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MANEJO QUIRURGICOS DE UROLITIASIS Flashcards

1
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes no se agrupa dentro de las contraindicaciones absolutas para litotripsia extracorpórea con ondas de choque?
    a) Enfermedad aneurismática aórtica abdominal o renal.
    b) Coagulopatía.
    c) Litiasis de cistina.
    d) Infección urinaria no controlada.
A

1.Respuesta correcta: c. A pesar del considerable menor éxito terapéutico de la LEOCH en el tratamiento de litiasis de componentes como cistina, matriz y oxalato de calcio monohidratado, dicha composición no representa una contraindicación absoluta para LEOCH. Por el contrario, las demás condiciones, además de la obstrucción urinaria distal al cálculo y embarazo, representan de manera tradicional una contraindicación absoluta al manejo con LEOCH.

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2
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes es la medida terapéutica urgente a emplearse tras la presencia de sangrado transoperatorio que no condiciona inestabilidad hemodinámica y sin embargo imposibilita proceder con una nefrolitotomía percutánea?
    a) Embolización selectiva de vaso sangrante.
    b) Colocación de tubo de nefrostomía y clampeo durante 30 min.
    c) Colocación de agentes hemostáticos de manera local.
    d) Nefrectomía parcial.
A
  1. Respuesta correcta: b. La hemorragia venosa transoperatoria durante una NLP suele ser autolimitada. En general, la camisa amplatz provee hemostasia en el sitio del tracto durante el procedimiento. No obstante, si la hemorragia impide la visualización, el siguiente paso es la colocación de un tubo de nefrostomía 24 Fr de reentrada con pinzamiento del mismo, con la finalidad de inducir coagulación y hemostasia.
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3
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes complicaciones de ureteroscopia es indicativa de reparación quirúrgica abierta?
    a) Perforación ureteral distal.
    b) Avulsión ureteral proximal.
    c) Hemorragia que imposibilita visualización endoscópica.
    d) Tunelización submucosa de más de 5 cm.
A
  1. Respuesta correcta: b. Tanto la avulsión y desinserción ureteral se consideran de manera tradicional complicaciones que demandan la necesidad de efectuar reparación abierta en el mismo evento quirúrgico. La perforación ureteral, hemorragia procedente de la mucosa, extrusión del cálculo fuera del lumen ureteral y tunelización submucosa son complicaciones que pueden manejarse de manera conservadora con interrupción del procedimiento y colocación de un catéter en trayecto ureteral afectado.
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3
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes complicaciones de la nefrolitotomía percutánea no disminuye con el empleo de un tubo de nefrostomía para drenaje posoperatorio?
    a) Hemorragia secundaria a la creación del tracto percutáneo.
    b) Extravasación urinaria.
    c) Presencia de obstrucción por litiasis residual.
    d) Pérdida de nefronas por daño cortical segmentario.
A
  1. Respuesta correcta: d. Por lo general, el uso de un tubo de nefrostomía para el drenaje de la unidad renal posterior a nefrolitotomía percutánea favorece el taponamiento del sitio del tracto percutáneo (aunque de manera típica, el tubo de nefrostomía suele ser de menor diámetro). Otras ventajas incluyen el drenaje de la unidad renal en cuestión y permitir un acceso subsecuente para procedimientos quirúrgicos adicionales.
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3
Q
  1. ¿Cuál es la característica del síndrome de Fraley?
    a) Estenosis infundibular con divertículo calicial en cáliz mayor medio.
    b) Estenosis de la unión UP secundaria a vaso aberrante.
    c) Estenosis infundibular por rama arterial segmentaria en polo renal superior.
    d) Angulación infundibular importante secundaria a hipertrofia papilar.
A
  1. Respuesta correcta: c. El síndrome de Fraley constituye una causa rara de estenosis infundibular. Se considera secundaria a un trayecto vascular procedente de la circulación renal segmentaria y que ocasiona estrechamiento del trayecto infundibular en el polo renal superior.
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4
Q
  1. ¿Cuál es la complicación derivada con mayor prevalencia después de una nefrolitotomía percutánea?
    a) Fiebre posoperatoria.
    b) Hemorragia con necesidad de transfusión.
    c) Extravasación urinaria.
    d) Lesión a órganos vecinos.
A
  1. Respuesta correcta: a. La prevalencia de fiebre posterior a nefrolitotomía percutánea alcanza cifras de 15 a 30%. Los factores de riesgo para fiebre posoperatoria incluyen litiasis de origen infeccioso, infección urinaria preoperatoria, hidronefrosis, y cateterismo ureteral o tubo de nefrostomía a derivación.
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4
Q
  1. ¿Cuál es el valor de la presión intrapiélica que se mantiene durante una ureteroscopia flexible con el uso de vaina de acceso ureteral?
    a) 150 cm H2O.
    b) 100 cm H2O.
    c) 50 cm H2O.
    d) 20 cm H2O.
