HC.6/7/8 Ritme- en geleidingsstoornissen 1+2+3

Question 1

Hoe verloopt de depolarisatie gedurende het geleidingssysteem?

Answer 1

Hoe verder geleidingssysteem in, hoe trager spontane depolarisatie en hoe trager ritme wordt.

Question 2

Wat zijn de onderdelen van een ECG? Wat is wel en niet zichtbaar?

Answer 2

ECG:
• Depolarisatie sinusknoop
• Elektrische activatie atria (P-top)
• Activatie AV-knoop
• Hisbundel, bundeltakken en purkinjevezels
• Elektrische activatie ventrikels (QRS-complex)
• Repolarisatie (T-top)
Je ziet alleen weergave van spieractivatie, niet het geleidingssysteem.

Question 3

Wat zijn de klachten die horen bij een ritmestoornis?

Answer 3

Klachten ritmestoornissen:
• Palpaties (correlatie met hartritmestoornis is niet 1:1): vraag pt uittikken, regelmatig/onregelmatig, begin/eind, begeleidende klachten
• Syncope/ duizeligheid
• Dyspnoe
• Moeheid
Lichamelijk onderzoek is meestal niet bijdragend; aanvalsgewijs.

Question 4

Hoe worden ritme- en geleidingsstoornissen gediagnostiseerd?

Answer 4

Diagnostiek:
• Elektrocardiografie: lastig stoornis te ‘vangen’
• (Fiets) ergometrie voor klachten tijdens inspanning
• Holter, 24-uurs ambulante ritme monitoring
• Event recording, aansluiten bij klachten door pt
• Implantable loop recorder (ILR), hartritme monitoren (2-3 jaar)
• Heart rate variability: zegt iets over innervatie van hart en hoe de hartfrequentie van slag op slag wisselt
• Signal averaged ECG
• T wave alternans: variatie van T-toppen van slag op slag

Question 5

Hoe verloopt een TILT-test?

Answer 5

TILT-testing: patiënt vastgebonden op tafel. De BD en HF worden gemeten tijdens het draaien van de tafel (horizontaal); respons op houdingsverandering en verklaring voor flauwvallen.

Question 6

Waarvoor is een sinus carotis massage een diagnosticum?

Answer 6

Sinus carotis massage is diagnosticum voor mensen die flauwvallen; overgevoeligheid carotis.

Question 7

Wat zijn de 3 mechanismen van hartritmestoornissen?

Answer 7

Mechanismen van hartritmestoornissen:
• Accelerated automaticity (snellere depolarisaties)
- Depolarisatie eerder bereikt, vaak in vorm sinustachycardie
• Triggered activity (trigger voor depolarisatie)
- Depolarisatie normale slag, leidt tot variatie in Ca/K/Na-influx en efflux waardoor er een nieuw depolarisatie ontstaat en nieuwe hartslag (trigger) -> tachycardie
• Re-entry (circulatie van prikkels)
- Vertakking die bij elkaar komt. Door circulatie van prikkels, doordat er meerdere routes zijn en ze niet tegelijkertijd in dezelfde richting depolariseren. Normaal is dit niet mogelijk, moet afwijking voor zijn.

Question 8

Wat is een syncope? en waardoor ontstaat het?

Answer 8

Syncope: is een tijdelijk bewustzijnsverlies door een onderbroken toevoer van bloed en O2 naar de hersenen

Question 9

Wat zijn voorbeelden van neurally mediated syndromes?

Answer 9

Neurally mediated syndromes:

• Carotid sinus syndrome
• Neurocardiogenic (vasovagal) syncope (syndrome)
• Postural orthostaic tachycardia syndrome (POTS)

Question 10

Wanneer is een ritme een bradycardie?

Answer 10

Bradycardie (<60 bpm)

Question 11

Waardoor wordt een bradycardie veroorzaakt?

