HC3&4 Afwijkingen van de hartkleppen en de hemodynamische gevolgen

Question 1

Soorten kleplijden?

Answer 1

Kleplijden: stenose (obstructie), insufficiëntie (lekken), gecombineerd

Question 2

Waar leidt klepstenose toe? Welke soorten?

Answer 2

Klepstenose lijdt tot: drukbelasting van de hartholte VOOR de stenose

• Aortaklepstenose: LV wand verdikt
• Mitralisklepstenose: LA verdikt (en vergroot)
• Pulmonalisklepstenose: RV wand verdikt
• Tricuspidalisklepstenose: RA verdikt (en vergroot)
  Normale klep laat 5-7 maal het rust slagvolume door, dus stenose moet ernstig zijn voordat problemen optreden.

Question 3

Waar leidt klepinsufficiëntie toe? Welke soorten?

Answer 3

Klepinsufficiëntie leidt tot: volumebelasting van de hartholte VOOR en ACHTER de insufficiëntie klep (slagvolume + lekvolume)

• Aortaklep insufficiëntie: LV en AO dilateren
• Mitralisklep insufficiëntie: LA en LV dilateren
• Pulmonalisklep insufficiëntie: RV en PA dilateren
• Tricuspidalisklep insufficiéntie: RA en RV dilateren
  Volumebelasting is meer fysiologisch dan drukbelasting en lijkt op de toename van het SV bij inspanning.

Question 4

Wat is de prevalentie van kleplijden?

Answer 4

Prevalentie kleplijden: (bij linkszijdig gelegen kleppen komen meeste afwijkingen voor)

• Aortaklepstenose 35%
• Mitralisklep insufficiéntie 25%
• Aortaklep insufficiëntie 10%
• Mitralisklep stenose 10%
• Gecombonineerd 20%
• Rechtszijdige klepafwijkingen 1%

Question 5

Etiologie van kleplijden

Answer 5

Etiologie: kleplijden is vooral degeneratief (slijtage). In de ontwikkelde wereld spelen reumatische afwijkingen in kleine mate een rol. Congentitale afwijkingen komen ook voor een deel voor. Mitralisklep insufficiënie komt ook voor bij cardiomyopathiën en endocarditis

Question 6

Diagnose kleplijden

Answer 6

Diagnose: echo (makkelijk toegankelijk, ieder moment, iedere plek, niet-invasief, veilig, real-time beelden en interpretatie, herhalen zo vaak als nodig, diagnose: ernst bepalen en monitoren
- Gray scale images, doppler velocity data, colour doppler

Question 7

Waar ligt de aortaklep?

Answer 7

Aortaklep: 3 klepblaadjes (L/R/non-coronaire cusp), tussen linkerkamer en aorta in.

Question 8

Wat is er aan de hand bij een aortaklepstenose?

Answer 8

Aortaklepstenose: drukbelasting LV, concentrische hypertrofie, relatieve ischemie

Question 9

Wat is de etiologie van een aortaklepstenose?

Answer 9

Etiologie:

• Verkalking van de aortaklep (degeneratief), meestal op hoge leeftijd >70 jaar
• Bicuspide aortaklep: meest voorkomende congenitale hartaandoening (1-2%), vaak familiair, geassocieerd met coartatio aortae, aortawortel dilatatie en dissectie, op jonge leeftijd verkalking van de klep
• Acuut gewrichtsreuma (immunologische reactie op infectie met b-hemolytische groep, zelden in NL, vaak in ontwikkelingslanden)

Question 10

Wat zijn de klachten van een aortaklepstenose?

Answer 10

Klachten:

• AP (POB): coronaire flow omlaag, hypertrofie van de wand, wandspanning omhoog (O2 consumptie omhoog), ratio duur systole/diastole omhoog
• Duizeligheid/ syncope: ritmestoornissen, perifere vasodilatatie/ gefixeerd HMV
• Hartfalen: LV hypertrofie/ fibrose, ischemie
• Plotse dood

Question 11

Welk lichamelijk onderzoek voor een aortaklepstenose?