A
  1. Respuesta correcta: d. Incluso con una presión de irrigación de 200 cm H2O, el uso
    de una camisa de acceso ureteral previene el incremento de la presión intrarrenal a través del flujo continuo a través de la vaina de acceso y el ureteroscopio, manteniendo dicha presión al nivel de 20 cm H2O.
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5
Q
  1. Durante la creación de un tracto percutáneo existe la posibilidad de lesión colónica.
    En caso de perforación retroperitoneal aislada, ¿cuál será el manejo más apropiado a
    seguir?
    a) Laparotomía exploradora con creación de colostomía terminal.
    b) Laparotomía exploradora con resección y colocoloanastomosis término-terminal.
    c) Colocación de nefrostomía hacia sitio de perforación colónica, colocación de catéter JJ y sonda de Foley transuretral.
    d)Colocación de drenaje a espacio retroperitoneal.
A
  1. Respuesta correcta: c. La mayoría de los pacientes con lesiones colónicas durante la NLP puede ser atendida sin necesidad de tratamiento quirúrgico abierto. Si la perforación es retroperitoneal y el paciente no muestra datos de sepsis o peritonitis, puede colocarse un catéter JJ, además de dirigir la sonda de nefrostomía hacia el colon y ubicar una sonda transuretral para mantener una presión intravesical baja.
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5
Q
  1. ¿Cuáles son las dimensiones y diámetro normal en el uréter del adulto?
    a) 35-40 cm; 8-10 mm de diámetro.
    b) 20-25 cm; 4-8 mm de diámetro.
    c) 25-30 cm, 4-5 mm de diámetro.
    d) 30-35 cm, 4-6 mm de diámetro.
A
  1. Respuesta correcta: c. En el adulto, las dimensiones ureterales normales corresponden de 25 a 30 cm de longitud (10-12 pulgadas) y de 4 a 5 mm de diámetro. Su inicio se encuentra delimitado por la unión pieloureteral, situada en sentido posterior a la arteria y venas renales
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5
Q
  1. El rango de seguridad del láser Holmium-YAG lo convierte en una herramienta útil para litotripsia intracorpórea, ¿cuál es el rango de seguridad en su uso para evitar perforación ureteral?
    a) 0.5-9 mm.
    b) 0.1-0.3 mm.
    c) 0.3-0.5 mm.
    d) 5-15 mm.
A
  1. Respuesta correcta: a. A diferencia del litotriptor electrohidráulico, el láser de Holmio muestra un riesgo mínimo de perforación ureteral. Puede activarse con un rango de 0.5 a 9 mm de distancia con respecto a la pared ureteral con riesgo mínimo debido a la absorción de energía en un medio líquido.
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6
Q
  1. En el estudio CROES, el siguiente constituyó un factor de riesgo independiente para
    mayor tasa de complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico:
    a) Edad superior a los 70 años.
    b) Enfermedad renal crónica en etapa III.
    c) Realización del procedimiento en posición prona.
    d) Litiasis con densidad mayor a 1 250 UH.
A
  1. Respuesta correcta: a. Tras realizar la comparación de grupos de pacientes de 18 a
    70 años con aquellos con edad superior a 70 años, se identificó una tasa de complicaciones superior en el grupo de edad avanzada. De igual manera, el tiempo de hospitalización en este grupo fue mayor (5 versus 4.1 días).
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6
Q
  1. Dentro de las desventajas de la posición supina (Valdivia o Valdivia-Galdakao) con
    respecto a la posición prona para la realización de la nefrolitotomía percutánea se
    encuentran las siguientes, excepto:
    a) Imposibilidad para creación de múltiples tractos percutáneos, en particular en
    litiasis coraliforme completa.
    b) Imposibilidad para realizar una punción directa de cálices superiores.
    c) Mayor tiempo quirúrgico para litiasis coraliformes completas.
    d) Menor aclaramiento espontáneo de cálculos a través de tracto de nefrostomía.
A
  1. Respuesta correcta: d. Además de las ventajas desde el punto de vista hemodinámico en el curso transanestésico que ofrece la cirugía percutánea en posición supina con respecto a prono, los defensores de este abordaje argumentan ventajas en términos ergonómicos para el cirujano, además del mayor aclaramiento espontáneo de cálculos a través del tracto de nefrostomía y la posibilidad de realizar instrumentación concomitante mediante ureteroscopia.
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6
Q
  1. De acuerdo con el estudio de la CROES (Clinical Research Office of the
    Endourological Society), ¿cuáles de las siguientes fueron implicaciones técnicas
    observadas para la realización del tracto percutáneo?
    a) Existió una mayor tasa de acceso exitoso para los pacientes sometidos a tracto
    percutáneo guiado por fluoroscopia.
    b) Existió un menor tiempo quirúrgico con el uso de dilatadores telescópicos.
    c) Existió una mayor tasa de hemorragia con el uso de balón dilatador.
    d) No hubo diferencias en relación con la tasa de transfusiones con el uso de
    dilatadores telescópicos comparados con el balón dilatador.
