HIPERPLASIA PRÓSTATICA BENIGNA, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y TÉCNOLOGIA LASER.

Question 1

1. Se presenta a consulta paciente masculino de 65 años, con sintomatología del tracto
   urinario inferior con IPSS 25, PSA (Antígeno Prostático Específico) de 3 ng/mL y
   volumen prostático total de 40 g, en tratamiento médico sin mejoría de
   sintomatología; ha presentado retención aguda de orina en dos ocasiones. Se le
   ofrece tratamiento quirúrgico endoscópico, ¿con cuál de las siguientes modalidades se
   espera mayor mejoría en el IPSS (Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos)
   post-operatorio?
   a) Resección transureteral bipolar.
   b) Resección transureteral monopolar.
   c) HoLEP.
   d) TuVEP.

Answer 1

1. Respuesta correcta: c. Se demostró en varios estudios que la única terapia quirúrgica mínimamente invasiva con reducción estadísticamente significativa en IPSS fue el HoLEP cuando se comparó con la resección transureteral bipolar, TuVEP y KTP.

Question 2

3. ¿Cuál de las siguientes técnicas tiene mayor riesgo de perforación capsular?
   a) Resección transureteral bipolar.
   b) Resección transureteral monopolar.
   c) HoLEP.
   d) TuVEP.

Answer 2

3. Respuesta correcta: c. En este estudio se demostró que existieron mayores tasas de
   complicaciones intraoperatorias con la resección transureteral de próstata y el HoLEP
   en 3.2 y 3.5%, respectivamente; sin embargo, la resección transureteral de próstata
   monopolar presenta mayor variedad de complicaciones, como sangrado, perforación
   capsular, necesidad de transfusión y síndrome posRTU en relación con el HoLEP.

Question 3

2. ¿Cuál de las siguientes técnicas se utilizaría para manejo endoscópico en un paciente
   con tromboembolia pulmonar crónica, que se encuentra en manejo permanente con
   warfarina?
   a) Vaporización con láser diodo.
   b) TuVEP.
   c) Resección transureteral monopolar.
   d) KTP.

Answer 3

2. Respuesta correcta: a. Los estudios comparativos con diferentes láseres diodo han indicado un alto nivel de seguridad intraoperatoria con tasas de sangrado transoperatorio nulas, e incluso en pacientes que se encontraban con medicación anticoagulante, comparándose sus características anticoagulantes y hemostáticas a las del Nd-YAG.

Question 4

7. En varios metaanálisis se ha demostrado la superioridad del HoLEP sobre la RTUP
   en la disminución del tiempo de hospitalización y permanencia de la sonda uretral,
   sin embargo, ¿en cuál de los siguientes parámetros, la RTUP fue superior al HoLEP?
   a) Cantidad de sangrado.
   b) Tasa de reintervención.
   c) Adenomas > 100 g.
   d) Tiempo quirúrgico.

Answer 4

7. Respuesta correcta: d. En un metaanálisis, el HoLEP fue superior a la RTUP en el tiempo de permanencia de la sonda ureteral (17.7-31 h versus 43.4-57.8 h), respectivamente, y en el tiempo de permanencia del hospital (27.6-59.0 versus 48.3- 85.5 días); sin embargo, la RTUP fue superior al HoLEP en el tiempo quirúrgico (33.1-73.8 versus 62.1-94.6 minutos), respectivamente.

Question 4

4. Paciente masculino de 64 años, con sintomatología del tracto urinario inferior con
   IPSS 30, con PSA de 3.8 ng/mL y volumen prostático total de 100 g, en tratamiento
   médico sin mejoría de la sintomatología; ha presentado retención aguda de orina en
   dos ocasiones. Se le ofrece tratamiento quirúrgico endoscópico, ¿cuál de las
   siguientes técnicas ha demostrado los mejores resultados en calidad de vida, flujo
   máximo y reducción del IPSS, indepediente del tamaño prostático?
   a) Vaporización con láser diodo.
   b) TuVEP.
   c) Resección transureteral monopolar.
   d) HoLEP.

Answer 4

4. Respuesta correcta: d. El HoLEP es el único procedimiento endoscópico con una
   eficacia superior en comparación con la RTUP, con independencia del tamaño
   prostático; esto tal vez se relacione con la técnica del HoLEP, que logra cavidades
   prostáticas similares a las observadas después de una adenomectomía retropúbica o
   transvesical, presentando reducción del APE > 80% como signo indirecto de sus
   capacidades ablativas.

