HC 6.4 Curatieve en palliatieve chirurgische oncologie

Question 1

Waar hebben we het over in een multidisciplinair overleg?

Answer 1

• Aard van de tumor
• Anatomische lokalisatie
• Klinische stadium van de ziekte

Question 2

Op welke manier genezen de meeste kankerpatiënten?

Answer 2

Het merendeel van de genezing van (solide) kankerpatiënten wordt bewerkstelligd door chirurgie. Steeds meer kankerpatiënten genezen door een gecombineerde behandeling: chirurgie + (chemo/radiotherapie of immunotherapie of signaal transductie pathways blokken of hormonale therapie).

Question 3

Bij welke kankersoorten is chirurgie niet de leidende stap tot genezing?

Answer 3

• Testiscarcinoom: chemo, eventueel in combinatie met radiotherapie en/of chirurgie.
• Cervixcarcinoom: radiotherapie
• Larynxcarcinoom / prox. Oesophaguscarcinoom: chemoradiotherapie
• Anuscarcinoom: chemoradiotherapie
  Deze behandelingen zijn voor die tumoren zo goed, dat er geen aanvullende operatie volgt.

Question 4

Wat betekend niet resectabel?

Answer 4

De primaire tumor of lymfekliermetastasen zijn technisch niet verwijderbaar. Dit is niet afhankelijk van de fitheid van de patiënt.

Question 5

Wat betekend een in opzet curatieve ingreep?

Answer 5

• We denken dat de tumor radicaal verwijderd kan worden. Er is daardoor geen ziekte achtergebleven. Daarnaast zijn er geen metastasen op afstand of is er geen sprake van een irradicale resectie.
• Er is een KANS op volledige genezing. Kans op genezing is niet gelijk aan absolute genezing.

Question 6

Wat zijn de twee categorieën van een irradicale resectie?

Answer 6

• R1: microscopisch irradicaal
• R2: macroscopisch irradicaal: de chirurg kan tijdens de operatie al zien dat er tumorweefsel is achtergebleven.

Question 7

Wat betekend neoadjuvant?

Answer 7

Neoadjuvant: chemo/radiotherapie voor een operatie. De tumor moet primair resectabel zijn: dus zonder chemo zou de operatie ook moeten lukken.

Question 8

Wat betekend inductie?

Answer 8

Inductie: Primair niet resectabel, daarom geven we chemotherapie vooraf om de tumor te downstagen (kleiner laten worden van de tumor). Dit doen we om ervoor te zorgen dat de operatie wel mogelijk is. Het is dus primair niet curatief met een operatie, door de chemo kunnen we het van een palliatieve behandeling naar een in opzet curatieve behandeling brengen.

Question 9

Wat betekend adjuvant?

Answer 9

Adjuvant: chemotherapie na de operatie nav definitieve PA-uitslag.

Question 10

Wat zijn eerste voorwaarden van curatieve chirurgie?

Answer 10

Kennis biologisch gedrag primaire tumor:
- Overleving (gunstig/ongunstig)
- Verspreiding/metastasering (hematogeen, lymfogeen)
- Noodzakelijk marges rond afwijkingen bij resectie

Question 11

Wat zijn de tweede voorwaarden voor curatieve chirurgie?

Answer 11

• Radicale resectie primaire tumor mogelijk
• Meenemen van regionale lymfeklieren
• Relatief kleine kans op morbiditeit en mortaliteit
• Aandacht voor behoud van functie
• Aandacht voor behoud van cosmetiek

Question 12

Welke balans speelt een rol bij de curatieve chirurgie?

Answer 12

Curatieve chirurgie is een balans tussen kans op curatie en morbiditeit / mortaliteit / functie / cosmetiek. Belangrijk om hierbij rekening te houden met de leeftijd en nevendiagnoses (belangrijk voor anesthesie en herstel).

Question 13

Hoe wordt een uitgebreid rectumcarcinoom behandeld?

Answer 13

De behandeling is een ingrijpende operatie met morbiditeit/mortaliteit waarbij de blaas, het rectum, de anus, de uterus en soms de vagina (vrouw) en de prostaat (man) verwijderd moeten worden (= exenteratie). Operatie leidt tot een urine- en darmstoma. Dit heeft een impact op de kwaliteit van leven. De 5-jaarsoverleving na operatie is 60%. Een alternatief voor behandeling van deze tumor is er bijna niet.