A
  1. Respuesta correcta: c. Tras la revisión de los datos obtenidos en el estudio CROES, se identificó un riesgo de complicaciones hemorrágicas de 9.4% en el grupo tratado con balón dilatador contra 6.7% en el grupo tratado con dilatadores telescópicos. De igual forma, la tasa de transfusión fue mayor para el grupo comentado inicialmente (7%) versus 4.9% del segundo grupo.
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7
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes es una estrategia conveniente para minimizar la hemorragia
    relacionada con la punción durante la creación de un tracto percutáneo?
    a) Punción directa de cálices laterales en eje de infundíbulo.
    b) Punción de cálices posteriores con alineación de la aguja con el eje infundibular.
    c) Punción de la pelvis renal para acceso directo hacia cualquier cáliz.
    d) Suspender el procedimiento si existen múltiples accesos fallidos.
A
  1. Respuesta correcta: b. Un tracto que experimenta angulación debido a la falta de alineación con el eje renal o infundibular, o una punción de los cálices laterales puede requerir mayor torsión del instrumental para el alcance del cálculo, con mayor necesidad de transfusión. La selección de un cáliz posterior alineado con eje infundibular resulta en tasas de transfusión menores a 1%.
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8
Q
  1. Es el promedio de cálices menores en una unidad renal sin anomalías anatómicas es.
    a) 5.
    b) 8.
    c) 10.
    d) 12.
A
  1. Respuesta correcta: b. Existen de 5 a 14 cálices menores en cada unidad renal, con
    un promedio de 8, con 70% de las unidades renales, contando de 7 a 9 cálices menores.
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8
Q
  1. La variedad anatómica de unidad renal tipo Hudson, se caracteriza por:
    a) Rotación posterior, con cálices posteriores a 70 grados del plano frontal.
    b) Rotación anterior, con cálices posteriores a 20 grados del plano frontal.
    c) Rotación anterior, con cálices posteriores a 30 grados del plano frontal.
    d) Rotación posterior, con cálices posteriores 70 grados detrás del plano frontal.
A
  1. Respuesta correcta: d. La variedad tipo Hudson se caracteriza por rotación renal posterior, con cálices posteriores orientados 70 grados detrás del plano frontal y cálices anteriores 20 grados con respecto al mismo. Ello conlleva una localización medial de los cálices posteriores respecto a los anteriores y es más frecuente del lado izquierdo.
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9
Q
  1. Dentro de las variedades anatómicas de las unidades renales, en función de la
    anatomía calicial, la variedad tipo Brödel se caracteriza por:
    a) Rotación posterior, con cálices posteriores a 70 grados del plano frontal.
    b) Rotación anterior, con cálices posteriores a 20 grados del plano frontal.
    c) Rotación anterior, con cálices posteriores a 30 grados del plano frontal.
    d) Rotación posterior, con cálices posteriores 70 grados detrás del plano frontal.
A
  1. Respuesta correcta: b. La unidad renal tipo Brödel se caracteriza por rotación anterior, de modo que los cálices posteriores se encuentran a 20 grados detrás del plano frontal y los anteriores a 70 grados con respecto al plano frontal. Los cálices anteriores son mediales respecto a los posteriores en esta variedad anatómica y son más frecuentes del lado derecho.
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9
Q
  1. El sitio de acceso percutáneo idóneo para pacientes con riñón en herradura es:
    a) Cáliz superior.
    b) Cáliz medio.
    c) Cáliz inferior.
    d) Cualquier sitio de acceso es equivalente en términos de seguridad y exposición.
A
  1. Respuesta correcta: a. El acceso en polo superior es de utilidad en pacientes con riñón en herradura. Rara vez requiere una punción supracostal y provee un excelente acceso a la totalidad de la unidad renal y al uréter, obedeciendo a la alineación con el eje longitudinal del riñón.
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10
Q
  1. La hemorragia renal retardada tras una nefrolitotomía percutánea ocurre con más
    frecuencia por:
    a) Formación de hematomas corticales.
    b) Fístula arteriovenosa.
    c) Pseudoaneurismas arteriales.
    d) Fístula aortorrenal.
A
  1. Respuesta correcta: c. Un 1% de la nefrolitotomía percutánea se complica por hemorragia retardada, que requiere manejo específico. La hemorragia retardada ocurre secundario a fístula arteriovenosa, o con más frecuencia a pseudoaneurismas arteriales. La hemorragia continua sugiere fístula AV, mientras que hemorragia intermitente ocurre más en contexto de pseudoaneurismas arteriales. El tratamiento de elección es la embolización selectiva en este contexto.
