Endocardite infectieuse Flashcards
Quels sont les 2 facteurs nécessaires pr l’endocardite?
Le coeur normal est relativement résistant à l’infection. Les bactéries et les champignons n’adhèrent pas facilement à l’endocarde, et le flux sanguin constant permet d’éviter la formation de colonies sur l’endocarde.
Ainsi, 2 facteurs sont généralement nécessaires pour l’endocardite:
→ une anomalie prédisposante de l’endocarde
→ des micro-organismes ds le sang (bactériémie)
Rarement, une bactériémie massive ou des micro-organismes très virulents entraîne une endocardite sur des valvules normales.
Quels sont les facteurs cardiaques pouvant mener à une endocardite?
L’endocardite atteint habituellement les valvules cardiaques. Les principaux facteurs prédisposants sont les malformations cardiaques congénitales, les valvulopathies rhumatismales, la bicuspidie aortique ou la calcification de la valve aortique, le prolapsus valvulaire mitral,la cardiomyopathie hypertrophique et un ATCD d’endocardite.
Les prothèse valvulaires sont particulièrement à risque.
Parfois, des thrombus muraux, des communications interventriculaires et un canal artériel persistant peuvent s’infecter.
Le nid pour l’infection est habituellement une végétation stérile de plaquettes et de fibrine, formée lorsque les cellules endothéliales lésées libèrent des facteurs tissulaires.
L’endocardite infectieuse se produit le plus souvent dans le coeur gauche (ex: valvule mitrale ou aortique). Environ 10-20% des cas sont localisés à droite (valvule tricuspide ou pulmonaire). Les toxicomanes IV ont une incidence bcp plus importante d’endocardite du coeur droit (environ 30-70%)
Quels micro-organismes sont un facteur de risque de l’endocardite?
Les micro-organismes qui infectent l’endocarde peuvent provenir de sites infectés éloignés (ex: abcès cutané, gencives inflammées ou infectées, infection urinaire) ou ont une porte d’entrée évidente comme un cathéter veineux central ou un site d’injection de drogue.
Presque tout le matériel étranger (drain ventriculaire ou péritonéale, matériel prothétique) est à risque de colonisation bactérienne, devenant ainsi une source de bactériémie et par conséquent d’endocardite.
L’endocardite peut également provenir de bactériémies asx, comme cela se produit typiquement en cas de soins dentaires ou de gestes médicaux ou chx invasifs.
Même le brossage des dents et la mastication peuvent entraîner une bactériémie (habituellement due à des streptocoques viridans) en cas de gingivite.
Quels sont les micro-organismes qui sont impliqués dans l’endocardite et comment infectent-ils?
Les micro-organismes impliqués dépendent du site de l’infection, de l’origine de la bactériémie et des facteurs de risque de l’hôte, mais globalement, les streptocoques et Staphylococcus aureus causent 80-90% des cas.
Les entérocoques, bacilles Gram -, les micro-organismes du groupe HACEK ( haemophilus sp, actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella corrodens et kingella kingae) et les champignons entraînent la plupart des autres cas.
Les raisons pour lesquelles seuls les streptocoques et les Staphylocoques adhèrent fréquemment aux végétation et les bacilles Gram - y adhèrent moins sont encore inconnues. Cependant, la capacité de S. aureus d’adhérer à la fibronectine peut jouer un rôle, comme la production dextran par les streptocoques viridans.
Après avoir colonisé les végétations, les micro-organismes sont recouverts d’une couche de fibrine et de plaquettes interdisant aux neutrophiles, aux immunoglobulines et au complément d’accéder au site de l’infection, bloquant ainsi les défenses de l’hôte.
Quels sont les germes les plus fréquents de l’endocardite bactérienne?
- Streptocoque viridans
→ cavité orale - Staphylocoque aureus
→ peau
3. Groupe HACEK → haemophilus → actinobacillus → cardiobacterium → eikenella → kingella → voies respiratoires sup
- Streptocoque bovis
→ tractus GI - Entérocoque
→ tractus GU
Quels sont différents mécanismes anatomophysiopathologiques qu’on retrouve dans l’endocardite?
Production de cytokines
→ sx constitutionnels
Dommage aux structures cardiaques
→ ex valvulopathie
Embolisation de fragments de végétation
→ infarctus et/ou infection de sites à distance
Bactériémie avec infection de sites à distance
Déposition de complexes immuns ou réponses immunes à des antigènes bactériens
→ nodule d’Osler
→ lésion de Roth
Quelles sont les manifestations cliniques de l’endocardite infectieuse?
- Fièvre, frissons, sudations
→ > 80% - Souffle cardiaque
→ > 80% - Sx constitutionnels (anorexie, perte de poids, malaise)
→ occasionnel - Myalgies, arthralgies
→ occasionnel - Embolies artérielles avec infarctus et/ou abcès (cérébral, cardiaque, pulmonaire, rénal)
→ occasionnel - Splénomégalie
→ occasionnel - Autres
→ pétéchies (occasionnel)
→ hémorragies sous-unguéales (rare)
→ Roth spot (hémorragies rétinienne à centre clair, rare)
→ lésions de Janeway (hémorragie nodulaires dans les paumes de mains et la plante des pieds, rare)
→ nodules d’Osler (nodules sensibles aux doigts ou orteils)
Comment fait-on le diagnostic de l’endocardite infectieuse?
