HC 5.1 Toepassing van beeldvormende technieken bij diagnose en stadiumbepaling

Question 1

Wat moet je je bij elke beeldende techniek afvragen?

Answer 1

• Wat is de sensitiviteit (aantal test positief van alle echt zieken) van het onderzoek voor deze vraagstelling?
• Wat is de specificiteit (aantal test negatief bij alle niet zieken) van het onderzoek?
• Klinische relevantie?

Question 2

Wat zijn de kenmerken van röntgenfoto’s?

Answer 2

• Weinig straling
• Goedkoop
• Maar lage sensitiviteit, het vindt niet alle afwijkingen.

Question 3

Kunnen we de X-BOZ gebruiken voor kankerdiagnostiek?

Answer 3

Een X-BOZ (buikoverzichtsfoto) is niet geschikt voor het opsporen van tumoren.

Question 4

Kunnen we de X-Thorax gebruiken voor kankerdiagnostiek?

Answer 4

X-thorax: je ziet wel wat maar je ziet niet alles. En toch wordt de X-thorax voor screenend onderzoek veel gebruikt. Voor verdenking op een longcarcinoom mag je best een X-thorax maken, maar als iemand erg vermagerd is, erg ziek is en de thoraxfoto is schoon dan is het misschien toch niet de beste test. We gebruiken de X-thorax voor screening naar het longcarcinoom en kijken naar afstand metastasen.

Question 5

Wat kun je zeggen over de sensitiviteit van de X-thorax voor de verschillende longafwijkingen?

Answer 5

De sensitiviteit van de thoraxfoto is niet zo heel hoog: voor een longcarcinoom is het ook laag (50-85%), hetzelfde geldt voor metastasen (50-85%). De kleine dingen mis je gewoon op een thoraxfoto. Bij een pneumothorax is de thoraxfoto wel leidend, bij een pneumonie is de kliniek juist leidend en niet de thoraxfoto (want soms is het infiltraat nog niet zichtbaar en heeft de patiënt wel al de klachten). En voor longembolieën geldt dat je echt geen thoraxfoto moet doen, want die zie je niet.

Question 6

Noem een voorbeeld van wanneer een tumor in de long moeilijker is te zien?

Answer 6

Soms is het wat moeilijker om de tumor te zien omdat de long is samengevallen. Dit kan doordat de tumor de bronchus obstrueert waardoor de long geen lucht meer krijgt en samenvalt, dit noem je atelectase.

Question 7

Wat is er beter dan een X-thorax? En waarmee moet je daarbij rekening houden?

Answer 7

Een CT-scan is veel beter dan een thoraxfoto. Als je een CT doet moet je de nierfunctie checken en daarnaast moet je checken of de persoon een allergie heeft voor jodium houdend contrast. Jodium wordt via de nier uitgescheiden en daarom moet je ook even de nierfunctie checken.
Voorgeschiedenis en klinische informatie zijn essentieel voor het beoordelen van een CT.

Question 8

Wat is de rol van de X-thorax in de tumordiagnostiek?

Answer 8

• Voor een longcarcinoom gebruiken we het vooral voor screening, indien er echt verdenking op is dan maken we een CT.
• Voor afstand metastasen doen we het, maar een CT is beter, een nadeel van een CT is overstadiëring. Dit komt omdat iedereen wel is een ontsteking heeft gehad in de long, dit levert kleine vlekjes op die kunnen worden geïnterpreteerd als kleine metastasen, dit kan leiden tot overstadiëren.

Question 9

Wat zijn de kenmerken van een echografie?

Answer 9

• Geen straling
• Super patiënt vriendelijk

Question 10

Gebruiken we de echo voor kankerdiagnostiek?

Answer 10

Je mag het gebruiken voor de oncologie maar de sensitiviteit en de specificiteit zijn niet heel hoog. We gebruiken het bijvoorbeeld wel voor een lymfoom, door een lymfoom kun hepato- en splenomegalie krijgen en dat is goed te zien op een echo. Ook hydronefrose is goed te zien via de echo. Ook focale leverlaesies, metastasen (grillerige afwijking) en cysten (waterige afwijking: water = zwart) kunnen te vinden zijn met de echo. Maar CT blijft beter.

Question 11

Kan echo ook voor de follow-up worden gebruik bij de oncologie?

Answer 11

Echo lever kan bij follow up oncologie gebruikt worden bij een lage verdenking op een metastase (lage klinische verdenking op recidief, lage tumormarkers). Echter indien klinisch verdacht: bijv. stijgende tumormakers, dan een CT (snel en goedkoop) of een PET-CT (duurder + duurt langer). Maar voor primaire stadiëring gebruik je een CT.