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11
Q
  1. En un procedimiento endoscópico consistente en ureteroscopia con endolitotripsia
    electrohidráulica, ¿cuál es la distancia a la cual debe colocarse la fibra con respecto al
    cálculo?
    a) 0.5 mm.
    b) 1.0 mm.
    c) 1.5 mm.
    d) 2.0 mm.
A
  1. Respuesta correcta: b. La fibra del litotriptor intracorpóreo electrohidráulico debe
    ser colocada a una distancia aproximada de 1 mm con respecto a la superficie del cálculo, distancia a la cual se ha demostrado la generación máxima de la onda de choque. Deben generarse pulsos únicos e intermitentes al inicio, y utilizar voltajes bajos (de 50 a 60 V
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12
Q
  1. ¿Cuál es la frecuencia inicial de energía con la que debe ser manejada la
    endolitotripsia con láser Holmium-YAG de manera inicial?
    a) 6 Hz.
    b) 10 Hz.
    c) 15 Hz.
    d) 20 Hz.
A
  1. Respuesta correcta: a. Debido a que la energía de pulsos amplios disminuye el margen de seguridad de la endolitotripsia, y puede incrementar la retropulsión de la carga litiásica y daño a la fibra, se recomienda el inicio del tratamiento con baja frecuencia (6 Hz) y energía a 0.6 J.

Fragmentación: Energía alta 1.5-2 J / Frecuencia baja 5 Hz
Pulverización: Energía baja 0.5 J/ Frecuencia alta 15-20 Hz
Pop-Corn: Energía alta 1-1.5 J/ Frecuencia alta 10-15 Hz

12
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes es una particularidad con respecto al tratamiento de litiasis de
    ácido úrico con láser de Holmium-YAG?
    a) Mayor tasa de aclaramiento litiásico en relación con cálculos de oxalato de calcio.
    b) Menor tasa de aclaramiento litiásico en comparación con litos de estruvita.
    c) Formación de compuestos de cianuro.
    d) Mayor tasa de retropulsión con respecto a otros tipos de cálculos.
A
  1. Respuesta correcta: c. La litotricia con láser holmio realizada en cálculos de ácido úrico produce cianuro. La formación de este compuesto muestra correlación directa con la energía liberada totalmente por el láser. La energía del pulso no afecta la liberación de cianuro. Los mecanismos fototérmicos que acoplan energía láser a la red cristalina sólida son responsables de la producción de cianuro. La litotricia ultrasónica y electrohidráulica no se encuentran asociadas a dicho fenómeno.
13
Q
  1. ¿En cuál de los siguientes grupos de pacientes se presenta la mayor tasa de hematomas perirrenales posterior a litotripsia extracorpórea?
    a) Obesidad, con IMC > 35 kg/m2.
    b) Presencia de enfermedad cardiovascular preexistente.
    c) Diabetes mellitus.
    d) Hipertensión descontrolada preexistente.
A
  1. Respuesta correcta: d. Se ha demostrado asociación de hipertensión arterial preexistente con la formación de hematomas perirrenales, como consecuencia de LEOCH. En particular, los pacientes con hipertensión con control insatisfactorio al momento de la litotripsia mostraron una mayor incidencia de formación de hematomas. Factores de riesgo adicionales incluyen DM, enfermedad coronaria y obesidad, lo cual sugiere un vínculo con patología vascular.
14
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes corresponde a una estrategia que ha demostrado disminuir el
    riesgo de lesión renal posterior a la administración de litotripsia extracorpórea?
    a) Inicio de tratamiento con voltaje alto (24 kV), con disminución paulatina hasta 12
    kV.
    b) Mantener voltajes moderados durante todo el ciclo de ondas de choque (18 kV).
    c) Pretratamiento con ondas de baja energía 12 kV, con escalonamiento a ondas de
    alta energía (24 kV) y mayor frecuencia.
    d) Administración de fármacos vasodilatadores renales previo a evento de litotripsia
A
  1. Respuesta correcta: c. El tamaño de lesión renal disminuye con el empleo de pretratamiento con ondas de choque de baja energía (de 100 a 2 000 ondas de 12 kV, seguidas de ondas de 24 kV). El voltaje inicial de manera aislada es menos importante que el efecto de escalonamiento en cuanto a la frecuencia de ondas de choque administradas.
15
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes fórmulas permite el cálculo de la carga litiásica en superficie
    (mm2)?
    a) Σ (0.82 x largo máximo x ancho máximo).
    b) Σ (0.50 x largo máximo x ancho máximo).
    c) Σ (0.785 x largo máximo x ancho máximo).
    d) Σ (1.5 x largo máximo x ancho máximo).
A
  1. Respuesta correcta: c. La estimación de carga litiásica desde el punto de vista radiológico puede llevarse a cabo a través de la fórmula Σ (0.785 x largo máximo x ancho máximo), tras la evaluación tomográfica del paciente a tratar.
