Douleur thoracique (rétrosternale)

Question 1

Que doit-on chercher à l’histoire d’une dlr thoracique?

Answer 1

1. ATCD personnels et familiaux
   → facteurs de risques de la maladie coronarienne (tabac, dyslipidémie, HTA, diabète)
   → ATCD psychiatrique (anxiété)
   → ATCD d’angine / d’IDM
   → traumatisme récent (dlr musculo-squelettique)
   → ATCD familiaux pertinents avec l’âge de début de la maladie (maladie coronarienne avant 60 ans = facteur contributif)
2. Rx
   → s’attarder à la nouvelle médication et à la compliance

3. Habitudes de vie
→ tabagisme / sédentarité / obésité (maladie coronarienne)
→ évaluer si le patient est anxieux
→ café (ulcère)
→ drogues (peut causer DT)
→ qualité du sommeil (anxiété, IC)

4. HMA
   → localisation, intensité, irradiation
   → première fois? (angine)
   → dlr varie avec la toux, les mouvements, la respiration (dlr pleurale), le fait de manger (patho digestive), l’effort, le repos (angine, IDM), la position (péricardite = soulagé assis penché par en avant et inconfortable couché)?
   → sx généraux qui orientent vers une complication d’un cancer
   → IVRS récente? (péricardite, pneumonie)
   → gastroentérite récente
5. Revue des systèmes
   → cardiaque: palpitations, sueurs, claudication intermittente
   → pneumo: dyspnée, toux, crachats, hémoptysie, DPN, orthopnée
   → digestif: No/Vo, dlr abdo, selles, pyrosis, dysphagie, odynophagie
   → neuro: amaurose fugace, ACTD d’AVC (faiblesse d’un membre)

Question 2

Que doit-on vérifier à l’examen physique lors d’une dlr thoracique?

Answer 2

1, Inspection
→ souffrant
→ cyanose
→ diaphorèse
→ alerte/confu
→ ictère
→ tirage intercostal
→ signe de déshydratation, paleur (anémie)

2. Signes vitaux
   → important d’évaluer le poul aux 2 bras et de comparer la TA aux 2 bras (asymétrique = dissection aortique)
3. Cardiovasculaire
   → carotide (voir souffle à l’auscu, MCAS)
   → TVC (augmente si tamponnade, pneumothorax sous tension)
   → RHJ
   → choc apexien (hypertrophie concentrique vs excentrique, signes de péricardite, B4 = souvent HTA)
   → poul paradoxal (péricardite avec tamponnade)
   → coloration des extrémités / pillosité (ins. artérielle)
   → oedème
   → voir le poul des extrémités (évaluer la perfusion ds la dissection aortique par exemple)

4. Pulmonaire
→ amplitude
→ vibrations vocales
→ percussion
→ auscultation

5. Digestif
   → signe d’irritation péritonéal (ulcère perforé, rupture d’anévrysme)
   → ecchymose (rupture d’anévrysme)
   → palpation de l’aorte (dissection aortique)
   → péristaltisme (iléus réflexe)
   → TR (rectorragies, méléna)

Question 3

Quel est le ddx de la DRS?

Answer 3

1. Vasculaire
→ dissection aortique
→ sténose valvulaire (surtout aortique)
→ syndrome X (prinze-metal)
→ angine d'effort sans athérosclérose (surtout chez les F)
→ angine de poitrine / IDM
→ péricardite
→ myocardite

2. Pulmonaire
→ embolie pulm
→ hypertension pulm
→ pneumonie
→ tuberculose, sarcoidose
→ cancer
→ pleurésie
→ épanchement pleural
→ pneumothorax

3. Digestif
→ oesophagite
→ déchirure de l'oesophage (mallory-weiss, boerhaave)
→ spasme diffus de l'oesophage
→ abcès sous-phrénique
→ abcès hépatique
→ syndrome de l'angle splénique du colon
→ colique biliaire
→ ulcus
→ pancréatite

4. Pariétal
→ traumatisme
→ rhumatisme
→ costochondrite
→ envahissement néoplasique d'une côte
→ zona (herpes zoster)

5. Autres
   → anxiété (type panique)
   → consommation de drogues (cocaine)
   → hernie discale

Question 4

Quelles sont les conditions urgentes lors d’une DRS?

Answer 4

→ IDM
→ tamponnade cardiaque
→ dissection / rupture d'anévrysme
→ embolie
→ pneumothorax sous tension
→ hémothorax
→ Boerhaave (perforation d'un viscère creux)

Question 5

Comment peut-on stabiliser le pt lors d’une DRS?

Answer 5

MONAB-H

→ morphine
→ oygène
→ nitro
→ anti-plaquettaire (aspirine, plavix)
→ beta-bloquant
→ héparine

Question 6

Quelle est l’investigation pertinente d’une DRS?

Answer 6

1. FSC
   → recherche d’anémie
   → évaluer les leucocytes pr l’infection
2. Biochimie générale (glycémie, urée, créat, Na, K, Ca, albumine, globulines [MII])
   → diabète
   → atteinte rénale
3. Gaz artériel
   → si la FR est augmentée ou SaO2 diminué, ca permet de voir si le patient est en acidose ou alcalose, métabolique ou respiratoire
4. CK, troponines
   → qd le risque d’évènement cardiaque est présent
   → évalue le risque d’IDM
   → qd les critères de thrombolyse ou de revascularisation immédiate en coronarographie sont présents, on devrait jamais retarder le tx en attendant le bilan sanguin
   → les troponines restent positive jusqu’à 1 sem après l’évènement

5. ECG
→ IDM, ischémie
→ péricardite
→ tamponnade
→ ECG précoce permet d'identifier rapidement les candidats à une thrombolyse ou à une dilatation coronarienne d'urgence. Il devra être répété à plusieurs reprises avec l'hypothèse d'un IDM

6. Radiographie pulmonaire
   → pneumonie, épanchement pleural, pneumothorax, OAP
   → tamponnade : indice cardiothoracique augmenté
7. Lactates déshydrogénase (LDH)
   → augmente avec la destruction tissulaire ou lors d’une embolie pulm
8. D-Dimère
   → contribue au dx d’embolie pulm
   → très sensible mais peu spécifique
9. INR
   → si on envisage une thrombolyse en cas d’infarctus
10. Bilan hépatique
    → chercher une lyse ou une cholestase (passage de calcul)
11. Lipase
12. Échographie trans-thoracique
    → recherche de péricardite, IDM, dissection aortique
13. Scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion