MANEJO QUIRURGICOS DE UROLITIASIS Flashcards
1
Q
- ¿Cuál de las siguientes no se agrupa dentro de las contraindicaciones absolutas para litotripsia extracorpórea con ondas de choque?
a) Enfermedad aneurismática aórtica abdominal o renal.
b) Coagulopatía.
c) Litiasis de cistina.
d) Infección urinaria no controlada.
A
1.Respuesta correcta: c. A pesar del considerable menor éxito terapéutico de la LEOCH en el tratamiento de litiasis de componentes como cistina, matriz y oxalato de calcio monohidratado, dicha composición no representa una contraindicación absoluta para LEOCH. Por el contrario, las demás condiciones, además de la obstrucción urinaria distal al cálculo y embarazo, representan de manera tradicional una contraindicación absoluta al manejo con LEOCH.
2
Q
- ¿Cuál de las siguientes es la medida terapéutica urgente a emplearse tras la presencia de sangrado transoperatorio que no condiciona inestabilidad hemodinámica y sin embargo imposibilita proceder con una nefrolitotomía percutánea?
a) Embolización selectiva de vaso sangrante.
b) Colocación de tubo de nefrostomía y clampeo durante 30 min.
c) Colocación de agentes hemostáticos de manera local.
d) Nefrectomía parcial.
A
- Respuesta correcta: b. La hemorragia venosa transoperatoria durante una NLP suele ser autolimitada. En general, la camisa amplatz provee hemostasia en el sitio del tracto durante el procedimiento. No obstante, si la hemorragia impide la visualización, el siguiente paso es la colocación de un tubo de nefrostomía 24 Fr de reentrada con pinzamiento del mismo, con la finalidad de inducir coagulación y hemostasia.
3
Q
- ¿Cuál de las siguientes complicaciones de ureteroscopia es indicativa de reparación quirúrgica abierta?
a) Perforación ureteral distal.
b) Avulsión ureteral proximal.
c) Hemorragia que imposibilita visualización endoscópica.
d) Tunelización submucosa de más de 5 cm.
A
- Respuesta correcta: b. Tanto la avulsión y desinserción ureteral se consideran de manera tradicional complicaciones que demandan la necesidad de efectuar reparación abierta en el mismo evento quirúrgico. La perforación ureteral, hemorragia procedente de la mucosa, extrusión del cálculo fuera del lumen ureteral y tunelización submucosa son complicaciones que pueden manejarse de manera conservadora con interrupción del procedimiento y colocación de un catéter en trayecto ureteral afectado.
3
Q
- ¿Cuál de las siguientes complicaciones de la nefrolitotomía percutánea no disminuye con el empleo de un tubo de nefrostomía para drenaje posoperatorio?
a) Hemorragia secundaria a la creación del tracto percutáneo.
b) Extravasación urinaria.
c) Presencia de obstrucción por litiasis residual.
d) Pérdida de nefronas por daño cortical segmentario.
A
- Respuesta correcta: d. Por lo general, el uso de un tubo de nefrostomía para el drenaje de la unidad renal posterior a nefrolitotomía percutánea favorece el taponamiento del sitio del tracto percutáneo (aunque de manera típica, el tubo de nefrostomía suele ser de menor diámetro). Otras ventajas incluyen el drenaje de la unidad renal en cuestión y permitir un acceso subsecuente para procedimientos quirúrgicos adicionales.
3
Q
- ¿Cuál es la característica del síndrome de Fraley?
a) Estenosis infundibular con divertículo calicial en cáliz mayor medio.
b) Estenosis de la unión UP secundaria a vaso aberrante.
c) Estenosis infundibular por rama arterial segmentaria en polo renal superior.
d) Angulación infundibular importante secundaria a hipertrofia papilar.
A
- Respuesta correcta: c. El síndrome de Fraley constituye una causa rara de estenosis infundibular. Se considera secundaria a un trayecto vascular procedente de la circulación renal segmentaria y que ocasiona estrechamiento del trayecto infundibular en el polo renal superior.
4
Q
- ¿Cuál es la complicación derivada con mayor prevalencia después de una nefrolitotomía percutánea?
a) Fiebre posoperatoria.
b) Hemorragia con necesidad de transfusión.
c) Extravasación urinaria.
d) Lesión a órganos vecinos.
A
- Respuesta correcta: a. La prevalencia de fiebre posterior a nefrolitotomía percutánea alcanza cifras de 15 a 30%. Los factores de riesgo para fiebre posoperatoria incluyen litiasis de origen infeccioso, infección urinaria preoperatoria, hidronefrosis, y cateterismo ureteral o tubo de nefrostomía a derivación.
4
Q
- ¿Cuál es el valor de la presión intrapiélica que se mantiene durante una ureteroscopia flexible con el uso de vaina de acceso ureteral?
a) 150 cm H2O.
b) 100 cm H2O.
c) 50 cm H2O.
d) 20 cm H2O.