15
Q
  1. De acuerdo con el consenso de Ámsterdam, ¿qué dimensiones de carga litiásica son
    permisibles para considerar una unidad renal como potencialmente candidata a injerto
    para trasplante?
    a) 1.0 cm.
    b) 1.5 cm.
    c) 2.0 cm.
    d) 2.5 cm.
A
  1. Respuesta correcta: b. Entre otros criterios, se estableció en el Consenso de Ámsterdam el diámetro de 1.5 cm en un injerto renal potencial como no contra indicativo para trasplante. Dicho diámetro se estableció con base en un consenso de expertos, al no existir evidencia suficiente para establecer un diámetro específico.
16
Q
  1. ¿Cuáles referencias anatómicas debe considerar la técnica de acceso percutáneo
    supracostal para cálices superiores?
    a) Músculo sacroespinal o erector de la columna (borde medial), y porción superior
    de costilla 12.
    b) Músculo sacroespinal o erector de la columna (borde lateral), y porción superior
    de costilla 12.
    c) Músculo sacroespinal o erector de la columna (borde medial), y porción superior
    de costilla 11.
    d) Músculo sacroespinal o erector de la columna (borde lateral), y porción superior
    de costilla 11.
A
  1. Respuesta correcta: d. La punción supracostal, a nivel de la porción superior de la duodécima costilla, permite el acceso y visualización de cálices superiores, unión UP y uréter proximal. Debe tomarse como referencia el borde lateral del músculo sacroespinal. De igual manera, se recomienda realizar el acceso durante una espiración máxima que facilite el descenso del riñón. Siempre que sea posible, debe evitarse el acceso por encima de la costilla 11.
16
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes es una condición del potencial donador renal que contraindica
    proseguir con el protocolo de trasplante debido a alteraciones específicas del injerto?
    a) Cálculo único en presencia de hiperoxaluria primaria o secundaria.
    b) Cálculo único menor de 1.5 cm.
    c) Cálculo único sin evidencia de hipercalciuria.
    d) Cálculo único en ausencia de infección urinaria activa.
A
  1. Respuesta correcta: a. La presencia de hiperoxaluria entérica o primaria, en conjunto con otras alteraciones metabólicas predisponentes a la formación recurrente de cálculos (hipercalciuria, acidosis tubular renal, sarcoidosis, etc.), además de cierta composición de cálculos (estruvita, cistina), o bien un diámetro de lito mayor de 1.5 cm o no removible durante el trasplante son, de acuerdo con el Consenso de Ámsterdam, condiciones que excluyen la posibilidad de trasplante en un riñón afectado por dichas condiciones.
17
Q
  1. La cateterización ureteral posterior a una ureteroscopia se encuentra indicada de
    manera absoluta en las siguientes condiciones, excepto:
    a) Dilatación ureteral (con balón dilatador o coaxial) superior a 8 Fr.
    b) Edema en mucosa ureteral en relación con impactación previa del cálculo.
    c) Instrumentación de riñón único.
    d) Preparación ureteral en trayecto con acceso fallido previo.
A
  1. Respuesta correcta: a. De acuerdo con Chew et al., las indicaciones para cateterización ureteral posterior a ureteroscopia incluyen perforación ureteral intraoperatoria; dilatación ureteral superior a 10 Fr; intento de acceso previo fallido (con posterior ureteroscopia a los siete días); edema en mucosa ureteral significativo; fragmentación de cálculo de gran volumen (con fragmentos remanentes por descender);K drenaje de unidad renal infectada, e instrumentación en riñón único.
17
Q
  1. ¿Cuál de los siguientes se considera el sitio idóneo de punción para la creación de un
    tracto renal percutáneo por el riesgo mínimo de sangrado?
    a) Cáliz menor.
    b) Fórnix calicial.
    c) Infundíbulo calicial.
    d) Pelvis renal.
A
  1. Respuesta correcta: b. El fórnix calicial, localizado de manera adyacente a los infundíbulos caliciales, se considera un sitio de mínimo riesgo de lesión vascular a nivel de las arterias interlobularesbares o arcuatas, por lo que constituyen un sitio idóneo de punción para la creación de un tracto percutáneo.
17
Q
  1. ¿Cuál de los siguientes se considera un sitio anatómico para la creación de un acceso
    renal percutáneo, si se considera realizarlo sin métodos de imagen?
    a) Triángulo lumbar superior.
    b) 11 espacio intercostal.
    c) Triángulo lumbar inferior.
    d) Triángulo de Petit.
A
  1. Respuesta correcta: a. En caso de considerar el acceso a sistemas colectores por medio de referencias anatómicas, el triángulo lumbar superior o triángulo de Grynfelt constituye una opción. Se encuentra por debajo de la duodécima costilla y sus límites los forman el M. dorsal ancho, M. transverso abdominal, M. oblicuo externo, M. oblicuo interno, M. serrato.