Question 4

5. En relación con el tratamiento quirúrgico de sintomatología del tracto urinario inferior, ¿cuál de las siguientes técnicas mostrará mayor disminución del IPSS durante el primer año de seguimiento?
   a) RTUP.
   b) Green Light XPS.
   c) Ambos ofrecen los mismos resultados.

Answer 4

5. Respuesta correcta: c. El estudio GOLIATH se hizo para comparar la no
   inferioridad del GL XPS 180 W versus RTUP; se demostró que ambas técnicas
   ofrecen el mismo nivel de reducción del score de IPSS y al cabo del año se
   mantenían similares.

Question 5

6. ¿Cuál es el principal efecto adverso posoperatorio observado en los pacientes
   sometidos a vaporización de próstata con Greenlight?
   a) Incontinencia de esfuerzo.
   b) Hematuria.
   c) Urgencia miccional/incontinencia de urgencia.
   d) Hiponatremia.

Answer 5

6. Respuesta correcta: c. En el estudio GOLIATH se observó que los pacientes sometidos a vaporización de próstata con Greenlight XPS presentaron sintomatología de almacenamiento y urgencia miccional en 18.4%, comparado con 18% de los pacientes sometidos a resección transureteral de próstata con energía bipolar o monopolar; ambos resultados no fueron estadísticamente significativos, sin embargo un metaanálisis previo del uso de Greenlight PVP 80 W/120 W demostró que los pacientes presentan alto riesgo de presentar sintomatología de almacenamiento como urgencia miccional o incluso disuria

Question 5

13. ¿En qué casos es de utilidad el empleo de la técnica de tres lóbulos en HoLEP?
    a) Estenosis de uretra.
    b) Cistolitiasis.
    c) Volumen prostático > 60 g.
    d) Lóbulo medio prominente.

Answer 5

13. Respuesta correcta: d. La técnica de tres lóbulos cuando se tiene lóbulo medio
    prominente y surcos profundos.

Question 6

12. ¿Qué solución de irrigación se utiliza para realizar vaporización de próstata con láser
    980 nm de diodo de 120 W?
    a) Manitol.
    b) Agua bidestilada.
    c) Glicina.
    d) Salina.

Answer 6

12. Respuesta correcta: d. La solución utilizada es la salina, para evitar hiponatremia
    en caso de perforación de la cápsula, además ayuda a obtener una mejor visibilidad.

Question 6

9. ¿En cuál de los siguientes procedimientos se encontró mayor incidencia de disuria?
   a) RTUP monopolar.
   b) RTUP bipolar.
   c) HoLEP.
   d) HoLAP.

Answer 6

9. Respuesta correcta: c. Disuria ocurrió con más frecuencia en pacientes sometidos a
   HoLEP en 58.9% versus 29.5% de los expuestos a RTUP.

Question 6

8. En relación con HoLEP, ¿cuál de los siguientes aumenta el riesgo de perforación de
   la cápsula prostática?
   a) Hemorragia transoperatoria.
   b) Próstatas de tamaño pequeño.
   c) Próstatas de gran tamaño.
   d) Cantidad de energía utilizada.

Answer 6

8. Respuesta correcta: b. La experiencia del cirujano fue el factor más importante para
   el riesgo de complicaciones intraoperatorias; en manos entrenadas, el tamaño prostático no fue estadísticamente significativo para el riesgo de complicaciones. La probabilidad de perforación capsular se incrementa con próstatas pequeñas mientras que la lesión del meato ureteral ocurre por lo común durante la resección de un lóbulo medio intravesical.

Question 6

10. ¿Cuál de los siguientes láseres tiene afinidad combinada por agua y hemoglobina?
    a) Sistema láser de 980 nm.
    b) Sistema láser de 532 nm.
    c) Sistema láser de 2 100 nm.
    d) Sistema láser de 300 nm.

Answer 6

10. Respuesta correcta: a. El sistema láser de diodo de 980 nm presenta gran afinidad
    combinada por la hemoglobina y agua; el sistema de láser KTP de 532 nm tiene gran afinidad por hemoglobina y nula por agua; el láser de 2 100 nm, al contrario, presenta gran afinidad por agua y nula por hemoglobina.

Question 7

11. ¿Cuál es el diámetro de coagulación del láser 980 nm de diodo de 120 W?
    a) 2.09 mm.
    b) 0.4 mm.
    c) 7.10 mm.
    d) 1 mm.