Answer 11

Lichamelijk onderzoek:

• Auscultatie: systolisch ejectiegeruid. Verminderde en late A2, ook 4e toon (luidheid geruis geen maat voor ernst) Stenose horen in systole; insufficiëntie horen in diastole
• Echografie: aortaklep is dikker en slaat meer echogeluid terug, en opent minder goed. Op een slokdarmecho kan je zien dat de klepbladen slecht openen.

Question 12

Welke behandeling voor een aortaklepstenose?

Answer 12

Behandeling: indicatie aortaklep vervangen bij aortaklepstenose

1. Ernstige aortaklepstenose en klachten
2. Ernstige aortaklepstenose zonder klachten: klachten tijdens inspanningstest, LV ejectiefractie <50%
3. Patiënten met > matige aortaklepstenose, die andere cardiale chirurgie moeten ondergaan bijv. CABG
4. Patiënten met een biscupide aortaklep, die een dilatatie hebben van de aorta ascendens van > 50 mm of toenemend met > 5 mm/jaar

Question 13

Hoe insufficiëntie bepalen?

Answer 13

Met een colour doppler

Question 14

Wat is de hemodynamiek van een aortaklepinsufficiëntie?

Answer 14

Aortaklepinsufficiëntie; Insufficiëntie bepalen met colour doppler
Hemodynamiek: volumebelasting voor + achter de klep: excentrische hypertrofe LV, dilatatie aorta ascendens. Wandspanning LV omhoog, coronaire flow omlaag, fibrose vorming, toenemende dilatatie, uiteindelijk systolische disfunctie&raquo_space; hartfalen

Question 15

Wat is de etiologie van een chronische en acute aortaklepinsufficiëntie?

Answer 15

Etiologie chronische aortaklepinsufficiëntie:

• Ontsteking: reuma, reumatoide arthritis, lupus erythematodes, syphilis, idiopatische aortitis
• Structureel: atherosclerose, bicuspide klep
• Genetisch: marfan, mucopolysaccharoidose
• Stress: hypertensie

Etiologie acute aortaklepinsufficiëntie:

• Bacteriële endocarditis
• Aneurysma dissecans aorta ascendens
• Ruptuur van de aortaklep
• Malfunctie kunstklep

Question 16

Wat zijn de klachten van een aortaklepinsufficiëntie?

Answer 16

Klachten:

• Licht/mate AL: jarenlang geen klachten
• Hartfalen klachten: moeheid, dyspnoe
• Angina pectoris (wandspanning omhoog)

Question 17

Welk lichamelijk onderzoek bij een aortaklepinsufficiëntie?

Answer 17

Lichamelijk onderzoek:

• Hyperdynamisch hart: volumebelasting
• Groot verschil systolische en diastolische bloeddruk
• Auscultatie: decrescendo diastolisch hoogfrequent geruis in aansluiting aan A2

Question 18

Welke behandeling bij een aortaklepinsufficiëntie?

Answer 18

Behandeling: indicatie aortaklep vervanging bij aortaklepinsufficiëntie

1. Acute ernstige aortaklepinsufficiëntie, bijv. endocarditis
2. Ernstige aortaklepinsufficiëntie en klachten
3. Ernstige aortaklep insufficiëntie zonder klachten met EF < 50%
4. Ernstige aortaklep insufficiëntie zonder klachten met EF > 50%, maar met LV dilatatie
5. Patiënten met > matige aortaklepinsufficiëntie, die andere cardiale chirurgie moeten ondergaan bijv. CABG

Question 19

Welke mogelijkheden zijn er voor de vervanging van een aortaklep?

Answer 19

Mogelijkheden aortaklepvervanging; open hartoperatie met hart-long machine: mechanische klep, bioprothese, homograft; percutane aortaklepimplantatie (TAVI)

Question 20

Wat is er aan de hand bij een tricuspidalisklepstenose?