18
Q
  1. De acuerdo con las consideraciones anatómicas para cirugía renal percutánea existen
    zonas específicas de drenaje, ¿cuál de ellas agrupa el mayor número de cálices
    compuestos?
    a) Polo inferior.
    b) Polo superior.
    c) Polo medio.
    d) Polo apical.
A
  1. Respuesta correcta: b. Existen tres zonas de drenaje: polo superior, medio e inferior; en su mayoría, los cálices compuestos predominan en polo superior; comunes, en polo inferior; raros en lóbulo medio.
18
Q
  1. Las siguientes son condiciones en las cuales el tratamiento quirúrgico laparoscópico
    de urolitiasis muestra beneficio potencial, excepto:
    a) Cálculo ureteral de 2 cm.
    b) Cálculo piélico con estenosis de la unión UP concomitante.
    c) Cálculos con áreas polares con hipofuncionamiento o en riñones no funcionales.
    d) Riñones pélvicos con gran carga litiásica.
A
  1. Respuesta correcta: a. Aunque en la actualidad el abordaje laparoscópico en el tratamiento de la urolitiasis se considera sólo en caso de potencial falla al tratamiento endoscópico o litotripsia extracorpórea, existen condiciones en las cuales se puede considerar como un abordaje razonable por los beneficios potenciales. Dichas condiciones incluyen necesidad de realizar una pieloplastía de manera concomitante, en conjunto con pielolitotomía; riñones pélvicos con gran carga litiásica (por la facultad de desplazar el intestino y permitir NLP o pielolitotomía); cálculos en polos renales no funcionantes o en el contexto de exclusión renal, y, por último,ureterolitotomía en caso de fallo del tratamiento endoscópico (raro).
18
Q
  1. ¿Cuál de los siguientes se considera un punto de acceso calicial óptimo por vía
    percutánea, en particular para el abordaje de cálices superiores?
    a) Por debajo de la costilla 12.
    b) Por debajo de la costilla 10.
    c) Encima de la costilla 11.
    d) Encima de la costilla 12.
A
  1. Respuesta correcta: d. El acceso subcostal se considera la ruta más segura para disminuir el riesgo de lesión pleural, con menor incidencia debajo de costilla 12. No obstante, el punto de acceso óptimo a nivel calicial se logra a nivel del espacio 11 intercostal (encima de la costilla 12), considerándose este acceso cuando el beneficio supera al riesgo de complicaciones pleuropulmonares.
19
Q
  1. ¿Cuáles de las siguientes se consideran condiciones que permiten considerar llevar a
    cabo una nefrolitotomía percutánea sin catéteres de drenaje (nefrostomía y JJ), es
    decir, totally tubeless?
    a) Múltiples accesos, litos de bajo volumen.
    b) Acceso único, litos de bajo volumen.
    c) Perforación, acceso único.
    d) Acceso atraumático, riesgo de obstrucción.
A
  1. Respuesta correcta: b. Nefrolitotomía totally tubelles se considera en paciente con litos de bajo volumen, acceso único a traumático, nula hemorragia, perforación y obstrucción.
20
Q
  1. ¿Cuál es el porcentaje de complicaciones hemorrágicas posteriores a nefrolitotomía
    percutánea que motivan necesidad de transfusión?
    a) 2-5%.
    b) 30-40%.
    c) 6-20%.
    d) 0.4-2%.
A
  1. Respuesta correcta: c. La incidencia de hemorragia en paciente que requerirá hemotransfusión se reporta de 6 a 20%; los factores que aumentan los riesgos son múltiples accesos, calibre o dilatación del tracto, tiempo quirúrgico prolongado y perforación de pelvis renal
20
Q
  1. ¿Cuál es el porcentaje de pacientes libres de litiasis que se logra tras efectuar
    litotripsia extracorpórea como monoterapia para cálculos dependientes de polo
    inferior?
    a) % libre de lito 50%.
    b) % libre de lito 10-20%.
    c) % libre de lito 60%.
    d) % libre de lito 90%.
A
  1. Respuesta correcta: c. Se reporta una tasa de aclaramiento litiásico aproximada del
    60% en relación con el tratamiento con LEOCH en pacientes con cálculos localizados en polo renal inferior. No obstante, ello contrasta con la tasa de éxito alcanzado con nefrolitotomía percutánea, la cual alcanza hasta 90%.
21
Q
  1. ¿Cuáles son las principales complicaciones e incidencia de las mismas, que se
    presentan tras la realización de endolitotripsia con láser de Holmium-YAG?
    a) Perforación, 2%; estenosis, 1%.
    b) Estenosis, 4%; perforación, 8%.
    c) Estenosis, 6%; perforación, 5%.
    d) Estenosis, 0.2%; perforación, 0.5%.