Answer 7

11. Respuesta correcta: c. El diámetro de coagulación del láser diodo de 980 nm a 120
    W es de 7.10 mm, tres veces más que el láser KTP 532 nm 80 W que es 2.09 mm.

Question 8

14. ¿Qué maniobra efectuada durante el HoLEP evita el uso de fuerza excesiva sobre el
    esfínter urinario externo?
    a) Oscilante sobre el contorno de la próstata.
    b) Tracción sobre el contorno de la próstata.
    c) Arriba-abajo sobre el contorno de la próstata.
    d) Rotación sobre el contorno de la próstata.

Answer 8

14. Respuesta correcta: d. El operador debe realizar una maniobra de rotación sobre el contorno de la próstata y así evitar uso de fuerza excesiva sobre el esfínter ureteral externo con una separación suave del tejido.

Question 9

15. ¿Con cuántos Watts es aconsejable trabajar al nivel del esfínter uretral externo
    durante el HoLEP?
    a) 20 W.
    b) 80 W.
    c) 100 W.
    d) 45 W.

Answer 9

15. Respuesta correcta: d. El operador deberá disminuir a 45 W al nivel del esfínter
    uretral externo para evitar el daño térmico del mismo.

Question 10

18. ¿Cuál de las siguientes es complicación potencial de la morcelación?
    a) Perforación de la cápsula.
    b) Hiponatremia.
    c) Hemorragia.
    d) Lesión vesical.

Answer 10

18. Respuesta correcta: d. La perforación vesical es una complicación potencial de la
    morcelación, la cual se disminuye con adecuada hemostasia, distensión apropiada de
    la vejiga y visión directa de la vejiga.

Question 10

16. ¿En qué se debe poner énfasis antes de iniciar con la morcelación durante el
    HoLEP?
    a) Adecuada hemostasia.
    b) Asegurar la ausencia de cistolitiasis.
    c) Que los lóbulos estén completos.
    d) Disminuir la energía.

Answer 10

16. Respuesta correcta: a. El operador deberá asegurarse de tener una buena hemostasia, pues la visión indirecta que proporciona el nefroscopio durante la morcelación no es tan buena como la que se tiene con el cistoscopio.

Question 11

17. La morcelación es un paso crítico del HoLEP, que deberá cumplir dos requisitos:
    adecuada distensión de la vejiga y…
    a) Uso de solución salina.
    b) Deberá realizarse siempre bajo visión directa.
    c) Evitar morcelación subóptima.
    d) Adecuada succión del morcelador.

Answer 11

17. Respuesta correcta: b. La morcelación deberá realizarse siempre bajo una
    adecuada visión directa para evitar una lesión vesical.

Question 12

19. ¿En qué casos existe riesgo de lesión del meato ureteral en el HoLEP?
    a) Morcelación de abundante tejido.
    b) Durante la resección de lóbulos laterales.
    c) Durante la hemostasia.
    d) Durante la resección de un lóbulo medio prominente intravesical.

Answer 12

19. Respuesta correcta: d. En la resección de lóbulo medio intravesical existe riesgo de
    lesión de meato ureteral; en próstatas de poco volumen hay peligro de perforación capsular.

Question 13

20. En los pacientes anticoagulados que son sometidos a HoLEP, ¿cuándo se
    recomienda reiniciar los anticoagulantes orales?
    a) Una semana después.
    b) Al término de la cirugía.
    c) Hasta que no exista hematuria.
    d) Al día siguiente.

Answer 13

20. Respuesta correcta: d. Los anticoagulantes orales se suspenden una semana previa
    a la cirugía; pueden ser cambiados a heparina de bajo peso molecular; se reinicia la
    anticoagulación oral al día siguiente.

Question 14

23. Durante la vaporización con KTP, ¿qué condiciones duplican el riesgo de
    hemorragia?
    a) Resección > 45 g o tiempo de resección > 90 min.
    b) Resección > 90 g o tiempo de resección > 60 min
    c) Resección > 45 g o tiempo de resección > 60 min.
    d) Resección > 60 g o tiempo de resección > 60 min.

Answer 14

23. Respuesta correcta: a. La incidencia de hemorragia que amerita transfusión
    sanguínea es de 3.9%; esto se duplica con resección > 45 g o tiempo de resección >
    90 min.

