < 20 μg/mL para pielonefritis es de 100%.
c) Los niveles > 0.5 ng/mL de procalcitonina son útiles en la diferenciación de
pielonefritis contra cistitis.
d) La velocidad de sedimentación globular > 30 mm/h tiene baja sensibilidad y
especificidad para pielonefritis.
A
- Respuesta correcta: d. Los tres marcadores de inflamación sistémica, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina, tienen utilidad en la distinción entre cistitis y pielonefritis aguda y se solicitan cuando hay duda diagnóstica. Los niveles de VSG >30 mm/h tienen una sensibilidad del 87% y especificidad del 48%. En cuanto a PCR, los niveles >20 mcg/mL tienen una alta sensibilidad (94%) y baja especificidad (39%) con un valor predictivo negativo de hasta el 100%. Por último, procalcitonina a >0.5 ng/mL tiene una sensibilidad del 86% y especificidad del 74%.
24
Q
- ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas tiene la mayor certeza para el
diagnóstico de infección de tracto urinario (ITU) en niños?
a) Hallazgo de cualquier bacteria por microscopia y tinción de Gram en orina no
centrifugada.
b) Tira reactiva positiva para nitritos o esterasa leucocitaria.
c) Piuria por microscopia.
d) Microscopía automatizada.
A
- Respuesta correcta: a. El hallazgo de cualquier bacteria por microscopía y tinción
de Gram ha resultado superior en certeza diagnóstica para infección de trato urinario
(ITU) en niños, en comparación con otras pruebas, ya que alcanza una sensibilidad y
especificidad de 91 y 96%, respectivamente. La tira reactiva ha demostrado ser
superior al análisis microscópico de orina para el diagnóstico de ITU, con sensibilidad
y especificidad de 88 y 93% contra 77 y 89%, respectiva- mente. Una prueba
novedosa, la prueba de proteína fijadora de heparina en ori- na, alcanza certeza
diagnóstica de 100% para pielonefritis aguda en niños febriles hospitalizados.
25
Q
- Infante de 13 meses de edad que acude a valoración al servicio de urgencias con
fiebre de 38.2 °C sin un foco evidente. Se solicitan, como parte del abordaje,
laboratorios con un leucocitosis de 14 000, obtención de muestra de orina por
cateterismo para cultivo, y análisis de orina, que resultó de aspecto claro, negativo
para nitritos, esterasa leucocitaria y marcadores séricos inflamatorios. Se hace una
interconsulta por la sospecha de infección de tracto urinario (ITU), ¿qué conducta
terapéutica se debe tomar?
a) Iniciar antipiréticos y vigilancia ambulatoria hasta el resultado del cultivo de orina.
b) Iniciar antipiréticos y vigilancia en hospital hasta el resultado del cultivo de orina
mientras se abordan otras posibilidades diagnósticas.
c) Por sospecha de cistitis, iniciar tratamiento antibiótico hasta el resultado del cultivo
de orina.
d) Por sospecha de pielonefritis, iniciar tratamiento antibiótico hasta el resultado del
cultivo de orina.
A
- Respuesta correcta: b. Un cuadro febril en un infante menor de tres años sin un
foco identificable obliga a pensar en infección de tracto urinario (ITU). La obtención
de una muestra de orina para análisis y cultivo en niños menores de dos años no
es confiable por captura limpia por bolsa, y debe realizarse una punción suprapúbica
o cateterismo. Dado que un análisis de orina tiene sensibilidad y especificidad de 64 y
91%, respectivamente, no es suficiente para descartar una ITU por sí sola; sin
embargo, en una cohorte de 159 niños sanos, de los cuales 49 tuvieron orina turbia y
110 orina clara, se determinó un valor predictivo negativo de 97% en los casos de
orina clara para ITU, lo que la hace poco probable; por dicho motivo, la decisión
más apropiada es la vigilancia por el aspecto urológico hasta el resultado del cultivo
de orina, con abordaje de otras posibilidades diferenciales.
26
Q
- Varón preescolar de cuatro años de edad, que se presenta a consulta por segunda infección de tracto urinario febril en seis meses. Se solicita:
a) Ningún estudio de imagen.
b) Ultrasonido renal.
c) Ultrasonido renal y cistouretrograma.
d) Scintigrafía renal con DMSA.
