HC.9 Niertransplantatie Flashcards
Welke vormen van niertransplantatie zijn er?
Vormen van niertransplantatie:
• Met nier van een overleden donor (dood: onherstelbaar en blijvend verlies vitale hersenfuncties)
- Donatie naar hersendood – met intacte bloedsomloop
- Donatie na circulatie stilstand – zonder intacte bloedsomloop
- Donatie na euthanasie – zonder intacte bloedsomloop
• Met een nier van een levende donor
- Directe donatie, cross-over, door bloedgroep heen, door kruisproef heen, anonieme/altruïstische donatie
Wat zijn voordelen van een levende donor?
Voordelen levende donor: betere transplantaatoverleving, betere kwaliteit organen, mogelijkheid om transplantatie op meest optimale tijdstip te doen, mogelijkheid om moeilijk te transplanteren patiënten te helpen
Welke voorbereiding is nodig voor een transplantatie?
Voorbereiding niertransplantatie: (kost tijd, dus op tijd beginnen, ongeveer 1 jr voor eGFR < 15 ml/min)
• Bloedgroep
• HLA typering en anti-HLA antistoffen
• Uitgebreide medische screening
• Risico op recifief nierziekte
• Chirurgische beoordeling: vaatstelsel, overgewicht/ obesitas, plaatsing
- Anamnese: vasculaire voorgeschiedenis, inventarisatie risicofactoren, claudicatio intermittens klachten
- Lichamelijk onderzoek: palpatie bloedvaten (m.n. a. femoralis communis voor pulsaties), auscultatie aorta-iliacaal en femoraal op de aanwezigheid van souffles, enkel/arm index
- Aanvullend onderzoek: CT-angiografie aorto-iliacaal (stenose en calcificaties), duplex aorto-iliacaal (uitsluiten stenosering, veneuze flow), CT aorto-iliacaal zonder contrast (calcificaties)
• Donornier
Wat is de procedure van een niertransplantatie?
Procedure niertransplantatie: implantatie linker of rechter fossa, soms intra-abdominaal, noodzaak patente, niet verkalkte vaten, obesitas maakt het moeilijker, urologische beoordeling bij afwijkende blaas.
Wat zijn mogelijke complicaties van een niertransplantatie?
Complicaties niertransplantatie:
• Complicaties rondom de operatie/ ingreep: trombose, bloeding (tachycardie verschijnsel), infectie, lekkage/ stenose urineleider
• Bijwerkingen van immunosuppressiva (voorkomen T-cel activatie): prednison, tacrolimus (nefrotoxisch; prograft/ advagraft) of ciclosporine, myofenolaat mofetil (MMF/ Cellcept) of azathioprine
• Nadelen van immunosuppressiva: infecties, kanker, hart- en vaatziekten, nierschade
- Infecties: komen veel voor, vaak atypisch en snel verloop, tijdverloop na transplantatie, profylaxe waar nodig; bacterieel (urineweginfecties, longontsteking), viraal (herpes virus, polyoma virus), schimmel (Candida, pneumocystis jirovecii)
• Terugkeer oorspronkelijke nierziekte
Waarom komen urineweginfecties zo vaak voor?
Urineweginfecties, waarom komt het zo vaak voor?
• Factoren pretransplantatie: recidiverende infecties cq afwijkingen urinewegen kan basislijden zijn, diabetes, vrouwelijk geslacht
• Factoren peritransplantatie: veranderde lokale anatomie (blaas-ureter anastomose), splint/ JJ en CAD, overleden-donor transplantatie (ws indirect effect door langer dialyse, meer DGF)
• Factoren posttransplantatie: immunosuppressiva (en hun bijwerkingen, bijv. diarree), indien ureterstenose dan PCN gebruik
Welke 3 andere infecties komen vaak voor?
Andere belangrijke infecties: CMV, PJP, EBV
• CMV
- Cytomegalovirus, familie van herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in de jeugd
- Symptomen na transplantatie van 0 tot levensbedreigend (primo versus re-activatie)
- Verhoogd risico op infectie/ziekte: na T-cel depleterende therapie (ATG/ alemtuzumab), CMV seropositieve donor en seronegatieve ontvanger, na stoppen van de profylaxe (klassiek 1 maand later)
- Profylaxe vermindert kans op ziekte met 60% en kans op sterfte 40% (sterfte nu 2,5%)
- Valganciclovir 450 mg
- Geen vaccin beschikbaar
• PJP
- Pneumocytis jirovecii pneumonie, gist-achtige schimmel die ernstige pneumonie veroorzaakt
- Verhoogd risico op infectie: hoge doseringen prednison, na T-cel deplerende therapie (ATG/ alemtuzumab)
- Sterfte zonder behandeling is 90-100%, met behandeling 35-50%, indien op IC-opname > 50%
- Profylaxe is hierbij cruciaal
- Cotrimoxazol 480 mg
• EBV
- Epstein-Barr virus, familie van herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in jeugd.