A
  1. Respuesta correcta: a. La utilización del láser de Holmium-YAG en el tratamiento de urolitiasis logra una fragmentación satisfactoria del cálculo sin importar su composición. Las principales complicaciones reportadas son perforación del urotelio en 2% y estenosis ureteral en 1%.
22
Q
  1. ¿En qué porcentaje de los cálculos menores a 5 mm y con localización en uréter
    distal se logra expulsión espontánea?
    a) 50%.
    b) 66%.
    c) 71%.
    d) 95%.
A
  1. Respuesta correcta: c. El rango de expulsión espontánea en uréter distal es mayor
    al 71%. No obstante, para cálculos localizados en uréter proximal, se reporta sólo
    una tasa de expulsión aproximada de 22%.
23
Q
  1. ¿Cuál de los siguientes es un cambio inducible tras el tratamiento con LEOCH, que
    favorecen daño renal crónico de importancia clínica?
    a) Incremento en la progresión de hipertensión arterial.
    b) Mayor incidencia de infecciones complicadas del parénquima renal.
    c) Necesidad de uso de AINE a largo plazo.
    d) Presencia de bacteriuria recurrente tras la realización de LEOCH.
A
  1. Respuesta correcta: a. Clínicamente existen cuatro cambios renales crónicos potenciales asociados con LEOCH que pueden favorecer el daño renal crónico: aumento acelerado de hipertensión arterial, disminución paulatina de la reserva renal, subida en la recurrencia de litiasis (inducción en la formación de cristales de brushita), así como incremento en la formación de fibrosis y cicatrices renales.
23
Q
  1. Ante un paciente con lito ureteral de 7 mm, de 729 UH, en tercio proximal,
    acompañado con datos de respuesta inflamatoria sistémica que sugieren pielonefritis
    y dolor agudo, ¿cuál será la conducta inicial más apropiada?
    a) Ureteroscopia semirrígida con endolitotripsia.
    b) Colocación de catéter ureteral doble J.
    c) Litotricia extracorpórea con ondas de choque.
    d) Ureterolitotomía abierta.
A
  1. Respuesta correcta: b. La pielonefritis obstructiva secundaria a cálculo ureteral se considera una urgencia urológica, la cual es mejor tratada de manera urgente por la descompresión de la vía urinaria (colocación de catéter doble J).
24
Q
  1. Dentro de las consideraciones para realizar un tracto percutáneo a través de un cáliz
    superior, ¿cuál de las siguientes no se considera una indicación concreta para
    realizarlo?
    a) Litiasis coraliforme completa.
    b) Riñón en herradura.
    c) Necesidad de instrumentación de la unión ureteropiélica.
    d) Divertículo calicial en cáliz medio.
A
  1. Respuesta correcta: d. El acceso renal percutáneo a través de cálices superiores constituye un abordaje adecuado para el tratamiento de grandes cálculos coraliformes, además de situaciones anatómicas que impliquen tratamiento de cálculos ubicados en la pelvis renal y uréter proximal, o bien ofrece la posibilidad de realizar una endopielotomía anterógrada a nivel de la unión UP y cálculos complejos del polo inferior. De igual forma, se considera el abordaje de elección en situaciones concretas como riñón en herradura.
24
Q
  1. ¿La escala de nefrometría STONE para la predicción de la tasa de éxito terapéutico
    y riesgo quirúrgico en nefrolitotomía puede ser calculada a partir de qué estudio?
    a) Resonancia magnética.
    b) Ultrasonografía renal.
    c) Tomografía computarizada.
    d) Nefrostografía.
A
  1. Respuesta correcta: c. La nefrolitometría, un sistema diseñado para predicción de tasa de éxito y riesgos se realiza con base en cinco variables reproducibles, por medio de tomografía computada simple previo a procedimiento percutáneo; no obstante, requiere el análisis de las características propias del cálculo y anatomía calicial con reconstrucción coronal, axial y sagital.
24
Q
  1. ¿Cuál es el porcentaje en el que se presenta el acceso retrógrado fallido durante la
    realización de ureterorrenoscopia flexible?
    a) 10-15%.
    b) 15-20%.
    c) 20-30%.
    d) > 30%.
A
  1. Respuesta correcta: b. De 15 a 20% del total de ureteroscopias flexibles se presenta la incapacidad para el ascenso de una camisa de acceso ureteral. Por lo general, ello se debe en particular a espasmos de la pared muscular del uréter, en cuyo caso puede colocarse un catéter JJ por un lapso de 2 a 4 días con posterior realización del procedimiento quirúrgico definitivo.
