HC3&4 Afwijkingen van de hartkleppen en de hemodynamische gevolgen Flashcards
Soorten kleplijden?
Kleplijden: stenose (obstructie), insufficiëntie (lekken), gecombineerd
Waar leidt klepstenose toe? Welke soorten?
Klepstenose lijdt tot: drukbelasting van de hartholte VOOR de stenose
- Aortaklepstenose: LV wand verdikt
- Mitralisklepstenose: LA verdikt (en vergroot)
- Pulmonalisklepstenose: RV wand verdikt
- Tricuspidalisklepstenose: RA verdikt (en vergroot)
Normale klep laat 5-7 maal het rust slagvolume door, dus stenose moet ernstig zijn voordat problemen optreden.
Waar leidt klepinsufficiëntie toe? Welke soorten?
Klepinsufficiëntie leidt tot: volumebelasting van de hartholte VOOR en ACHTER de insufficiëntie klep (slagvolume + lekvolume)
- Aortaklep insufficiëntie: LV en AO dilateren
- Mitralisklep insufficiëntie: LA en LV dilateren
- Pulmonalisklep insufficiëntie: RV en PA dilateren
- Tricuspidalisklep insufficiéntie: RA en RV dilateren
Volumebelasting is meer fysiologisch dan drukbelasting en lijkt op de toename van het SV bij inspanning.
Wat is de prevalentie van kleplijden?
Prevalentie kleplijden: (bij linkszijdig gelegen kleppen komen meeste afwijkingen voor)
- Aortaklepstenose 35%
- Mitralisklep insufficiéntie 25%
- Aortaklep insufficiëntie 10%
- Mitralisklep stenose 10%
- Gecombonineerd 20%
- Rechtszijdige klepafwijkingen 1%
Etiologie van kleplijden
Etiologie: kleplijden is vooral degeneratief (slijtage). In de ontwikkelde wereld spelen reumatische afwijkingen in kleine mate een rol. Congentitale afwijkingen komen ook voor een deel voor. Mitralisklep insufficiënie komt ook voor bij cardiomyopathiën en endocarditis
Diagnose kleplijden
Diagnose: echo (makkelijk toegankelijk, ieder moment, iedere plek, niet-invasief, veilig, real-time beelden en interpretatie, herhalen zo vaak als nodig, diagnose: ernst bepalen en monitoren
- Gray scale images, doppler velocity data, colour doppler
Waar ligt de aortaklep?
Aortaklep: 3 klepblaadjes (L/R/non-coronaire cusp), tussen linkerkamer en aorta in.
Wat is er aan de hand bij een aortaklepstenose?
Aortaklepstenose: drukbelasting LV, concentrische hypertrofie, relatieve ischemie
Wat is de etiologie van een aortaklepstenose?
Etiologie:
- Verkalking van de aortaklep (degeneratief), meestal op hoge leeftijd >70 jaar
- Bicuspide aortaklep: meest voorkomende congenitale hartaandoening (1-2%), vaak familiair, geassocieerd met coartatio aortae, aortawortel dilatatie en dissectie, op jonge leeftijd verkalking van de klep
- Acuut gewrichtsreuma (immunologische reactie op infectie met b-hemolytische groep, zelden in NL, vaak in ontwikkelingslanden)
Wat zijn de klachten van een aortaklepstenose?
Klachten:
- AP (POB): coronaire flow omlaag, hypertrofie van de wand, wandspanning omhoog (O2 consumptie omhoog), ratio duur systole/diastole omhoog
- Duizeligheid/ syncope: ritmestoornissen, perifere vasodilatatie/ gefixeerd HMV
- Hartfalen: LV hypertrofie/ fibrose, ischemie
- Plotse dood
Welk lichamelijk onderzoek voor een aortaklepstenose?
Lichamelijk onderzoek:
- Auscultatie: systolisch ejectiegeruid. Verminderde en late A2, ook 4e toon (luidheid geruis geen maat voor ernst) Stenose horen in systole; insufficiëntie horen in diastole
- Echografie: aortaklep is dikker en slaat meer echogeluid terug, en opent minder goed. Op een slokdarmecho kan je zien dat de klepbladen slecht openen.
Welke behandeling voor een aortaklepstenose?
Behandeling: indicatie aortaklep vervangen bij aortaklepstenose
- Ernstige aortaklepstenose en klachten
- Ernstige aortaklepstenose zonder klachten: klachten tijdens inspanningstest, LV ejectiefractie <50%
- Patiënten met > matige aortaklepstenose, die andere cardiale chirurgie moeten ondergaan bijv. CABG
- Patiënten met een biscupide aortaklep, die een dilatatie hebben van de aorta ascendens van > 50 mm of toenemend met > 5 mm/jaar
Hoe insufficiëntie bepalen?
Met een colour doppler
Wat is de hemodynamiek van een aortaklepinsufficiëntie?
