ZO's week 6

Question 1

Wat betekend de primaire behandeling?

Answer 1

De primaire behandeling is de behandeling die je geeft om een patiënt te genezen

Question 2

Wat is postoperatieve bestraling en wat is het verschil met adjuvante behandeling?

Answer 2

Postoperatieve bestraling is bestraling na een operatie. Voorbeeld: bij hoofd-hals kanker heeft patiënt een operatie ondergaan. Het bleek dat de tumor in de snijranden zat. Hierop is besloten om postoperatieve bestraling te geven. De adjuvante behandeling staat al vast, postoperatieve bestraling komt er bij als de operatie niet volledig was (dus dat weet je nog niet van te voren).

Question 3

Wat betekenen de doelvolumes: GTV, CTV en PTV?

Answer 3

• GTV (Gross Tumor Volume): palpabele of zichtbare tumor
• CTV (Clinical Target Volume): GTV + marge voor microscopische uitbereiding
• PTV (Planning Target Volume): CTV + marge om het CTV adequaat te bestralen

Question 4

Waardoor wordt de PTV marge bepaald?

Answer 4

De PTV marge wordt bepaald door
- beweging van organen (afhankelijk van locatie in het lichaam: thorax, bekken, hoofd-hals)
- reproduceerbaarheid van ligging (afhankelijk van fixatie ja/nee)
- hoe nauwkeurig wordt patiënt ingesteld (zijn er tijdens bestralingstraject foto’s of een CT gemaakt om te controleren of patiënt goed ligt)

Question 5

Wat betekend electief en hoe verhoudt zich dat tot de CTV?

Answer 5

Daarnaast kan in het CTV een electief gebied meegenomen worden. Electief betekent uit voorzorg. Van sommige soorten kanker heeft wetenschappelijk onderzoek uitgewezen dat ze graag metastaseren. Ook als er geen zichtbare tumor is. De kans dat er kankercellen in het electieve gebied zitten, wordt zo groot geacht dat electief bestralen gerechtvaardigd is, om te voorkomen dat kankercellen tot een nieuwe tumor uitgroeien.

Question 6

Welke bijwerking komt bijna altijd voor bij bestraling? En waar zijn de bijwerkingen van afhankelijk?

Answer 6

Vermoeidheid is een algemene bijwerking die bij elke bestraling kan voorkomen. Daarnaast treden bijwerkingen op van de plek die bestraald wordt. Bijwerkingen zijn dus afhankelijk van welke weefsels er bestraald worden.

Question 7

Wat zijn voorbeelden van acute toxiciteit?

Answer 7

Voorbeelden van acute toxiciteit
- Haaruitval
- Mucositis waardoor pijn en moeite met eten
- Huidirritatie (roodheid, pijn, desquamatie)
- Misselijkheid en braken
- Diarree, darmkrampen
- Cystitis, blaaskrampen
- Hoesten, taai slijm

Question 8

Wat zijn voorbeelden van late toxiciteit bij bestraling van de borst?

Answer 8

• Fibrose: waardoor slechte cosmetiek, pijn, vatbaarder voor infecties
• Huid: hyperpigmentatie en teleangiëctastieën
• Rib: pijn, periostitis, fractuur (<2%)
• Longschade: pneumonitis (< 2%)
• Hartschade (< 2%)
• Lymfoedeem: arm (5-10%)
• Schouderfunctie: beperkt (15-35%)
• Tumoren: als gevolg van RT (< 1%)

Question 9

Wat zijn de behandeling gerelateerde risicofactoren voor toxiciteit?

Answer 9

Totale dosis, dosis per fractie, bestralingsvolume, gevoeligheid van bestraald weefsel, combinatiebehandeling (chemotherapie).

Question 10

Wat zijn de patiënt gerelateerde risicofactoren voor toxiciteit?

Answer 10

Diabetes mellitus, bestaande hart en vaatziekte, roken, eerdere chirurgische ingrepen, eerdere radiotherapie.

Question 11

Wat is het effect van de energie op de Dmax?

Answer 11

De laagste energie heeft de Dmax het dichtst onder de huid. De hoogste energie heeft de Dmax dieper onder de huid liggen.

Question 12

Wat is het huidsparend effect?

Answer 12

Huidsparend effect:
- Hoe hoger de energie van de straling, hoe groter het huidsparend effect
- Voor diep gelegen tumoren moet hoog energetische straling gebruikt worden
- Voor oppervlakkige tumoren (bijv. een huidtumor) juist laag energetische straling

Question 13

Wat betekend acceleratie?

Answer 13

De behandelingsduur verkorten. Door bijvoorbeeld op 1 dag 2x te bestralen, met wel dezelfde dosis.

Question 14

Wat betekend hypofractioneren?

Answer 14

kortere behandelingsduur, vergelijkbare totale dosis, hogere fractiedosis.

Question 15

Welk stappenplan gaat er vooraf aan de bestraling?