- Symptomen na transplantatie meestal mild (primo versus re-activatie)
- Koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie
- Leidt tot proliferatie van (geïnfecteerde) B-lymfocyten
- Bestrijding door cytotoxische T-lymfocyten (en antistoffen)
- Dus vooral na T-cel depleterende therapie (ATG/ alemtuzumab) risico op re-activatie dan wel primo infectie
Is er groter risico op kanker na transplantatie?
Kanker na niertransplantatie: vele factoren spelen een rol: oorzaak nierfalen, tijd na transplantatie, leeftijd van ontvanger, intensiteit en duur van immuunsuppressie (relatie met oncogene virussen).
Huidkanker: komt veruit het meeste voor, bijna helft van patiënten na 20-25 jaar na transplantatie wel tenminste 1x huidkanker, groot gedeelte van patiënten > 3 huidkankers per jaar, zonlicht expositie is belangrijkste risicofactor.
Wat is de Post transplantatie lymfoom disease (PTLD)?
Post transplantatie lymfoom disease (PTLD):
- Indien proliferende B-cellen niet meer in toom gehouden kunnen worden door specifieke T-cellen, kan zich een lymfoom ontwikkelen
- Één van de meest gevreesde complicaties na orgaantransplantatie
- Afhankelijk van getransplanteerde orgaan 1-10% kans op PTLD
- Mortaliteit tot 60%
- Behandeling: reductie/ staken van immunosuppressiva, anti-B cel antilichamen (vooral rituximab), chemotherapie
Wat zijn acute en chronische effecten van nefrotoxiteit van immuunsuppressie?
Nefrotoxiciteit van immuunsuppressie:
• Acuut effect: vasoconstrictie afferente arteriole, trombotische micro-angiopathie, isometrische tubulaire vacuolisatie, tubulaire disfunctie en electrolytenstoornissen
• Cronisch effect: arteriolaire hyalinose, interstitiële fibrose, tubulaire atrofie, glomerulaire sclerose
Na 5 jaar: 10-20% eGFR < 30 ml/min
Risicofactoren: leeftijd, hypertensie, DM, AKI
Wat is de klinische presentatie van rejectie?
Klinische presentatie rejectie: heel weinig tot geen klachten.
Rejectie is ontsteking dus ip zijn de ontstekingsverschijnselen (tumor, dolor, rubor, calor, functio leasa) aanwezig, maar mede door de goede immuunsuppressie meestal alleeen functio laesa (verminderde nierfunctie= lagere GFR), soms koorts, soms pijn, soms zwelling, oedeem en hypertensie
Wat zijn de DD’s van een verminderde GFR na transplantatie (prerenaal, renaal, postrenaal)?
De DD van verminderde GFR na transplantatie is echter veel breder:
- Prerenaal -> hypotensie, nierarteriestenose/ vaatletsel/ trombose
- Renaal -> tacrolimustoxiciteit, ATN, rejectie, recidief grondlijden
- Postrenaal -> ureter/ urethra obstructie of lekkage
Hoe kan afstoting worden vastgesteld?
nierbiopt
Wat is de behandeling van afstoting?
Behandelen afstoting: prednison
- Eerstelijnsbehandeling: hoge dosis corticosteroïden: 3 dagen methylprednison (Solumerdrol) 500-1000 mg/dag
- Tweedelijnsbehandeling: anti T-cel therapie: polyklonaal antilichaam anti thymocyten globuline (ATG), monoklonaal antilichaam (alemtuzumab)
- Behandeling bij ABMR is niet duidelijk: bij aantoonbare antistoffen, plasawisseling + IVIG
Wat zijn uitdagingen voor de toekomst?
Uitdagingen voor de toekomst: zoeken naar nieuwe immunosuppressieve regmines, goede effectiviteit en lage toxiciteit, verlagen van incidentie hart- en vaatziekten/infecties/kanker, verlagen chronische afstoting, minder netrotoxiciteit door ciclosporine en tacrolimus, nierfunctie en transplantaatoverleving (en niet acute rejectie) als primair eindpunt.