Aortaklepinsufficiëntie; Insufficiëntie bepalen met colour doppler
Hemodynamiek: volumebelasting voor + achter de klep: excentrische hypertrofe LV, dilatatie aorta ascendens. Wandspanning LV omhoog, coronaire flow omlaag, fibrose vorming, toenemende dilatatie, uiteindelijk systolische disfunctie»_space; hartfalen
Wat is de etiologie van een chronische en acute aortaklepinsufficiëntie?
Etiologie chronische aortaklepinsufficiëntie:
- Ontsteking: reuma, reumatoide arthritis, lupus erythematodes, syphilis, idiopatische aortitis
- Structureel: atherosclerose, bicuspide klep
- Genetisch: marfan, mucopolysaccharoidose
- Stress: hypertensie
Etiologie acute aortaklepinsufficiëntie:
- Bacteriële endocarditis
- Aneurysma dissecans aorta ascendens
- Ruptuur van de aortaklep
- Malfunctie kunstklep
Wat zijn de klachten van een aortaklepinsufficiëntie?
Klachten:
- Licht/mate AL: jarenlang geen klachten
- Hartfalen klachten: moeheid, dyspnoe
- Angina pectoris (wandspanning omhoog)
Welk lichamelijk onderzoek bij een aortaklepinsufficiëntie?
Lichamelijk onderzoek:
- Hyperdynamisch hart: volumebelasting
- Groot verschil systolische en diastolische bloeddruk
- Auscultatie: decrescendo diastolisch hoogfrequent geruis in aansluiting aan A2
Welke behandeling bij een aortaklepinsufficiëntie?
Behandeling: indicatie aortaklep vervanging bij aortaklepinsufficiëntie
- Acute ernstige aortaklepinsufficiëntie, bijv. endocarditis
- Ernstige aortaklepinsufficiëntie en klachten
- Ernstige aortaklep insufficiëntie zonder klachten met EF < 50%
- Ernstige aortaklep insufficiëntie zonder klachten met EF > 50%, maar met LV dilatatie
- Patiënten met > matige aortaklepinsufficiëntie, die andere cardiale chirurgie moeten ondergaan bijv. CABG
Welke mogelijkheden zijn er voor de vervanging van een aortaklep?
Mogelijkheden aortaklepvervanging; open hartoperatie met hart-long machine: mechanische klep, bioprothese, homograft; percutane aortaklepimplantatie (TAVI)
Wat is er aan de hand bij een tricuspidalisklepstenose?
Tricuspidalisklepstenose: zeer zeldzaam, meestal ook linkszijdige afwijkingen, acuut gewrichtsreuma, carcinoïdsyndroom, RA drukbelasting, rechtszijdig hartfalen (hepatomegalie, ascites, perifeer oedeem)
Wat is er aan de hand bij een tricuspidalisklep insufficiëntie?
Tricuspidalisklepinsufficiëntie: komt vaker voor, functioneel bij rechter ventrikel dilatatie: rechter ventrikel infarct, pulmonale hypertensie; afwijkende tricuspidalisklep: acuut gewrichtsreuma, endocarditis, cacinoid syndroom, Ebsteins anomaly; volumebelasting RA en RV: dilatatie; symptomen van rechter hartfalen; behandeling: functionele TI meestal medicamenteus, bij afwijkende klep meestal klepplastiek mogelijk
Waar bevindt zich de tricuspidalisklep?
Tricuspidalisklep: tussen rechter boezem en rechter kamer
Wat is er aan de hand bij een pulmonalisklep stenose?
Pulmonalisklepstenose: zeldzaam, congentitaal/ AGR/ carcinoid, RVH en RAH, moeheid, syncope en rechter hartfalen
Wat is er aan de hand bij een pulmonalisklep insufficiëntie?
Pulmonalisklep insufficiëntie: dilatatie PV-ring, bijv. bij pulmonale hypertensie, meestal geen klachten
Waar zit de mitralisklep? Wat is er bijzonder aan?
Mitralisklep: tussen linkerboezem en linkerkamer; klep bestaat niet alleen uit klepblaadjes (voorste en achterste) en de klepring (annulus), maar ook uit chorae tendinae (weerhouden kleppen van doorslaan) en papillair spieren.
Wat is de hemodynamiek van mitralisklepinsuf?
Mitralisklepinsufficiëntie hemodynamiek: volumebelasting voor en achter de klep, excentrische hypertrofie/ dilatatie LA en LV, disfunctie LV -> hartfalen, disfunctie LA -> atriumfibrilleren, trombusvorming
Wat is de etiologie van mitralisklepinsuf?
Etiologie mitralisklepinsufficiëntie: afwijkingen aan:
- Annulus: dilatatie bij gedilateerde cardiomyopathie
- Chorda: ruptuur (spontaan, mitralisklepprolaps, endocarditis)
- Papillairspier: disfunctie of ruptuur bij ischemie
- Klepblad: perforatie bij endocarditis, proplaps
Wat zijn klachten van mitralisklepinsuf?
