Fièvre Flashcards
Qu’est-ce que la fièvre?
C’est une augmentation de la t° corporelle (> 37,8 °C orale ou > 38,2 °C rectale) ou bien l’élévation de la t° au dessus de la valeur normale connue de la personne.
Une t° corporelle augmentée qui n’est pas provoquée par un déréglage du point de consigne dans l’hypothalamus est souvent appelée hyperthermie.
Bcp de patients utilisent le mot “fièvre” de manière très large pr dire qu’ils se sentent trop chaud, trop froid ou en sueurs, mais n’ont en fait pas mesuré leur t°.
Les sx sont principalement liés à l’affection provoquant la fièvre, bien que la fièvre elle-même peut provoquer une sensation désagréable.
Quels sont les 2 points important à considérer dans le bilan initial d’une fièvre aigue?
Il faut comprendre que le ddx de la fièvre est vague et qu’il faut évaluer plusieurs choses afin de déterminer la cause si ce n’est pas évident à l’histoire.
Deux points sont importants dans le bilan initial d’une fièvre aigue:
- Identifier les principaux signes locaux (ex: céphalées, toux) : ces sx peuvent orienter vers des causes possibles. Ces sx peuvent être décrits par le patient lui-même ou bien être identifiés à l’aide de questions précises et spécifiques.
- Déterminer si le patient présente une pathologie aiguë ou chronique (en particulier si cette maladie n’est pas reconnue) : de nombreuses étiologies de fièvre chez des personnes en bonne santé guérissent spontanément et rapidement et nombre d’infections virales possibles sont difficiles à diagnostiquer de manière spécifique. Limiter les examens complémentaires à la recherche d’une pathologie grave ou chronique peut épargner de nombreux examens coûteux et inutiles.
Que faut-il chercher à l’histoire pour une fièvre?
L’anamnèse doit apprécier l’intensité et la durée de la fièvre et la méthode utilisée pour prendre la t°.
De vrais frissons (importants, secousses, dents qui claquent, pas simplement une sensation de froid) suggère une fièvre due aux infections mais ne sont pas autrement spécifiques.
La dlr est une indication importante de la porte d’entrée éventuelle. Il faut interroger le patient au sujet de dlr au niveau des oreilles, de la tête, du cou, des dents, de la gorge, du thorax, de l’abdomen, des hypochondres, du rectum, des muscles et des articulations.
Les autres sx localisés comprennent une congestion nasale et/ou des écoulements, toux, diarrhée et sx urinaires (fréquence, mictions impérieuses, dysurie). La présence d’une éruption (type, localisation et date d’apparition en relation à d’autres sx) et d’une adénopathie peut aider. La recherche d’autres sujets infectés contacts et leur diagnostic doivent être réalisés.
La revue des systèmes doit identifier les sx de maladie chronique, comme une fièvre récurrente, des sueurs nocturnes et un amaigrissement.
Au sujet des ATCD médicaux on doit chercher:
→ chx récente
→ troubles connus qui prédisposent à l’infection (infection à VIH, diabète, cancer, transplantation d’organe, drépanocytose, valvulopathies, en particulier en cas de valvule artificielle)
→ autres maladies connues qui prédisposent à la fièvre (troubles rhumatologiques, lupus érythémateux disséminé, goutte, sarcoïdose, hyperthyroidie, cancer)
Les questions à poser sur les voyages récents comprennent le pays, le temps écoulé depuis le retour, les sites visités (ex: l’arrière-pays, uniquement les villes), les vaccinations effectuées avant le voyage et la prise de rx antipaludéens (contre la malaria)
Il faut interroger tous les patients sur de possibles expositions à une infection (nourriture ou eau, piqures d’insecte, contact avec des animaux ou rapport sexuels non protégés)
Les ATCD vaccinaux, notamment contre les hépatite A et B et contre les micro-organismes de la méningite, de la grippe ou de l’infection pneumococcique doivent être noté.
L’anamnèse des rx doit comprendre des questions spécifiques comme :
→ rx connus comme cause de fièvre
→ rx qui prédisposent à l’infection (corticostéroides, rx anti-TNF, chimiothérapie, antirejet, immunosuppresseurs)
→ utilisation illicite de drogues injectables (prédisposant à l’endocardite, hépatites, emboles pulmonaires septique et infection cutanées et des tissus mous)
Que faut-il chercher à l’examen physique lorsqu’un patient se présente pour de la fièvre?