Answer 11

Bradycardie veroorzaakt door:
• AV-geleidingsstoornis: eerste graads, tweede graads (Wenkebach (Mobitz type I) en Mobitz type II, derde graads (compleet hartblok)
• Complete disfunctie sinusknoop: escape rhythms
• Sinusbradycardie (sinusknoop maakt hartslag te traag aan)

Question 12

Wat is er aan de hand bij een sinusbrachycardie?

Answer 12

Sinusbrachycardie: SA-knoop vuurt vertraagd

Question 13

Wat is er aan de hand bij sinus pause/arrest?

Answer 13

Sinus pause/arrest: sinusknoop stopt met vuren

Question 14

Wat is er aan de hand bij sinus Node exit block?

Answer 14

Sinus Node exit block: sinusknoop blijft wel vuren, maar prikkel bereikt boezem niet

Question 15

Wanneer is een sinus bradycardie pathologisch?

Answer 15

Pathologic in:

• Sick sinus syndrome (SSS)
• Heightened vagal tone
• Heightened intracranial pressure
• Acute myocardial infarction
• Obstructive sleep apnoea
• Medication

Question 16

Wat zijn symptomen van een sinus bradycardie?

Answer 16

Symptomen:

• Asymptomatisch
• Tiredness
• (pre) syncope

Question 17

Wat is de behandeling van een sinus bradycardie?

Answer 17

Behandeling:

• Adjust medication
• Pacemaker
• (Atropine)

Question 18

Welke AV-geleidingsstoornissen zijn er?

Answer 18

AV-geleidingsstoornissen:
1 st degree: PR >0,2 s, constant PR interval, every P is followed by a QRS complex; usually does not need any treatment
2 nd degree: type Wenckebach, Mobitz I: progressive prolongation of the PR interval, recovery after 1 dropped beat, ‘group beating’; usually does not require any intervention (niet-fysiologisch)
2 nd degree, Mobitz type II: at least 2 stable conducted P waves till 1 drops, ‘group beating’; can require intervention; 2:1 block can not be classified (fysiologisch)
3d degree: (AV bundel laat geen prikkels meer door) can completely independent occurrence of P waves and QRS complexes; does need intervention
Hooggradig AV-blok: meer dan 1 P top is niet gevolgd door QRS complex; pacemaker

Question 19

Wat is de prevalentie van aritmieën en welke komen het meest voor?

Answer 19

Ongeveer 2% van de populatie krijgt te maken met aritmieën, meeste hiervan zijn atriumfibrilleren (prevalentie 5-15% > 75 jaar), daarna AV_node re-entry tachycardie (AVNRT), daarna WPW-syndroom.

Question 20

Wat is een tachycardie?

Answer 20

Tachycardie: hartritme >100 bpm

Question 21

Waar heeft een supra ventriculaire tachycardie (SVT) zijn origine?

Answer 21

Supra ventriculaire tachycardie (SVT): heeft de origine ‘boven’ het niveau van de ventrikels

Question 22

Waar heeft een ventriculaire tachycardie (VT) zijn origine?

Answer 22

Ventriculaire tachycardie (VT): heeft de origine in de ventrikels

Question 23

Bij welke QRS breedte is er sprake van een smalcomplex tachycardie?

Answer 23

Smalcomplex tachycardie: QRS breedte tijdens de tachycardie < 120 ms

Question 24

Bij welke QRS breedte is er sprake van een breedcomplex tachycardie?

Answer 24

Breedcomplex tachycardie: QRS breedte tijdens de tachycardie ≥ 120 ms

Question 25

Wat is de HF van een generveerd hart? Hoe komt dit?

Answer 25

Een gedenerveerd hart (als je het hart uit de thorax haalt) heeft een HF van 90-110 bpm, standaard beetje parasympatische prikkeling.

Question 26

Wat zijn sinusknoop disfuncties?

Answer 26

Sinusknoop disfunctie:
• Sinusbradycardie: asymptomatisch, vooral bij jonge/gezonde/ goed getrainde personen
• Sinustachycardie: (bijna) altijd secundair aan ander probleem zoals angst
• Sinus knoop afwijkingen
- Sick sinus syndrome (SSS):
- Sinus node re-entry (SANRT): hogere frequentie door re-entry
- Inappropriate sinus tachycardia (IST): continu verhoogde hartslag
- Postural tachycardia syndrome (POTS): verhoogde hartslag in staande positie

Question 27

Welke 2 categorieën tachycardieën zijn er?