Answer 20

Tricuspidalisklepstenose: zeer zeldzaam, meestal ook linkszijdige afwijkingen, acuut gewrichtsreuma, carcinoïdsyndroom, RA drukbelasting, rechtszijdig hartfalen (hepatomegalie, ascites, perifeer oedeem)

Question 21

Wat is er aan de hand bij een tricuspidalisklep insufficiëntie?

Answer 21

Tricuspidalisklepinsufficiëntie: komt vaker voor, functioneel bij rechter ventrikel dilatatie: rechter ventrikel infarct, pulmonale hypertensie; afwijkende tricuspidalisklep: acuut gewrichtsreuma, endocarditis, cacinoid syndroom, Ebsteins anomaly; volumebelasting RA en RV: dilatatie; symptomen van rechter hartfalen; behandeling: functionele TI meestal medicamenteus, bij afwijkende klep meestal klepplastiek mogelijk

Question 22

Waar bevindt zich de tricuspidalisklep?

Answer 22

Tricuspidalisklep: tussen rechter boezem en rechter kamer

Question 23

Wat is er aan de hand bij een pulmonalisklep stenose?

Answer 23

Pulmonalisklepstenose: zeldzaam, congentitaal/ AGR/ carcinoid, RVH en RAH, moeheid, syncope en rechter hartfalen

Question 24

Wat is er aan de hand bij een pulmonalisklep insufficiëntie?

Answer 24

Pulmonalisklep insufficiëntie: dilatatie PV-ring, bijv. bij pulmonale hypertensie, meestal geen klachten

Question 25

Waar zit de mitralisklep? Wat is er bijzonder aan?

Answer 25

Mitralisklep: tussen linkerboezem en linkerkamer; klep bestaat niet alleen uit klepblaadjes (voorste en achterste) en de klepring (annulus), maar ook uit chorae tendinae (weerhouden kleppen van doorslaan) en papillair spieren.

Question 26

Wat is de hemodynamiek van mitralisklepinsuf?

Answer 26

Mitralisklepinsufficiëntie hemodynamiek: volumebelasting voor en achter de klep, excentrische hypertrofie/ dilatatie LA en LV, disfunctie LV -> hartfalen, disfunctie LA -> atriumfibrilleren, trombusvorming

Question 27

Wat is de etiologie van mitralisklepinsuf?

Answer 27

Etiologie mitralisklepinsufficiëntie: afwijkingen aan:

• Annulus: dilatatie bij gedilateerde cardiomyopathie
• Chorda: ruptuur (spontaan, mitralisklepprolaps, endocarditis)
• Papillairspier: disfunctie of ruptuur bij ischemie
• Klepblad: perforatie bij endocarditis, proplaps

Question 28

Wat zijn klachten van mitralisklepinsuf?

Answer 28

Klachten:

• Jarenlang geen symptomen
• Verhoogde pulmonale drukken: dyspnoe, orthopnoe
• Lage cardiac output: moeheid, lethargie
• Tekenen van rechter hartfalen
• Cachexie

Question 29

Welk lichamelijk onderzoek bij mitralisklepinsuf?

Answer 29

Lichamelijk onderzoek

• Systolisch geruis, bij punt van het hart best hoorbaar (aortaklepstenose hoor je bij aortavenster)
• Echo

Question 30

Welke behandeling bij mitralisklepinsuf?

Answer 30

Behandeling:

• Medicamenteus: hartfalen behandeling, bij vergroot LA en bij atriumfibrilleren: antistolling
• Operatie: ernstige MI, symptomen, EF >30% en LVEDD < 55 mm; ernstige MI zonder klachten, maar met LVES > 45 mm of EF < 60% of AF of hoge rechtsdrukken
• Mogelijkheden: klepplastiek, klepvervanging, percutane behandeling (mitraclip)

Question 31

Wat is de hemodynamiek van mitralisklepstenose?