24
Q
  1. Las siguientes son variables tomadas en cuenta en la escala de nefrolitometría
    STONE para la predicción de la tasa de éxito o riesgos en paciente sometidos a
    nefrolitotomía percutánea, excepto:
    a) Tamaño del cálculo.
    b) Longitud del tracto.
    c) Tiempo de evolución.
    d) Densidad del lito.
A
  1. Respuesta correcta: c. La escala STONE comprende cinco variables reproducibles que permiten estimar la complejidad del cálculo y, por lo tanto, su posibilidad de resolución quirúrgica durante el evento quirúrgico. Estas variables incluyen: (S) Stone size (tamaño); (T) tract lenght; (O) obstrucción; (N) número de cálices con lito; (E) esencia o densidad del lito.
25
Q
  1. De acuerdo con el estudio de Madbouly et al., ¿cuál de los siguientes factores no se
    encuentra relacionado con la presencia de steinstrasse (calle empedrada) posterior a
    litotripsia extracorpórea (LEOCH)?
    a) Litiasis ureteral de tercio superior.
    b) Cálculo mayor de 2 cm.
    c) Dilatación renal.
    d) Nivel de energía de ondas < 22 kV.
A
  1. Respuesta correcta: c. Madbouly et al. reportaron una incidencia global de calle empedrada de 3.97% tras el tratamiento con LEOCH en 4 634 pacientes. Tras efectuar un análisis multivariado, se identificaron como factores de riesgo significativos para su desarrollo los siguientes: dimensiones del lito < 2 cm, topografía renal, dilatación pielocalicial y nivel de potencia de ondas de choque mayores a 22 kV.
26
Q
  1. ¿Cuál de las siguientes se considera la mejor estrategia de tratamiento para un
    cálculo dentro de un divertículo calicial?
    a) Litotripsia extracorpórea con ondas de choque.
    b) Nefrolitotomía percutánea.
    c) Ureterorrenoscopia flexible.
    d) Intervención quirúrgica abierta o laparoscópica
A
  1. Respuesta correcta: b. El abordaje percutáneo para individuos con divertículo calicial es preferible debido a su alta tasa de éxito, permitiendo el uso de un nefroscopio rígido para la extracción del cálculo, dilatación e incisión del cuello diverticular, además de fulguración del epitelio del mismo. El abordaje ureteroscópico retrógrado puede ser una opción razonable para pacientes con divertículos en la porción media o superior del riñón con cálculos menores a 2 cm y cuello diverticular accesible y corto.
27
Q
  1. ¿En cuál de las siguientes situaciones existe un mayor beneficio con un acceso renal
    percutáneo obtenido mediante ultrasonido?
    a) Cálculos renales coraliformes.
    b) Divertículos caliciales
    c) Presencia de dilatación pielocalicial crónica.
    d) Riñones pélvicos trasplantados.
A
  1. Respuesta correcta: d. Se elige punción renal percutánea guiada por ultrasonido cuando se ha fracasado por vía retrógrada para efectuar desobstrucción endoscópica, además de otras situaciones concretas como embarazo y malignidad. De igual manera, es de gran apoyo su realización en riñones ectópicos o pélvicos trasplantados, a fin de efectuar una nefrolitotomía percutánea en este grupo de pacientes, permitiendo la visualización directa de vísceras abdominales adyacentes, disminuyendo el riesgo de punción incidental.
28
Q
  1. En presencia de coagulopatía, ¿cuál de las siguientes modalidades es adecuada para
    el tratamiento de urolitiasis?
    a) Ureteroscopia con litotripsia neumática.
    b) Ureteroscopia con endolitotripsia electrohidráulica.
    c) Ureteroscopia con litotripsia láser Holmium-YAG.
    d) Litotripsia extracorpórea.
A
  1. Respuesta correcta: c. En caso de coagulopatía preexistente, el tratamiento a partir de litotripsia extracorpórea o nefrolitotomía percutánea puede resultar en complicaciones hemorrágicas que pongan en riesgo la vida, por lo que en presencia de coagulopatía, ésta debe ser corregida antes del evento quirúrgico. Si no es factible corregir la coagulopatía, la modalidad preferible de tratamiento por la seguridad demostrada en este contexto es la endolitotripsia con láser Holmium-YAG.
29
Q
  1. ¿Cuál es la distancia piel-cálculo (skin-to-stone distance) determinada por
    tomografía a partir de la cual se observa una menor tasa de éxito tras la realización
    de litotripsia extracorpórea en el polo inferior?
    a) 7 cm.
    b) 10 cm.
    c) 15 cm.
    d) > 15 cm.
A
  1. Respuesta correcta: b. La distancia piel cálculo ha demostrado constituir un parámetro predictivo para el éxito de LEOCH aplicada en cálculos del polo renal inferior, estimando que una distancia mayor a 10 cm es factible de asociarse con menor tasa libre de litiasis. El uso de este parámetro puede extrapolarse al tratamiento de litiasis en otras ocasiones, con independencia de su localización.

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