L’examen clinique commence par la confirmation de la fièvre. La fièvre est plus précisément diagnostiquée en mesurant la t° rectale. La t° orale est normalement d’environ 0.6°C plus basse et peut être faussement modifiée pr de nombreuses raison, comme une consommation récente d’une boisson froide, une respiration par la bouche, une hyperventilation ou par une utilisation inadéquate du thermomètre (jusqu’à plusieurs minues sont nécéssaires avec des thermomètres à mercure).
La mesure de la t° tympanique par capteur infrarouge est moins exacte que la t° rectale. La surveillance de la t° de la peau en utilisant des cristaux sensibles à la t° intégrés dans des bandes de plastique placées sur le front est insuffisamment sensible pr détecter des élévations de la t° centrale.
Les autres signes vitaux à rechercher sont:
→ tachypnée
→ tachycardie
→ hypotension
Chez les patients fébriles sans sx focaux, un examen complet est nécéssaire car le diagnostic peut être orienté en fct de l’organe examiné.
L’état général dans sa globalité, une asthénie, une léthargie, une confusion, une cachexie et une détresse doivent être notés.
L’examen de la peau doit chercher une éruption cutanée, en particulier des pétéchies ou des ecchymoses et toute autre lésion, exanthème ou vésicule suggérant une infection cutanée ou des muqueuses. Les aisselles et les régions épitrochléennes et inguinales doivent être examinées à la recherche d’une adénopathie. Chez les patients hospitalisés, la présence de toute perfusion IV, sonde nasogastrique, sonde urinaire et autre doivent être notés. Lorsque les patients ont eu une intervention chx récente, les cicatrices doivent être examinées.
Lors de l’examen de la tête et du cou, les éléments suivants doivent être recherchés :
→ tympans : infection
→ sinus (frontaux et maxillaires) : percutés
→ artères temporales : chercher une sensibilité
→ nez : chercher écoulement ou congestion (clair ou purulent)
→ yeux : chercher conjonctivite, ictère
→ fond d’oeil : chercher taches de Roth (endocardite)
→ oropharynx et gencives : chercher une inflammation ou ulcération (y compris candidose, ce qui suggère une immunodépression)
→ cou : fléchir pr détecter une dlr et/ou rigidité, palper d’éventuelles adénopathies.
Les poumons sont examinés à la recherche de crépitants ou de signe de condensation et le coeur est ausculté à la recherche de souffles (endocardite).
L’abdomen est palpé à la recherche d’une hépatosplénomégalie et d’une sensibilité (suggérant une infection).
Les hypochondres sont percutés à la recherche d’une dlr en regard des reins. Un examen pelvien est effectué chez la femme afin de vérifier la souplesse du col, de chercher une sensibilité annexielle; on cherche aussi un tampon oublié. Un examen génital est effectué chez l’homme pr chercher un écoulement urétral et une sensibilité locale.
Un toucher rectal doit être effectué à la recherche d’une tuméfaction, suggérant un abcès périrectal (qui px être occulte chez les patients immunosuprimmés)
Toutes les principales articulations sont examinées à la recherche d’un gonflement, d’un érythème et d’une sensibilité (qui évoquent une infection articulaire ou un trouble rhumatologique). Les mains et les pieds sont examinés à la recherche de signes d’endocardites, dont des hémorragies sous unguéales, des nodules sous-cutanés douloureux rouges sur les extrémités des doigts (nodules d’Osler) et des macules hémorragiques non douloureuses sur les paumes des mains ou les plantes des pieds (lésions de Janeway)
Quels sont les drapeaux rouges en cas de fièvre?
→ altération de l'état mental → céphalées et/ou rigidité de la nuque → éruption pétéchiales → hypotension → dyspnée → tachycardie ou tachypnée importantes → t° > 40°C ou < 35°C → voyage récent en zone d'endémie palustre → utilisation récente d'immunosuppresseurs
Qu’est-ce que nous dit le degré d’élévation de la t°?
Ca ne permet pas de prévoir la probabilité ou la cause de l’infection. La courbe de t° n’est pas non plus significative.
Il faut tjrs prendre en compte la probabilité d’une maladie grave. Si une maladie grave est suspectée, des examens complémentaires immédiats et importants et souvent une hospitalisation doivent être faits.