Le dx certain d’une endocardite ne peut se faire que lorsqu’une végétation est observée
→ à l’autopsi
→ à la chx cardiaque
→ par analyse d’un embole périphérique
Par contre les critères de Duke permettent un dx clinique avec:
→ les hémocultures
→ l’échographie
Il est important pr le dx d’avoir
→ des hémocultures répétées avec microorganisme approprié
→ une échographie cardiaque démontrant des végétations
Quels sont les critères de Duke?
- Critères dx majeurs
→ hémocultures + d’organismes typique de l’endocardite ds 2 hémocultures séparées
→ écho avec masse intracardiaque ou qqc qui ns fait dire qu’il y a des végétations
→ hémoculture + pr coxiella bumetii
2. Critères dx mineurs → prédisposition à une mx cardiaque ou consommation de drogue IV → t° > 38°C → phénomènes vasculaires → phénomènes immunologiques → preuve microbiologique
Pr faire le dx, il faut avoir
a) 2 critères majeurs
b) 1 critère majeur + 3 critères mineurs
c) 5 critères mineurs
Quel est le tx de l’endocardite bactérienne?
- ATB IV (en fct du microorganisme et de sa sensibilité)
- Parfois, débridement, réparation ou remplacement valvulaire
Le tx repose sur une antibiothérapie prolongée. La chx peut être nécessaire en cas de complications mécaniques ou de micro-organismes résistants. Généralement, les rx antimicrobiens sont administrés par IV. Puisqu’elle doit être administrée pendant 2-8 semaines, la thérapie IV est souvent effectuée à domicile.
Toutes les sources apparentes de bactériémie doivent être traitées :
→ les tissus nécrosés doivent être débridés
→ les abcès drainés
→ le matériel étranger et les dispositifs infectés retirés
→ les cathéters IV doivent être changés (++ les veineux)
Si l’endocardite persiste chez un pt porteur de cathéterisme veineux central récemment inséré, ce cathéter doit également être enlevé.
Les micro-organismes inclus ds les biofilms adhérents aux cathéters et autres dispositifs peuvent ne pas répondre à un tx antimicrobien, entrainant l’échec ou la récidive de l’infection.
Si les perfusions continues ou sont utilisées au lieu de bolus intermittents, les perfusions ne doivent pas être interrompues pendant de longues périodes.
Quelles peuvent être des complications locales de l’endocardite?
Les répercussions locales comprennent la formation d’abcès myocardiques avec des destructions tissulaires et parfois des lésions du tissu de conduction (souvent en cas d’abcès de la partie basse du septum).
Une régurgitation valvulaire sévère peut apparaître brutalement, entrainant une IC et le décès (habituellement due à des lésions mitrales ou aortiques).
Une aortite peut résulter d’une propagation de l’infection par contiguité.
Les infections des valves prothétiques exposent particulièrement à des abcès au niveau de l’anneau valvulaire, des végétations obstructives, des abcès myocardiques, et des anévrysmes mycotiques se manifestant par une obstruction ou une désinsertion valvulaire et des troubles de conduction.
Quelles peuvent être des complications systémiques de l’endocardite infectieuse?
Les répercussions systémiques sont principalement due à l’embolisation de matériel infecté à partir de la valvule cardiaque et, en cas d’infection chronique, à des phénomènes immunitaires.
Les lésions du coeur droit entrainent typiquement des emboles pulmonaires septiques, qui peuvent entraîner une infarctus pulmonaire, une pneumonie ou un empyème.
Les lésions du coeur gauche peuvent emboliser dans tous les organes, notamment les reins, la rate et le SNC.
Les anévrysmes mycotiques peuvent se former ds toute grosse artère.
Les emboles cutanées et rétiniens sont fréquents. Une glomérulonéphrite diffuse peut être due à des immuns complexes.
Quelles sont les procédures nécessitant une antibioprophylaxie de l’endocardite?
C’est chez les patients à risque.
- Bucco-dentaire
→ extraction dentaire
→ placement d’un implant dentaire ou réimplantation de dents arrachées
→ procédures périodontales, y compris une chx, détartrage, polissage et sondage
→ nettoyage préventif des dents ou des implants lorsqu’un saignement est prévisible
→ manoeuvres instrumentales ds le canal dentaire ou chx au-delà de l’apex. - Voies respiratoires
→ bronchoscopie si la muqueuse doit être incisée
→ procédures faites lorsqu’il y a une infection pré-établie
→ amydalectomie et/ou adénoïdectomie - Gastro
→ rien sauf si ya une procédure avec une infection déjà établie - Génito-urinaire
→ same que gastro - Musculo-squelettique
→ rien sauf si la procédure implique des tissus infectés - Peau
→ same que musculo-squelettique
C’est quoi la prophylaxie qu’on donne chez les pts non allergique à la péniciline pr l’endocardite?
- Oral
→ administré 1h avant la procédure
→ amoxicilline
→ 2 g (50 mg/kg) PO - Parentérale
→ administré 30 min avant la procédure
→ ampicilline
→ 2 g (50 mg/kg) IM ou IV
C’est quoi la prophylaxie qu’on donne chez les pts allergiques à la pénicilline pr l’endocardite?
Oral
→ administré 1h avant la procédure
→ clindamycine 600 mg (20mg/kg) po OU
→ céfalexine ou céfadroxil 2g (50 mg/kg) po OU
→ azithromycine ou clarithromycine 500 mg (15mg/kg) po
Parentéral
→ 30 min avant la procédure
→ clindamycine 600 mg (20 mg/kg) IV OU
→ céfazoline 1g (25 mg/kg) IM ou IV