Klachten:
- Jarenlang geen symptomen
- Verhoogde pulmonale drukken: dyspnoe, orthopnoe
- Lage cardiac output: moeheid, lethargie
- Tekenen van rechter hartfalen
- Cachexie
Welk lichamelijk onderzoek bij mitralisklepinsuf?
Lichamelijk onderzoek
- Systolisch geruis, bij punt van het hart best hoorbaar (aortaklepstenose hoor je bij aortavenster)
- Echo
Welke behandeling bij mitralisklepinsuf?
Behandeling:
- Medicamenteus: hartfalen behandeling, bij vergroot LA en bij atriumfibrilleren: antistolling
- Operatie: ernstige MI, symptomen, EF >30% en LVEDD < 55 mm; ernstige MI zonder klachten, maar met LVES > 45 mm of EF < 60% of AF of hoge rechtsdrukken
- Mogelijkheden: klepplastiek, klepvervanging, percutane behandeling (mitraclip)
Wat is de hemodynamiek van mitralisklepstenose?
Mitralisklepstenose hemodynamiek: drukbelasting voor klep= LA, verhoogde druk in LA, verhoogde druk in longvenen (capillairen, arteriolen, a. pulmonalis), hypertrofie (en uiteindelijk dilatatie) LA, kans op ontstaan atriumfibrilleren, kans op vorming van thrombose in atrium/hartoor, kans op perifere embolieën, klein slagvolume
Wat is de etiologie van mitralisklepstenose?
Etiologie:
- Acute gewrichtsreuma: Jones criteria, incidentie omlaag (cave pt uit ontwikkelingslanden), klepstenose na 20-25 jr, mitralisklep – later andere kleppen, man/vrouw: 1/3
- Congentitaal: zelden
Wat zijn de klachten van mitralisklepstenose?
Klachten:
- Klachtenvrij tot opening van de klep gehalveerd is (opp 2 cm^2)
- Rechter ventrikelfalen: dyspnoe, zwakte, vermoeidheid, pitting oedeem, hepatomegalie
- Palpitaties (atriumfibrilleren)
- Embolieën
Welk lichamelijk onderzoek bij mitralisklepstenose?
Lichamelijk onderzoek:
- Luide 1e toon (sluiten zieke klep)
- Openings ‘snap’ (openen zieke klep)
- Instroomgeruis: diastolische ‘roulement’ volgend op openings ‘snap’
- Echo: ‘hockeystick’; bepalen gradiënt door Doppler
Welke behandeling bij mitralisklepstenose?
Behandeling:
- Preventie acuut reuma
- Medicamenteus: bij snel atriumfibrilleren: digoxine en/of b-blokker; bij longvaatovervulling/stuwing: diuretica; bij vergroot LA en bij atriumfibrilleren: antistolling
- Invasief: ballon valvuloplastiek, open commisurotomie, klepvervanging
Wat is endocarditis? Welke 2 factoren?
Endocarditis= endovasculaire infectie van de cardiovasculaire structuren, meestal kleppen, maar ook van pacemakerdraden en kunstkleppen; 2 factoren:
• Bacteriemie: slechte gebitsverzorging, iv drugsgebruik, weke delen ontsteking, therapeutische/diagnostische ingrepen
• Abnormaal cardiaal endotheel: trombocyten en fibrine neerslag, waar micro organismen kunnen neerslaan en groeien -> vegetatie
Hoe wordt de diagnose gesteld?
- Diagnose met Duke criteria
Major criteria: bloedkweek (typische verwekker), bewijs betrokkenheid endocard
Minor criteria: predisponerende hartafwijking, i.v. drugsgebruik, koorts, perifere afwijkingen, immunologische verschijnselen, positieve bloedkweek (niet typische verwekker)
Welke patiënten hebben een verhoogd risico op endocarditis?
Patiënten met verhoogd risico op endocarditis:
• Patiënt met klepprothese
• Na eerdere endocarditis
• Bij sommige aangeboren hartafwijkingen: < 6mnd na operatie met kunststof, cyanotische afwijking, als herstel van het endotheel is belemmerd
Welke ingrepen hebben een verhoogd risico op bacteriëmie? Welk antibiotica geven voorafgaand aan ingrepen?
Ingrepen met risico op bacteriëmie:
• Ingrepen in de mondholte (tandarts, mondhygiënist)
• Ingrepen bovenste luchtwegen (KNO)
• Diagnostische en operatieve ingrepen in tractus digestivus en urogenitalis
• Ingrepen in geïnfecteerd weefsel
- Antibiotica (endocarditis profylaxe) voorafgaand aan ingrepen, waarbij bacteriën in de bloedbaan komen voor patiënten met een verhoogd risico op endocarditis; huisarts en andere specialisten inlichten; patiënt met verhoogd risico inlichten