A
- Respuesta correcta: c. Existe cierta discrepancia con respecto a las recomendaciones
de estudios de imagen en infección de tracto urinario (ITU) en niños. La Academia Americana de Pediatría recomienda un ultrasonido (USG) renal y ve- sical en todos los cuadros de ITU febriles, e incluso durante los primeros dos días de tratamiento en ITU severa o cuando no hay mejoría; además de cistouretrograma (CUG) cuando existen hallazgos de hidronefrosis, cicatrización u otros hallazgos de reflujo besico-ureteral (RVU) de alto grado o uropatía obstructiva, así como ITU febriles recurrentes. Las recomendaciones del Hospital de Niños Centro Médico Cincinnati incluyen USG y CUG en todos los menores de 36 meses (o aquellas que no verbalizan), y niñas de entre 3 y 7 años con ITU febril. Las guías europeas de urología recomiendan USG y CUG cuando ocurren más de dos episodios de ITU en niñas, y un episodio en niños, y nota que la scintigrafía con DMSA o urografía intravenosa es útil cuando hay una lesión obstructiva u otra anomalía en el
ultrasonido. Las guías británicas NICE tienen un esquema más complejo, en el cual se diferencia una ITU complicada (denominada así por apariencia desfavorable, deshidratación, masa vesical, sepsis y falta de respuesta clínica a las 48 horas) y se estratifica por grupo de edad en menores de seis meses, de 6 a 35 meses y mayores de tres años, para definir la necesidad de un USG durante la ITU, USG dentro de las seis semanas siguientes del episodio de ITU, y scintigrafía renal de 4 a 6 semanas después del episodio de ITU; la CUG la solicitan en caso de ITU complicada o recurrente en infantes menores de seis meses de edad, dilatación ureteral durante el USG renal, historia familiar de RVU, ITU por uropatógenos diferentes a E. coli y pobre flujo de orina. Este caso implica a un varón con ITU recurrentes, en el cual es útil la realización de USG renal y CUG inicialmente, y sólo si hay algún hallazgo relevante se consideraría una scintigrafía renal con DMSA.
27
Q
- ¿Cuál de los siguientes no es un criterio de tratamiento antibiótico intravenoso para infección de tracto urinario (ITU) en niños?
a) ITU severa.
b) Ictericia.
c) Pobre respuesta al tratamiento por vía oral.
d) Infantes < 3 meses de edad.
A
- Respuesta correcta: b. Los criterios de administración antibiótica terapéutica intravenosa
en infección de tracto urinario (ITU) en niños son: infantes menores de tres meses; inhabilidad de tolerar el tratamiento o pobre respuesta al tratamiento vía oral; ITU severa (deshidratación y vómito persistente).
28
Q
- ¿Cuál de los siguientes no es un factor predictor de β-lactamasas de espectro
extendido?
a) Residente de un hogar de cuidados de la salud.
b) Hospitalización reciente.
c) Edad avanzada.
d) Uso reciente de antibióticos.
A
- Respuesta correcta: c. Los factores de riesgo identificados para organismos resistentes
por producción de β-lactamasas de espectro extendido son residencia en
hogares con cuidados sanitarios, historia de hospitalización o haber recibido
antibióticos de manera reciente.
28
Q
- ¿Hasta cuánto tiempo después se incrementa la probabilidad de resistencia antimicrobiana después de haber surgido de manera inicial?
a) 3 meses.
b) 6 meses.
c) 9 meses.
d) 12 meses.
A
- Respuesta correcta: d. De acuerdo con una revisión sistemática de 24 estudios, que
incluyó cinco estudios aleatorizados, la razón de momios para resistencia
antimicrobiana después de haber surgido inicialmente para el mes, 3, 6 y 12 meses
fue de 4.4, 2.5, 2.1 y 1.3, respectivamente.
28
Q
- Con respecto a tuberculosis genitourinaria, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
incorrecta?
a) Los hallazgos radiológicos sugestivos son calcificaciones parenquimatosas renales,
estenosis infundibulares, pielonefritis crónica, necrosis papilar, estenosis ureteral,
microcistos, calcificaciones epididimarias y prostáticas.
b) La identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes por la técnica de Ziehl-
Neelsen es diagnóstica.
c) Sospecha en casos de piuria estéril.
d) El PPD es útil en el diagnóstico.
A
- Respuesta correcta: b. El diagnóstico de tuberculosis genitourinaria se establece con la demostración de bacilos tuberculosos en orina, y la constelación de disuria, piuria estéril, hematuria y hallazgos radiológicos relevantes. La piuria y/o hematuria se presenta hasta en 90% de los casos. Los cultivos de bacilos ácido alcohol resistentes en una sola muestra resultan positivos de 11 a 88% de los casos de individuos con enfermedad activa, dependiendo del grupo demográfico y el estadio de la infección por la liberación intermitente de bacilos tuberculosos; por dicho motivo se recomienda solicitar al menos de 3 a 6 cultivos de la primera orina de la mañana para incrementar el rendimiento diagnóstico de la prueba. La identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes en la orina en el sedimento urinario por tinción de Ziehl-Neelsen o fluorescencia no son diagnósticas, pues existen micobacterias no patógenas en la orina normalmente. El PPD tiene una sensibilidad de 55% y especificidad de 80%.
29
Q
- ¿Cuál(es) microorganismo(s) patógeno(s) de la vía urinaria tiene(n) el gen inducible
de AMPc que le(s) confiere potencial resistencia adquirida a penicilinas,
cefalosporinas e inhibidores de β-lactamasas?
a) Enterococcus faecium.
b) E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa.
c) Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter, Morganella y Proteus
vulgaris.
d) Candida.
A
- Respuesta correcta: c. Las enterobacterias que poseen el gen inducible de AmpC
en su cromosoma se agrupan en el acrónimo Escamp, y a pesar de que muestren un
antibiograma con susceptibilidad a penicilinas, cefalosporinas o inhibidores de β-
lactamasas no deben utilizarse, dada la posibilidad de la inducción de resistencia, que
además puede generar resistencias cruzadas con otras bacterias a través de
plásmidos, incrementando la incidencia de peores desenlaces.