Answer 15

1. poli bezoek arts
2. mouldroom (niet altijd van toepassing)
3. plannings CT scan
4. intekenen doelvolumina
5. maken bestralingsplan
6. beoordelen en goedkeuren bestralingsplan
7. instellen op het bestralingstoestel
8. start bestraling

Question 16

Welk verschil tussen tumorcellen en gewone lichaamscellen wordt meestal gebruikt om tumorcellen selectief te doden?

Answer 16

De eigenschap dat de meeste tumorcellen vaak delen. Hierdoor zijn ze een groter deel van de tijd in de S fase van de celcyclus en de mitose.

Question 17

Noem drie processen en/of enzymen in de S fase van de celcyclus, die doelwit zijn voor chemotherapeutica.

Answer 17

Topoisomerase, Replicatie, DNA herstel.

Question 18

Wat is het werkingsmechanisme van de meeste mitoseremmers?

Answer 18

Ze grijpen in op tubuline polymerisatie, dus op de vorming of stabiliteit van microtubuli, die nodig zijn voor het goede verloop van de mitose.

Question 19

Noem drie typen veranderingen op het niveau van DNA die tot resistentie kunnen leiden.

Answer 19

1. Puntmutaties (bijvoorbeeld mutaties in het Bcr-abl eiwit waardoor imatinib niet meer bindt aan het gemuteerde eiwit).
2. Genamplificatie van het targetenzym (bijvoorbeeld thymidilaatsynthase na blootstelling aan 5-FU).
3. Verhoogde activiteit (door genamplificatie of puntmutatie) van een gen dat zorgt voor het verwijderen van chemotherapeutica uit de cel (bijvoorbeeld mdr eiwitten) of inactivering van de toxische stof (bijvoorbeeld enzymen die alkylerende stoffen inactiveren).

Question 20

Hoe ontstaat multidrug resistentie en waarom is dat zo’n groot probleem?

Answer 20

Door verhoogde expressie van eiwitten die een grote verscheidenheid aan chemotherapeutica (en andere toxische stoffen) uit de cel pompen, bijvoorbeeld mdr eiwitten.

Question 21

Wat zijn de twee belangrijkste redenen voor het bestaan van klinische resistentie zonder dat in de tumorcellen een verandering op het niveau van DNA heeft plaatsgevonden?

Answer 21

De locatie van de tumor kan slecht bereikbaar zijn voor het chemotherapeuticum (bijvoorbeeld in de hersenen of het binnenste van een grote solide tumor). Verder is de tumor vaak heterogeen en bevat ook niet-delende cellen, die daardoor niet gevoelig kunnen zijn voor het chemotherapeuticum.

Question 22

Waaraan moeten tumoren voldoen om een PARP-remmer te geven?

Answer 22

Waarschijnlijk zullen andere tumoren met een defect in het homologe recombinatie herstelmechanisme ook gevoelig zijn. Voorwaarde is dan wel, dat de gewone cellen van de patiënt dat defect niet hebben, want anders zal de hele patiënt gevoelig zijn, wat waarschijnlijk zal leiden tot hoge toxiciteit.

Question 23

Welke wetten voor wetenschappelijk onderzoek zijn er?

Answer 23

• Wet Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO)
• Wet bescherming Persoonsgegevens (WbP)
• Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO)

Question 24

Wat is de eerste stap die een klinisch onderzoeker moet zetten als er een veelbelovende stof in het laboratorium als werkzaam wordt beschreven?

Answer 24

Eerste stap: laboratoriumonderzoek
- Heeft deze stof/behandeling een effect op (tumor)cellen in weefselkweek?
- Heeft deze stof een effect op tumoren bij proefdieren (ratten en muizen)?

Question 25

Wat is het doel van een fase I onderzoek?

Answer 25

Indien het middel het gewenste effect heeft bij proefdieren krijgt het een IND (investigational new drug) status en mogen de testen bij de mens beginnen. De onderzoeker kan daarna een protocol schrijven voor een Fase I onderzoek. Doel: bepalen toxiciteit en veiligheid:
- Dose limiting toxicity (DLT)
- Maximum tolerated dose (MTD)
Bepalen farmacokinetiek en dynamiek ( hoe snel wordt het middel geabsorbeerd, gemetaboliseerd en uitgescheiden door het lichaam). Secundaire doel:
- Werkzaamheid: tumor respons metingen. Echter is geen eindpunt van de studie.
- Patiëntenpopulatie: géén vrijwilligers, maar uitbehandelde patiënten

Question 26

Wat gebeurt er in het cohort bij een Fase I trial?

Answer 26

Cohorten:
- Start lage (niet werkzame) dosis.
- Scoren adverse events (≠ bijwerkingen), cytotoxic criteria (CTC)
- Tumormetingen
Dose limiting toxicities zijn leidraad voor dosering in cohorten > Continual reassessment method. Het protocol moet worden getoetst door de Medisch Ethische Toetsingscommisie (METC) van het ziekenhuis.

Question 27

Wat doet de METC?

