Ischémie mésentérique Flashcards
Quelles sont les divisions de l’aorte abdominale?
En ordre, d’en haut à en bas.
Les 2 premières sont les a. phréniques inf gauche et droite.
Ensuite, il y a le tronc coeliaque qui donne 3 branches:
→ a. hépatique commune (à droite)
→ a. splénique (à gauche)
→ a. gastrique gauche (en post)
Ensuite il y a les a. surrénales moyennes g et d.
On trouve enfin l’a. mésentérique sup, qui origine de l’aorte sous le pancréas. Elle passe par dessus le duodénum. Elle donne 4 branches principales:
→ a. pancréatico-duodénale
→ a. colique moyenne : irrigue le colon transverse
→ a. colique droite : irrigue le colon droit
→ a. iléo-colique : irrigue le caecum et l’iléon terminal.
Elle donne aussi les artères jéjunales et iléales qui irriguent le petit intestin.
Les a. rénales se trouvent en inférieur par rapport à l’a. mésentérique sup.
Les prochaines branches sont les a. testiculaires ou ovariques g. et d.
Ensuite, on trouve l’a. mésentérique inférieure, qui origine de l’aorte abdominale, en inférieur. Elle donne 3 branches principales:
→ a. colique gauche : irrigue le colon gauche
→ a. sigmoidiennes : irrigue le colon sigmoide
→ a. rectale sup : irrigue la partie supérieure du rectum.
Il y a aussi les a. vertébrales qui sorte de l’aorte au niveau correspondant à la vertèbre qu’ils irriguent.
La branche terminale de l’aorte est l’artère sacrale médiane.
L’aorte se divise finalement en a. iliaques communes droite et gauche.
Quels sont les territoires le plus à risque de nécrose dans l’ischémie mésentérique?
Les axes vasculaires coeliaques, mésentérique sup et inf sont interconnectés par de nombreuses anastomoses qui protègent le tube digestif de l’ischémie. Ainsi, l’incidence de nécrose est presque nulle pour l’estomac, le duodénum, le pancréas et le foie. Le colon, quant à lui, est protégé par l’ischémie par l’arcade de Riolan. Imparfaite, car l’angle splénique représente une région plus à risque pour l’ischémie à cause de sa situation plus éloignée des artères mésentériques. Cependant, il est important de noter que le territoire le plus à risque de nécrose est constitué du grêle et du colon distal malgré le fait que ces territoires soient vascularisés par de nombreuses arcades.
Les causes d’ischémie mésentérique se divisent en cause obstructives et non obstructives. Quelles sont les causes obstructives?
- Artérielles (85-90%, le plus souvent AMS)
→ thrombose par artériosclérose (30% AMS)
→ embolie (FA, endocardite, valves cardiaques artificielles, > 40% AMS)
→ vasculite atteignant les vasa recta (moins fréquent)
→ traumatisme (par une ceinture de sécurité peut mener à une contusion du mésentère) - Veineuses (15% : la thrombose veineuses [5%], mais c’est moins fréquent que les thromboses artérielles)
Du à une maladie sous-jacente. a) état pro-coagulant systémique: → IC → cancer digestif → anovulant → thrombocytose postplénectomie → coagulopathies, polycythémie
b) état pro-coagulant local → hypertension portale → péritonite → abcès intra-abdominal → MIIù
Quelles peuvent être les causes non obstructives d’ischémie mésentérique?
Ca arrive ds 15% des ischémies mésentériques.
Baisse de débit dans l’hypotension artérielle amenant une vasoconstriction qui px causer de l’ischémie
→ infarctus
→ choc hypovolémique
→ choc septique
En aigu, la cause est plus souvent obstructive, alors qu’en chronique (angine mésentérique), les causes sont plutôt l’athérosclérose et les vasculites.
Quelle est la présentation clinique de l’ischémie mésentérique aigue?
La sévérité de la présentation clinique varie selon l’importance de l’ischémie et la longueur du segment nécrosé. Un court segment nécrosé peut évoluer davantage comme une ischémie mésentérique non occlusive et se manifester par une perforation intestinale sur nécrose environ 1 sem plus tard, alors qu’en présence d’une ischémie du grêle en entier, le patient décédera en quelques jours si une intervention chx n’est pas pratiquée.
Les manifestations en aigu sont:
→ dlr abdominales sévères, atroces, débutant soudainement (** il faut se méfier pcq une disparition de la dlr = nécrose)
→ No/Vo
→ Sudations
→ Diarrhée teintée de sang au début
→ Péristaltisme diminué
→ Iléus intestinal survient rapidement entrainant une distension abdominale
→ évolution rapide v ers des signes d’irritation péritonéale (ressaut) et de perforation (défense localisée → diffuse → ventre de bois)
→ sepsis, fièvre
Quelle est la présentation clinique de l’ischémie mésentérique chronique?
→ dlr (péri-ombilical ou épigastrique, survenant en post-prandial [30-120 min pp], proportionnel à la taille du repas, entrainant une perte pondéral [par crainte de s’alimenter])
→ sx sont comparables à de l’angine cardiaque lors de l’effort, mais ici l’effort est la digestion
→ souffle abdominal d’origine aortique à l’auscultation (parfois)
Pourquoi est-il extrêmement important de faire un diagnostic précoce d’ischémie mésentérique?
Une ischémie intestinale évolue rapidement en nécrose si le dx et les manoeuvres correctrices ne sont pas posées. Si le dx est fait après la nécrose, la mortalité est de 70-90%
Quelle est l’investigation pertinente de l’ischémie mésentérique?
Le diagnostic clinique est plus important que les examens complémentaires.
On px faire une angiographie mésentérique ou un angio-TDM si le dx est incertain.
Si jamais on a des sx péritonéaux évidents, il faut passer directement en salle d’opération ds un but diagnostique et thérapeutique
Quel est le tx de l’ischémie mésentérique?
Si le dx est établi pendant une laparotomie exploratrice:
→ embolectomie chx
→ revascularisation ou
→ résection
Une laparotomie de “second look” px être nécéssaire pr réévaluer la viabilité des zones suspectes de l’intestin.
Si le dx est établi par l’angiographie, la perfusion de papavérine, un vasodilatateur, par le cathéter d’angiographie peut améliorer la survie ds les ischémies occlusives et non occlusives. La papavérine est utile mm si une intervention chx est programmée et est parfois administrée également en préopératoire et postopératoire.
En cas d’occlusion artérielle, il faut réaliser:
→ thrombolyse ou
→ embolectomie chx
*L’apparition de signes péritonéaux au cours du bilan est en faveur d’une indication chx urgente.
Une thrombose veineuse mésentérique sans signe de péritonite peut être traitée par de la papavérine suivi d’une anticoagulation par héparine puis par la warfarine.
** En cas d’embolie artérielle ou de thrombose veineuse, une anticoagulation au long cours par la warfarine est nécéssaire. Une ischémie non-occlusive peut être traitée par antiagrégants plaquettaires
Quelles sont les principales complications de l’ischémie mésentérique?
suspicion d’une complication (péritonite, perforation, nécrose)
au moins une défaillance d’organes (respiratoire, hémodynamique, rénal, acido-basique, hématologique)