Answer 27

Indeling tachycardieën:
• Supraventriculair (meestal goedaardig): vaak smal complex; zowel uit boezem en atrium
- Arial tissue onlye: sinus tachycardie, artrial tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter
• Ventricular (meestal kwaadaardig en beïnvloeden prognose): vaak breed complex
- AVNRT, AVRT, junctional tachycardia, junctional ectopic tachycardia in children, nonparoxysmal junction tachycardia in adults

Question 28

Op welke plaatsen kan een re-entry plaatsvinden?

Answer 28

Re-entry om sinusknoop, anatomisch obstakel, hartinfarct, AV-knoop, litteken, accessoire bundel rond AV knoop (Kent bundel)

Question 29

Hoe verloopt een AVNRT (2 weggen in AV-knoop)?

Answer 29

AVNRT (2 weggen in AV-knoop): Langzame bundel kan snel prikkel doorgeven, en herstelt sneller dan de langzame wel. Window waarin langzame al hersteld is maar de snelle nog niet en de prikker dus langs de langzame weg zal gaan. Snelle zal de prikkel naar boven vervoeren. Zo blijven de prikkels ‘draaien’. Zo ontstaat een extra slag, PR-tijd verlengd.

Question 30

Wat is er aan de hand bij AVRT?

Answer 30

AVRT (geen volledige scheiding van boezem en kamer). Re-entry circulatie in gehele harthelft.

Question 31

Wat is het Wolff-Parkinson-White-syndroom?

Answer 31

WPW-syndroom (Wolff- Parkinson- White syndroom): fenomeen dat stukje hart al eerder wordt aangestuurd en bestaan pre excitatie op ECG (delta-golf na P top) + optreden ritmestoornissen

Question 32

Wat zijn oorzaken van een breed complex tachycardie?

Answer 32

Breed complex tachycardie:

• SVT met abberantie, pre-excitatie (delta golf)
• VT tot tegendeel bewezen is (ritme ontstaat in kamer, meer QRS complexen dan P toppen)
• Pacemaker ritme

Question 33

Wat is te zien op de ECG bij atriumfibrilleren?

Answer 33

ECG: geen P toppen, F waves, totaal irregulair ritme

Question 34

Wat is de prevalentie van atriumfibrilleren?

Answer 34

Prevalentie: ontstaat in loop van leven (verlittekeningen in boezemwand nodig -> voorgeleiding chaotisch)

Question 35

Wat zijn klinische parameters van atrium fibrilleren?

Answer 35

Klinische parameters:

• 30% asymptomatisch, toevalsbevinding
• Anamnese: palpaties, dyspnoe, pijn op de borst
• Bij persistent/ permanent AF: verminderde inspanningsintolerantie, algeheel onbevinden, vermoeidheid
• Lichamelijk onderzoek: sterkte hartslag pols radialis inequaal
• Irregulaire irregulariteit

Question 36

Wat zijn oorzaken van atriumfibrilleren?

Answer 36

Oorzaken: verhoogde atriale druk, verhoogde atriale spiermassa, ontsteking van het atrium, infiltratie van het atrium (veranderingen in wand)

Question 37

Wat is het gevaar van atriumfibrilleren? Hoe wordt het risico bepaald?

Answer 37

Gevaar: afwezigheid van bloedflow door het linkerhartoor, hierdoor kan een stolsel ontstaan wat via bloedbaan naar de hersenen schiet en een CVA veroorzaakt. Risico bepaald a.d.h.v. CHA2DS2-VASc score (bij 1 punt: recht op orale antistolling; hoe hoger score hoe hoger risico).

Question 38

Wat zijn behandelingen voor atrium fibrilleren?