Answer 27

De METC toetst de patiënten informatie en informed consent formulier, weegt de risico’s en baten voor individu en samenleving af en zorgt voor (globale) wetenschappelijke toetsing

Question 28

Wat is een fase 1 trial?

Answer 28

Fase I; toxiciteit en veiligheid middel, toepasbaarheid in de praktijk (‘feasibility’). Identificeren van biologische activiteit. Eindpunt: toxiciteit. Onderzoekspopulatie zo klein mogelijk houden.

Question 29

Wat is een fase 2 trial?

Answer 29

Fase II; effectiviteit. Vergelijken van studiemedicatie met positieve (standaard behandeling) of negatieve controle (placebo). Met de optimale dosis bepaald in fase I studies geneesmiddelen toepassen bij verschillende soorten maligniteiten.

Question 30

Wat is een fase 3 trial?

Answer 30

Fase III; evaluatie nieuw middel. Lange termijn effecten. Het te testen middel/behandeling is werkzaam tegen de ziekte
1. Hoe goed bij gebruik in grote groepen; prospectief gerandomiseerd
2. Placebo gecontroleerd / vergelijken of vergelijken met standaard behandeling
3. Adverse events.

Question 31

Wat is een fase 4 trial?

Answer 31

Fase IV: geneesmiddelen profiel in grote groepen, minder vaak voorkomende adverse events. Meta-analyse.

Question 32

Wat betekend stratificatie?

Answer 32

Stratificatie: Een methode om een ongelijke verdeling van bekende prognostische factoren te voorkomen is gestratificeerde randomisatie. Stratificatie betekent dat voor iedere combinatie van prognostische factoren (voor ieder stratum) een aparte randomisatielijst wordt gebruikt.

Question 33

Hoe lang duurt het voordat een nieuw geneesmiddel standaard behandeling is; welk gedeelte van deze tijd is preklinisch en welk gedeelte is klinisch onderzoek?

Answer 33

12 jaar waarvan 4 jaar preklinisch.

Question 34

Noem zo volledig mogelijk de orgaansystemen waarbij sprake is van laat optreden van bestralingsschade en beschrijf de klachten van de patiënt hierbij.

Answer 34

• Speekselklieren: droge mond en caries: doorgaans blijvend
• Dunne darm: diarree: bij laat optreden doorgaans blijvend (kan echter wel na enkele jaren geleidelijk uitdoven)
  Ooglens: staar: blijvend
• Nieren: nierinsufficiëntie: blijvend
• Ruggenmerg: neurologische uitval: blijvend
• Huid: fibrose (cosmetisch blijvend bezwaar en soms pijnlijk): blijvend

Question 35

Met welke mogelijkheden kan men fysisch-technisch de kans op zowel acute als late schade beperken? Wat ligt hieraan ten grondslag?

Answer 35

Minder volume van het gezonde weefsel bestralen door driedimensionaal in alle bundelrichtingen zoveel mogelijk af te dekken van het weefsel. Er ligt een volume-effect aan ten grondslag; hoe minder volume van het gezonde orgaan in het hoge dosistraject valt, hoe minder de kans op late schade.

Question 36

Aangenomen dat men met nieuwe technieken de dosis in de omgevende organen aanzienlijk kan verminderen, wat zou het gevolg kunnen zijn voor de curatie-mogelijkheid?

Answer 36

De kans op curatie kan kleiner worden als je de marges rond het doelgebied te veel verkleind en je daarmee het doelgebied niet meer adequaat bestraalt.

Question 37

Wat zijn de acute en late schade bij bestraling van het mond/keelslijmvlies, slokdarm, maag, dunne darm, endeldarm, long, ruggenmerg, nieren, ooglens, speekselklieren, huid, skelet kind en ovarium/testis?

Answer 37

Question 38

Waarom geven we hyperbare zuurstoftherapie? Wat is het?

Answer 38

Hyperbare zuurstoftherapie stimuleert en verbetert het beschadigde weefsel door: het aanmaken van nieuwe bloedvaatjes die door bestraling beschadigd zijn. De aanvoer van stamcellen naar het aangedane gebied met als effect het stimuleren en activeren van wondgenezing en herstel van weefsel. Bij hyperbare zuurstoftherapie wordt 100% zuurstof ingeademd onder een verhoogde omgevingsdruk, waardoor het zuurstofgehalte in het bloed en de weefsels toeneemt.

Question 39

Wanneer kan een testistumor geen puur seminoom zijn?

Answer 39

Een testistumor in combinatie met een sterk verhoogd AFP kan nooit een puur seminoom zijn.

Question 40

Waarom is het rookgedrag van de patiënt van invloed bij de behandeling van het testiscarcinoom?

Answer 40

Het rookgedrag van deze patient is wel van belang. Het staat het geven van bleomycine (een essentieel onderdeel van de curatieve behandeling) wel in de weg, maar met aangepaste chemotherapie is er nog steeds een curatieve intentie.

Question 41

Wat is de minimale Karnofskyscore voor een behandeling met chemotherapie?

Answer 41

70% of meer.