A
- Respuesta correcta: d. Incluso con una presión de irrigación de 200 cm H2O, el uso
de una camisa de acceso ureteral previene el incremento de la presión intrarrenal a través del flujo continuo a través de la vaina de acceso y el ureteroscopio, manteniendo dicha presión al nivel de 20 cm H2O.
5
Q
- Durante la creación de un tracto percutáneo existe la posibilidad de lesión colónica.
En caso de perforación retroperitoneal aislada, ¿cuál será el manejo más apropiado a
seguir?
a) Laparotomía exploradora con creación de colostomía terminal.
b) Laparotomía exploradora con resección y colocoloanastomosis término-terminal.
c) Colocación de nefrostomía hacia sitio de perforación colónica, colocación de catéter JJ y sonda de Foley transuretral.
d)Colocación de drenaje a espacio retroperitoneal.
A
- Respuesta correcta: c. La mayoría de los pacientes con lesiones colónicas durante la NLP puede ser atendida sin necesidad de tratamiento quirúrgico abierto. Si la perforación es retroperitoneal y el paciente no muestra datos de sepsis o peritonitis, puede colocarse un catéter JJ, además de dirigir la sonda de nefrostomía hacia el colon y ubicar una sonda transuretral para mantener una presión intravesical baja.
5
Q
- ¿Cuáles son las dimensiones y diámetro normal en el uréter del adulto?
a) 35-40 cm; 8-10 mm de diámetro.
b) 20-25 cm; 4-8 mm de diámetro.
c) 25-30 cm, 4-5 mm de diámetro.
d) 30-35 cm, 4-6 mm de diámetro.
A
- Respuesta correcta: c. En el adulto, las dimensiones ureterales normales corresponden de 25 a 30 cm de longitud (10-12 pulgadas) y de 4 a 5 mm de diámetro. Su inicio se encuentra delimitado por la unión pieloureteral, situada en sentido posterior a la arteria y venas renales
5
Q
- El rango de seguridad del láser Holmium-YAG lo convierte en una herramienta útil para litotripsia intracorpórea, ¿cuál es el rango de seguridad en su uso para evitar perforación ureteral?
a) 0.5-9 mm.
b) 0.1-0.3 mm.
c) 0.3-0.5 mm.
d) 5-15 mm.
A
- Respuesta correcta: a. A diferencia del litotriptor electrohidráulico, el láser de Holmio muestra un riesgo mínimo de perforación ureteral. Puede activarse con un rango de 0.5 a 9 mm de distancia con respecto a la pared ureteral con riesgo mínimo debido a la absorción de energía en un medio líquido.
6
Q
- En el estudio CROES, el siguiente constituyó un factor de riesgo independiente para
mayor tasa de complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico:
a) Edad superior a los 70 años.
b) Enfermedad renal crónica en etapa III.
c) Realización del procedimiento en posición prona.
d) Litiasis con densidad mayor a 1 250 UH.
A
- Respuesta correcta: a. Tras realizar la comparación de grupos de pacientes de 18 a
70 años con aquellos con edad superior a 70 años, se identificó una tasa de complicaciones superior en el grupo de edad avanzada. De igual manera, el tiempo de hospitalización en este grupo fue mayor (5 versus 4.1 días).
6
Q
- Dentro de las desventajas de la posición supina (Valdivia o Valdivia-Galdakao) con
respecto a la posición prona para la realización de la nefrolitotomía percutánea se
encuentran las siguientes, excepto:
a) Imposibilidad para creación de múltiples tractos percutáneos, en particular en
litiasis coraliforme completa.
b) Imposibilidad para realizar una punción directa de cálices superiores.
c) Mayor tiempo quirúrgico para litiasis coraliformes completas.
d) Menor aclaramiento espontáneo de cálculos a través de tracto de nefrostomía.
A
- Respuesta correcta: d. Además de las ventajas desde el punto de vista hemodinámico en el curso transanestésico que ofrece la cirugía percutánea en posición supina con respecto a prono, los defensores de este abordaje argumentan ventajas en términos ergonómicos para el cirujano, además del mayor aclaramiento espontáneo de cálculos a través del tracto de nefrostomía y la posibilidad de realizar instrumentación concomitante mediante ureteroscopia.
6
Q
- De acuerdo con el estudio de la CROES (Clinical Research Office of the
Endourological Society), ¿cuáles de las siguientes fueron implicaciones técnicas
observadas para la realización del tracto percutáneo?
a) Existió una mayor tasa de acceso exitoso para los pacientes sometidos a tracto
percutáneo guiado por fluoroscopia.
b) Existió un menor tiempo quirúrgico con el uso de dilatadores telescópicos.
c) Existió una mayor tasa de hemorragia con el uso de balón dilatador.
d) No hubo diferencias en relación con la tasa de transfusiones con el uso de
dilatadores telescópicos comparados con el balón dilatador.