Answer 38

Behandeling:
• Acuut
- Eventuele trigger (schildklierlijden bv.) behandelen
- Ventriculaire rate control
- Cardioversie: chemisch (65%; Flecainide, Ibutilide, Propafenon, Vernakalant, Aminodaron), elektrisch (80% succes; snelste methode, antistolling (opletten met stolsel, controleren met beeldvorming anders)
• Lange termijn (maakt voor overleving niet uit, voorkeur sinusritme (klachtenlast onregelmatige hartslag))
- Rate control: medicamenteus, his bundel ablatie
- Rhythm control (sinusritme nastreven): medicamenteus, electrocardioversie (ECV), ablatie- Pulmonaal venen isolatie (PVI)

Question 39

Wat is er aan de hand getriggerde activiteit?

Answer 39

Getriggerde activiteit: er is een focus in het myocard die irregulair prikkels afgeeft (actopie), er wordt dan te vroeg een hartslag aangemaakt.

Question 40

Wat is er aan de hand bij PAC: premature atrial contraction?

Answer 40

• PAC: premature atrial contraction: atriale slag voordat volgende sinusslag verwacht wordt, korter PP-interval

Question 41

Wat is er aan de hand bij PVC: premature ventriculaire contractie?

Answer 41

• PVC: premature ventriculaire contractie, breed QRS geen P top ervoor

Question 42

Wat houdt de Classificatie anti-aritmica: Vaughan Willams’ classification in?

Answer 42

Classificatie anti-aritmica: Vaughan Willams’ classification
Klasse 1: natriumkanaalblokker (actiepotentiaal) (flecainide, propafenon)
Klasse 2: betablokkers (sinusritme en AV geleiding vertragen) (-olol)
Klasse 3: verlengt actiepotentiaal (amiodaron, sotalol)
Klasse 4: calciumantagonisten (plateaufase actiepotentiaal verminderen, werken vooral op AV knoop) (verapamil, diltizem)
Klasse 5: overige anti-aritmica (adenosine, digoxine (verlaagd depolarisatie, VT kan ontstaan)

Question 43

Wat is ablatie?

Answer 43

Ablatie: met catheters wordt de geleiding van het hart gemeten om vervolgens precieze littekens (blokkeert geleiding) te kunnen aanbrengen die processen als re-entry kunnen verhinderen.

Question 44

Waar is een pacemaker voor bedoeld?

Answer 44

Pacemakers bedoeld voor te trage hartslag (meten hoeveel prikkels er worden aangemaakt en besluiten een prikkel af te geven), dit kan transcutaan en transveneus in rechter kamer.

Question 45

Welke 3 soorten n-pacemakers zijn er?

Answer 45

Ééndraads pacemaker: bij patiënten met chronisch AF (VVI pacemaker) of patiënten met sinusknoopdisfunctie en geen geschiedenis van een AV-blok (AAI pacemaker)
Tweedraads pacemaker: één draad in kamer en een in ventrikel, zodat ventrikelcontractie kan volgen op boezemcontractie.
Driedraads pacemaker/ bi-ventriculair pacemaker: één RA, één RV, één LV (via v. sinus coronair), indicatie hartfalen met breed QRS complex

Question 46

Uit welke 3 onderdelen bestaat een implantable pacemaker circuit?

Answer 46

Implantable pacemaker circuit:

• Implantable pulse generator (IPG)
• Draden (cathode, anode)
• Lichaamsweefsel

Question 47

Wat zijn indicaties voor een pacemaker?

Answer 47

Pacemaker indicaties:
•	Sick sinus syndrome
•	Sinysbradycardie met klachten
•	AV-blok (3e graads altijd, 2e graads soms)
•	Wenckebach-gedrag soms

Question 48

Wat doet een ICD? En wat zijn indicaties?

Answer 48

ICD kan een shock geven of een serie pulsjes (ritme doorbreken, is minder pijnlijk voor patiënt); anti-tachypacen). ICD indicaties:
• Iedereen die al een keer VT of VF heeft gehad
• Primaire: hogere kans op ritmestoornis (verminderde ejectiefractie, verminderde pompfunctie; maar wel goede levensverwachting)