Qu’est-ce qui évoque une maladie grave?
Les signes d’alarmes (red flag) évoquent fortement une maladie grave.
Céphalées, rigidité de la nuque, pétéchies, éruptions purpurique sont évocateur de méningite.
Tachycardie (grande qd mm) et tachypnée avec ou sans hypotension ou trouble de l’état mental, évoque un sepsis.
Le paludisme doit être suspecté chez tous patients ayant récemment voyagé dans une région où la maladie est endémique.
Une immunodépression, associée à une maladie connue ou à l’utilisation d’immunodépresseurs ou suggéré par l’examen clinique (ex: perte de poids, candidose orale) est également à rechercher; de même que la présence d’une maladie chronique, l’injection de drogues IV et d’un souffle cardiaque.
Les personnes âgées, en particulier celles qui vivent en centre de long séjour, sont particulièrement à risque.
Chez qui peut survenir une polyadénopathie et que signifie-t-elle?
Elle px survenir chez les grand enfants et les jeunes adultes au cours d’une mononucléose infectieuse. Elle est habituellement associée à une pharyngite, à un malaise et à une hépatosplénomégalie.
Une primo-infection par le VIH ou une syphilis secondaire doivent être suspectés en cas de polyadénopathies diffuse, accompagnée quelques fois d’arthralgie et/ou d’un exanthème.
L’infection par le VIH apparait 2-6 semaines après l’exposition (bien que les patients puissent ne pas tjrs rapporter un contact sexuel non protégé ou d’autres facteurs de risques)
La syphilis secondaire est habituellement précédée par un chancre, associé à des sx généraux développés 4-10 semaines plus tard.
À quoi peuvent être associé la fièvre et un exanthème?
Ils sont associés à plusieurs causes infectieuses et médicamenteuses. Les pétéchies ou les purpuras sont particulièrement préoccupants; ils suggèrent la possibilité d’une méningococcémie, d’une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (en particulier si la paume des mains ou des pieds est impliquée), et, plus rarement, de certaines infections virales (ex: dengue, fièvres hémorragiques).
Les autres lésions cutanées évocatrices comprennent le classique érythème migrant, éruption de la maladie de Lyme, les lésions du syndrome de Stevens Johnson et la dlr de l’érythème de la cellulite et d’autres infections bactériennes des tissus mous.
La possibilité d’une hypersensibilité médicamenteuse retardée (même après de longues périodes d’utilisation) doit être envisagée.
À quoi doit-on penser si aucune information de localisation n’est présente?
Les sujets en bonne santé qui ont une fièvre aiguë et des signes cliniques non spécifiques (malaises, dlr généralisées) ont le plus souvent une infection virale autolimitée, sauf s’il existe des ATCD d’exposition à des contacts infectés (y compris un nouveau contact sexuel non protégé), à des vecteurs de maladies ou un séjour dans une zone où la maladie est endémique (y compris les voyages récents) qui faut évoquer d’autres hypothèses.
Les patients qui présentent d’importants troubles sous-jacents sont plus susceptibles d’avoir une infection bactérienne ou parasitaire.
Les consommateurs de drogue IV et les patients porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque peuvent avoir une endocardite.
Les patients immunodéprimés sont plus exposés à une infection provoquée par certains micro-organismes.
Quels sont les indices en faveur d’une fièvre d’origine médicamenteuse?
Avec ou sans éruption, c’est un dx d’exclusion, nécessitant souvent un arrêt de a molécule incriminée. Une difficulté, lorsque les ATB sont suspectés d’être la cause de la fièvre, est que la maladie traitée peut également être la cause de cette fièvre.
Parfois un indice en faveur de ce dx est que la fièvre et une éruption débutent après une amélioration clinique de l’infection initiale et sans aggravation ou la réapparition des sx initiaux (ex: chez un patient traité pr une pneumonie, une fièvre réapparait sans toux, dyspnée ou hypoxie)
Quelles investigations complémentaires doit-on faire lorsque des signes d’orientation sont présents?