A
- Respuesta correcta: c. Tras la revisión de los datos obtenidos en el estudio CROES, se identificó un riesgo de complicaciones hemorrágicas de 9.4% en el grupo tratado con balón dilatador contra 6.7% en el grupo tratado con dilatadores telescópicos. De igual forma, la tasa de transfusión fue mayor para el grupo comentado inicialmente (7%) versus 4.9% del segundo grupo.
7
Q
- ¿Cuál de las siguientes es una estrategia conveniente para minimizar la hemorragia
relacionada con la punción durante la creación de un tracto percutáneo?
a) Punción directa de cálices laterales en eje de infundíbulo.
b) Punción de cálices posteriores con alineación de la aguja con el eje infundibular.
c) Punción de la pelvis renal para acceso directo hacia cualquier cáliz.
d) Suspender el procedimiento si existen múltiples accesos fallidos.
A
- Respuesta correcta: b. Un tracto que experimenta angulación debido a la falta de alineación con el eje renal o infundibular, o una punción de los cálices laterales puede requerir mayor torsión del instrumental para el alcance del cálculo, con mayor necesidad de transfusión. La selección de un cáliz posterior alineado con eje infundibular resulta en tasas de transfusión menores a 1%.
8
Q
- Es el promedio de cálices menores en una unidad renal sin anomalías anatómicas es.
a) 5.
b) 8.
c) 10.
d) 12.
A
- Respuesta correcta: b. Existen de 5 a 14 cálices menores en cada unidad renal, con
un promedio de 8, con 70% de las unidades renales, contando de 7 a 9 cálices menores.
8
Q
- La variedad anatómica de unidad renal tipo Hudson, se caracteriza por:
a) Rotación posterior, con cálices posteriores a 70 grados del plano frontal.
b) Rotación anterior, con cálices posteriores a 20 grados del plano frontal.
c) Rotación anterior, con cálices posteriores a 30 grados del plano frontal.
d) Rotación posterior, con cálices posteriores 70 grados detrás del plano frontal.
A
- Respuesta correcta: d. La variedad tipo Hudson se caracteriza por rotación renal posterior, con cálices posteriores orientados 70 grados detrás del plano frontal y cálices anteriores 20 grados con respecto al mismo. Ello conlleva una localización medial de los cálices posteriores respecto a los anteriores y es más frecuente del lado izquierdo.
9
Q
- Dentro de las variedades anatómicas de las unidades renales, en función de la
anatomía calicial, la variedad tipo Brödel se caracteriza por:
a) Rotación posterior, con cálices posteriores a 70 grados del plano frontal.
b) Rotación anterior, con cálices posteriores a 20 grados del plano frontal.
c) Rotación anterior, con cálices posteriores a 30 grados del plano frontal.
d) Rotación posterior, con cálices posteriores 70 grados detrás del plano frontal.
A
- Respuesta correcta: b. La unidad renal tipo Brödel se caracteriza por rotación anterior, de modo que los cálices posteriores se encuentran a 20 grados detrás del plano frontal y los anteriores a 70 grados con respecto al plano frontal. Los cálices anteriores son mediales respecto a los posteriores en esta variedad anatómica y son más frecuentes del lado derecho.
9
Q
- El sitio de acceso percutáneo idóneo para pacientes con riñón en herradura es:
a) Cáliz superior.
b) Cáliz medio.
c) Cáliz inferior.
d) Cualquier sitio de acceso es equivalente en términos de seguridad y exposición.
A
- Respuesta correcta: a. El acceso en polo superior es de utilidad en pacientes con riñón en herradura. Rara vez requiere una punción supracostal y provee un excelente acceso a la totalidad de la unidad renal y al uréter, obedeciendo a la alineación con el eje longitudinal del riñón.
10
Q
- La hemorragia renal retardada tras una nefrolitotomía percutánea ocurre con más
frecuencia por:
a) Formación de hematomas corticales.
b) Fístula arteriovenosa.
c) Pseudoaneurismas arteriales.
d) Fístula aortorrenal.
A
- Respuesta correcta: c. Un 1% de la nefrolitotomía percutánea se complica por hemorragia retardada, que requiere manejo específico. La hemorragia retardada ocurre secundario a fístula arteriovenosa, o con más frecuencia a pseudoaneurismas arteriales. La hemorragia continua sugiere fístula AV, mientras que hemorragia intermitente ocurre más en contexto de pseudoaneurismas arteriales. El tratamiento de elección es la embolización selectiva en este contexto.
11
Q
- En un procedimiento endoscópico consistente en ureteroscopia con endolitotripsia
electrohidráulica, ¿cuál es la distancia a la cual debe colocarse la fibra con respecto al
cálculo?
a) 0.5 mm.
b) 1.0 mm.
c) 1.5 mm.
d) 2.0 mm.
A
- Respuesta correcta: b. La fibra del litotriptor intracorpóreo electrohidráulico debe
ser colocada a una distancia aproximada de 1 mm con respecto a la superficie del cálculo, distancia a la cual se ha demostrado la generación máxima de la onda de choque. Deben generarse pulsos únicos e intermitentes al inicio, y utilizar voltajes bajos (de 50 a 60 V