Question 14

Hoe vindt een radicale resectie van een slokdarm tumor en locoregionale tumor plaats?

Answer 14

Er zijn twee opties om dit te opereren. Bij de eerste wordt een buismaag gevormd, waarbij de slokdarm met behulp van een klein stukje van de maag direct overgaat in het duodenum. Bij ongeveer 1% is dit echter niet mogelijk, bijvoorbeeld door eerdere maagchirurgie of verder tumorinfiltratie in maag en slokdarm. Bij deze patiënten kan gekozen worden voor een coloninterpositie, waarbij een stuk dikke dram wordt geplaatst in plaats van de slokdarm.

Question 15

Waarom doen we diagnostiek voorafgaand aan curatieve chirurgie?

Answer 15

• Vaststellen maligniteit/typering
• Stageren (TNM)
• Bepalen lokale resectabiliteit

Question 16

Waar kijken we naar bij het vaststellen van de klinische stadiëring?

Answer 16

• Orgaan van origine
• Histologie en differentiatie
• Lokale uitbreiding (T)
• Regionale lymfogene uitbreiding (N)
• Metastase op afstand (M)

Question 17

Waarop baseren we het beleid?

Answer 17

Beleid (curatief of palliatief) op basis van diagnose en TNM-stadiëring.

Question 18

Welke beeldvormende onderzoeken gebruiken we bij het mammacarcinoom?

Answer 18

• Mammografie
• Echografie, met behulp van echo nemen we ook biopten.
• MRI

Question 19

Hoe wordt de kans op curatie bepaald?

Answer 19

De kans op curatie wordt bepaald door de juiste diagnose, klinische stadiëring, leeftijd en de nevendiagnose. Dit moet dan weer worden afgewogen tegen morbiditeit / mortaliteit / functie / cosmetiek.

Question 20

Wat is palliatieve zorg? En hoe vindt het plaats?

Answer 20

Zorg gericht op verzachting/verlichting van de klachten.
Het is de behandeling van uitgebreide niet curabele (oncologische) ziekte.
- Medicatie/interventie te verlichting klachten (bv. morfine, anti-emetica (tegen misselijkheid), maagsonde)
- Chemotherapie
- Radiotherapie bij lokale klachten (bv. botmetastasen, ulcerend mammacarcinoom)
- Interventie: radiologisch, endoscopisch, chirurgisch
Geen reële kans op genezing!

Question 21

Wanneer doen we palliatieve chirurgie?

Answer 21

Chirurgie vanwege aanwezige of te verwachte klachten.
- Pijn
- Problemen met de stoelgang
- Braken/mechanische klachten
- Stank
- Dreigende fracturen
- Jeuk
- Bloedingen

Question 22

Waarom doen we een palliatieve chirurgie?

Answer 22

• Goede kans dat chirurgie klacht verhelpt
• “kleine kans” op morbiditeit en mortaliteit
• Kennis biologisch gedrag tumor: levensverwachting
• Waar je hierbij ook rekening moet houden is het behoud van functie en cosmetiek en verlenging van leven.

Question 23

Welke balans is er bij palliatieve chirurgie?

Answer 23

Bij palliatieve chirurgie weegt verlichting/behandeling van klachten en deels levensverlenging op tegen morbiditeit/mortaliteit (en functie/cosmetiek). Wat hierbij ook een rol speelt is of de levensverwachting van de patiënt kort of lang is, de levensverwachting bepaalt dus ook hoever je hierin mee gaat.

Question 24

Welke voorbeelden van palliatieve chirurgie zijn er?

Answer 24

Bij een occlusie van de darm zijn de opties een resectie met een stoma/anastomose, een resectie met een stoma, enkel een stoma of een overloop/bypass. Als er een pathologische fractuur dreigt, kan men het bot versterken met een pen, vaak in combinatie met bestraling. Bij patiënten met een pancreaskopcarcinoom kan de chirurg een biliodigestieve anastomose maken.

Question 25

Wat kan er nog worden gedaan bij iemand die een been heeft vol metastasen?

Answer 25

Bij patiënten met veel metastasen in arm of been, kan een tourniquet worden aangelegd, dan wordt er chemo gegeven, dus alleen maar chemo van het been. Dit kan met behulp van geïsoleerde perfusie van het been. Dit zorgt bij 90% van de patiënten voor een respons, en hiermee kun je amputatie voorkomen.