Answer 31

Mitralisklepstenose hemodynamiek: drukbelasting voor klep= LA, verhoogde druk in LA, verhoogde druk in longvenen (capillairen, arteriolen, a. pulmonalis), hypertrofie (en uiteindelijk dilatatie) LA, kans op ontstaan atriumfibrilleren, kans op vorming van thrombose in atrium/hartoor, kans op perifere embolieën, klein slagvolume

Question 32

Wat is de etiologie van mitralisklepstenose?

Answer 32

Etiologie:

• Acute gewrichtsreuma: Jones criteria, incidentie omlaag (cave pt uit ontwikkelingslanden), klepstenose na 20-25 jr, mitralisklep – later andere kleppen, man/vrouw: 1/3
• Congentitaal: zelden

Question 33

Wat zijn de klachten van mitralisklepstenose?

Answer 33

Klachten:

• Klachtenvrij tot opening van de klep gehalveerd is (opp 2 cm^2)
• Rechter ventrikelfalen: dyspnoe, zwakte, vermoeidheid, pitting oedeem, hepatomegalie
• Palpitaties (atriumfibrilleren)
• Embolieën

Question 34

Welk lichamelijk onderzoek bij mitralisklepstenose?

Answer 34

Lichamelijk onderzoek:

• Luide 1e toon (sluiten zieke klep)
• Openings ‘snap’ (openen zieke klep)
• Instroomgeruis: diastolische ‘roulement’ volgend op openings ‘snap’
• Echo: ‘hockeystick’; bepalen gradiënt door Doppler

Question 35

Welke behandeling bij mitralisklepstenose?

Answer 35

Behandeling:

• Preventie acuut reuma
• Medicamenteus: bij snel atriumfibrilleren: digoxine en/of b-blokker; bij longvaatovervulling/stuwing: diuretica; bij vergroot LA en bij atriumfibrilleren: antistolling
• Invasief: ballon valvuloplastiek, open commisurotomie, klepvervanging

Question 36

Wat is endocarditis? Welke 2 factoren?

Answer 36

Endocarditis= endovasculaire infectie van de cardiovasculaire structuren, meestal kleppen, maar ook van pacemakerdraden en kunstkleppen; 2 factoren:
• Bacteriemie: slechte gebitsverzorging, iv drugsgebruik, weke delen ontsteking, therapeutische/diagnostische ingrepen
• Abnormaal cardiaal endotheel: trombocyten en fibrine neerslag, waar micro organismen kunnen neerslaan en groeien -> vegetatie

Question 37

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Answer 37

• Diagnose met Duke criteria
  Major criteria: bloedkweek (typische verwekker), bewijs betrokkenheid endocard
  Minor criteria: predisponerende hartafwijking, i.v. drugsgebruik, koorts, perifere afwijkingen, immunologische verschijnselen, positieve bloedkweek (niet typische verwekker)

Question 38

Welke patiënten hebben een verhoogd risico op endocarditis?

Answer 38

Patiënten met verhoogd risico op endocarditis:
• Patiënt met klepprothese
• Na eerdere endocarditis
• Bij sommige aangeboren hartafwijkingen: < 6mnd na operatie met kunststof, cyanotische afwijking, als herstel van het endotheel is belemmerd

Question 39

Welke ingrepen hebben een verhoogd risico op bacteriëmie? Welk antibiotica geven voorafgaand aan ingrepen?

Answer 39

Ingrepen met risico op bacteriëmie:
• Ingrepen in de mondholte (tandarts, mondhygiënist)
• Ingrepen bovenste luchtwegen (KNO)
• Diagnostische en operatieve ingrepen in tractus digestivus en urogenitalis
• Ingrepen in geïnfecteerd weefsel
- Antibiotica (endocarditis profylaxe) voorafgaand aan ingrepen, waarbij bacteriën in de bloedbaan komen voor patiënten met een verhoogd risico op endocarditis; huisarts en andere specialisten inlichten; patiënt met verhoogd risico inlichten