Les tests sont guidés par la suspicion clinique et par les signes, comme pour les étiologies suivantes:
→ mononucléose infectieuse ou VIH : tests sérologiques
→ fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses : biopsie des lésions cutanées pour confirmer le dx (en phase aigue, un test sérologique n’est que peu utile)
→ infection bactérienne ou mycosique : hémocultures pour détecter ces microorganismes dans le sang
→ méningite : PL doit être réalisée sans délai de même que la prescription d’antibiotiques et de dexaméthasone IV (une TDM cérébrale doit être effectuée avant la PL en cas de risque d’engagement cérébral; les ATB et la dexaméthasone IV doivent être administrés directement après avoir réalisé les hémocultures et avant que la TDM ne soit effectuée)
→ maladie spécifique basée sur une exposition (ex: à des contacts, des vecteurs ou des régions où les maladies sont endémiques) : examens complémentaires à la recherche de troubles suspectés, en particulier frottis-goutte épaisse à la recherche de paludisme.
Quels examens complémentaires doit-on faire si aucun signe d’orientation n’est présent?
Chez des sujets en bonne santé, si aucune pathologie sévère n’est suspectée, les patients peuvent généralement être surveillés chez eux sans effectuer d’examen complémentaire. Dans la plupart des cas, les sx disparaissent rapidement. Les quelques patients qui développent des sx inquiétant ou de localisation doivent être réévalués et testés en fct des signes nouvellement apparus.
Lorsqu’une maladie grave est suspectée chez les patients qui n’ont aucun signe d’orientation, les examens complémentaires doivent être effectués. Les patients qui présentent des signes d’alarme évocateurs d’un sepsis doivent subir des cultures (urine et sang), un rayon X du thorax et un bilan sanguin à la recherche d’anomalies métaboliques avec la mesure du ionogramme sanguin, de la glycémie, de l’urée, de la créatinine, des lactates et des enzymes hépatiques sériques.
Une NFS est systématiquement effectuée, mais sa sensibilité et sa spécificité pr le dx d’infection bactérienne sévère sont faible.
Cependant, la numération des globules blancs est importante sur le plan pronostic chez des patients qui peuvent être immunosupprimés (c-à-d., un nb de GB abaissé peut être associé à un pronostic défavorable).
Les patients qui présentent certains troubles sous-jacents peuvent avoir besoin d’examens complémentaires même s’ils n’ont aucun élément d’orientation et ne semblent présenter aucune pathologie sévère.
En raison du risque et des conséquences dévastatrices de l’endocardite, les utilisateurs de drogues IV qui présentent de la fièvre sont habituellement hospitalisés pr pratiquer une série d’hémoculture et souvent une échocardiographie.
Les patients traités par immunosuppresseurs doivent subir une NFS. En cas de neutropénie, des examens sont réalisés et un rayon x du thorax est effectué, ainsi que des hémoculture, une culture des expectorations, des urines, des selles et de toute lésion cutanée suspecte.
La bactériémie et septicémie étant des causes fréquentes de fièvre chez les patients neutropénique, une antibiothérapie empirique IV à large spectre doit être administrée rapidement, sans attendre les résultats des cultures.
Les patients âgés fébriles nécessitent souvent des examens complémentaires.
Quel est le ddx de la fièvre?
La fièvre est généralement la réponse de l’organisme à la présence d’un microorganisme.
→ bactéries : abcès, tuberculose, endocardite, syphilis, chlamydia
→ virus : herpès, VIH
→ champignon, parasite, rickettsiose (fièvre Q, fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses)
Elle peut aussi être causée par: a) la présence d'une néoplasie → syndrome lympho/myélo-prolifératif → lymphome la plupart du temps → myélome → leucémie
b) maladie inflammatoire
→ connectivites (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé)
→ vasculite (artérite temporale)
→ maladie granulomateuse (sarcoïdose)
c) autres
→ fièvre factice (produite par le patient)
→ fièvre d’origine médicamenteuse
→ réaction d’hypersensibilité
→ quelques maladies métaboliques génétiques
Enfin, il peut aussi y avoir une maladie du centre de la thermorégulation lui-même.
Quel est le bilan à demander lorsqu’un patient se présente pr une fièvre?
L’histoire est un élément essentiel. Il faut faire une anamnèse vrm complète. On doit explorer tous les sx et porter une attention particulière au contexte épidémiologique.
On doit faire l’examen physique en influant la plupart du temps un TR et un examen gynéco.
On fait aussi un bilan septique: → FSC → hémocultures → microscopie → culture d'urine ou de tous les sites pertinents → biochimie de base → radiographie pulmonaire