Question 15

22. ¿Hasta cuántas semanas pueden persistir o empeorar los síntomas de vaciamiento
    secundario a necrosis del tejido por vaporización ineficiente con KTP?
    a) 4 semanas.
    b) 5 semanas.
    c) 2 semanas.
    d) 1 semana.

Answer 15

22. Respuesta correcta: c. Los pacientes pueden persistir o empeorar los síntomas de
    vaciamiento hasta dos semanas después del procedimiento por una vaporización ineficiente.

Question 15

21. ¿Cuántos casos se deberán realizar para tener una adecuada curva de aprendizaje
    con la técnica de HoLEP?
    a) 10 casos.
    b) 100 casos.
    c) 50 casos.
    d) 15 casos.

Answer 15

21. Respuesta correcta: c. En general, se acepta que con la realización de 50 casos se
    alcanza una adecuada curva de aprendizaje, llegando a una eficiencia de enucleación
    de 0.29 g/min en los primeros 10 casos, alcanzando incluso una eficiencia de
    enucleación de 0.75 g/min hasta los 70 casos.

Question 16

24. ¿De qué manera la vaporización con KTP disminuye la incidencia de hiponatremia
    dilucional?
    a) Por el ancho de banda de la onda.
    b) Por el efecto sellante sobre las zonas coaguladas.
    c) Por la temperatura alcanzada durante la resección.
    d) Por las soluciones utilizadas para irrigación.

Answer 16

24. Respuesta correcta: b. La incidencia de hiponatremia y el síndrome posRTUP
    disminuye por la acción sellante de los senos venosos durante la coagulación.

Question 17

25. ¿Por qué es complicado el manejo de infecciones de vías urinarias después de la
    vaporización de próstata con KTP?
    a) Por el tipo de bacterias presentes durante la cirugía.
    b) Por mal manejo posoperatorio del paciente.
    c) Por la presencia de tejido prostático necrótico residual.
    d) Por comorbilidades del paciente.

Answer 17

25. Respuesta correcta: c. El manejo de las infecciones de vías urinarias es complejo en estos pacientes debido a la presencia de tejido prostático residual que puede permanecer durante semanas en el lecho quirúrgico.

Question 18

26. ¿En cuál de las siguientes condiciones puede ser preferible la resección con
    electrocauterio a la vaporización con KTP?
    a) Grandes volúmenes prostáticos.
    b) Próstatas de poco volumen.
    c) Lóbulo medio intravesical.
    d) Presencia de prostatitis crónicas recurrentes.

Answer 18

26. Respuesta correcta: d. En los pacientes con prostatitis crónicas recurrentes es
    mejor la resección con electrocauterio por la facilidad de remover tejido prostático
    infectado.

Question 19

27. Es una ventaja de la enucleación con láser tulio versus láser holmio.
    a) El cirujano puede realizar un corte limpio sobre los tejidos.
    b) Mejor coagulación.
    c) Menor tiempo de permanencia de sonda en el posoperatorio.
    d) El costo es menor en relación con HoLEP.

Answer 19

27. Respuesta correcta: a. Una de las ventajas descritas con el tulio es que el cirujano puede realizar un corte claro y limpio del adenoma sin depender de la adecuada disección de las capas para llegar a la cápsula prostática.

Question 20

28. ¿Cuántos Watts se recomiendan para realizar la incisión en el Vero montanum con
    láser tulio?
    a) 100 W.
    b) 120 W.
    c) 30 W.
    d) 90 W.

Answer 20

28. Respuesta correcta: d. No hay una técnica estandarizada, pero los pocos estudios al respecto recomiendan 90 W de energía para incidir sobre el Veru montanum.

Question 21

29. ¿Cuántos Watts son recomendados para realizar la coagulación con láser tulio?
    a) 100 W.
    b) 120 W.
    c) 30 W.
    d) 60 W.

Answer 21

29. Respuesta correcta: c. Se recomiendan 30 W de energía para una coagulación
    efectiva.

Question 22

30. ¿En qué otra patología del tracto urinario el tratamiento con láser tulio ha
    demostrado resultados prometedores?
    a) Estenosis de uretra.
    b) Fibrosis de cuello vesical.
    c) Tumores vesicales.
    d) Nefrectomía parcial.

Answer 22

30. Respuesta correcta: b. Por las características del láser tulio y la propiedad de cortar
    casi cualquier tejido, con independencia de su dureza, el tratamiento de las fibrosis de
    cuello vesical resistentes a otras modalidades ha demostrado buenos resultados.