Question 12

Wat zijn kenmerken van een CT?

Answer 12

• Veel stralen
• Je geeft vaak contrast

Question 13

Welke manieren zijn er om contrast toe te dienen? En welke structuren zijn er dan goed zichtbaar?

Answer 13

• Blanco: concrementen, lithiase
• Arterieel na 30 seconden: bloedvaten, hypervasculaire metastasen (NET, melanoom, schildklier).
• Veneus na 80 seconden: organen veneuze structuren, metastasen: (adenocarcinomen, vaak donkere levermetastasen).
• Excretie na een paar minuten: urinewegen

Question 14

Wat kun je ook meten op de CT?

Answer 14

Op de CT kun je de densiteit meten. Water densiteit is rond de nul, dit zou zo zijn bij een cyste, maar bij een levermetastase ligt dit niet rond de nul.

Question 15

Wat is het doel van de CT bij kankerdiagnostiek?

Answer 15

Doel van de CT is om de TNM te bepalen.
- Evaluatie uitgebreidheid primaire tumor (T): hoe groot is de tumor? Groeit die ergens in?
- Pathologische lymfeklieren (N): lokaal of op afstand?
- Metastasen (M)
TNM bepaalt de prognose en de behandeling.

Question 16

Waar zien we als eerste metastasen bij een niertumor en bij een coloncarcinoom?

Answer 16

Bij een niertumor zien we als eerste longmetastasen, bij een coloncarcinoom is dat de lever waar als eerste een metastase wordt gevonden. Bij coloncarcinoom zien we meestal eerst metastasen in de lever en daarna metastasen in de longen. Als we over iets twijfelen op de CT kun je ook nog een MRI doen.

Question 17

Waarvoor gebruiken we de CT?

Answer 17

CT doen we voor de primaire stadiëring, maar ook voor follow-up (is er een respons op de therapie? zijn er complicaties?). We gebruiken het ook voor laesies, dan doen we een punctie voor PA.

Question 18

Wat is de beste diagnostiek voor een longcarcinoom?

Answer 18

PET-CT > CT thorax > X-thorax. Wat nog beter is voor diagnostiek naar een longcarcinoom dan de PET-CT is de EUS met biopt. Want PA is de gouden standaard.

Question 19

Wat doen we soms ook bij diagnostiek naar een longcarcinoom? En wat is het nadeel hiervan?

Answer 19

Wat we soms ook doen bij een longcarcinoom is een biopt nemen. Dit kan leiden tot bloedingen en een pneumothorax, maar soms heb je geen keus omdat het belangrijk is voor de behandeling.

Question 20

Hoe werkt de N van de TNM bij het longcarcinoom?

Answer 20

• N1: daarbij zit aan dezelfde kant van de longtumor in de hillus de pathologische klier.
• N2: daarbij zit het aan dezelfde kant van de longtumor in het mediastinum.
• N3: daarbij zit het aan de andere kant dan waar de longtumor zit in het mediastinum of de hillus, of het kan zich al supraclaviculair bevinden.

Question 21

Wat is het verschil tussen de PET-CT en de gewone CT?

Answer 21

Het verschil tussen een PET-CT en een gewone CT is dat je bij een PET-CT radioactief suiker in spuit. Tumoren hebben een hoog metabolisme en zijn goed gevasculariseerd en gebruiken dus veel suiker. Daarom lichten de tumoren op, op de PET-CT.

Question 22

Hoe veranderd de prognose als de N van 0 naar 1 gaat?

Answer 22

N1 verandert de prognose:
- T1N0 –> 5 jaarsoverleving van 61%
- T1N1 –> 5 jaarsoverleving van 34%

Question 23

Wanneer noemen we een lymfeklier pathologisch op de CT? Wat is hiervan een nadeel?

Answer 23

We noemen een lymfeklier pathologisch als die groter is dan een centimeter (korte as), maar je hebt soms ook reactieve lymfeklieren. Dit heeft als gevolg dan 20% van de vergrote lymfeklieren benigne zijn. Daarom helpt de PET-CT hierbij enorm. CT toont anatomie en grootte, maar grootte zegt dus niet alles. Maar ook bij infectie, sarcoïdose, tuberculose kan de PET-CT oplichten.

Question 24

Soms zijn de klieren niet goed zichtbaar, wat kan dan een oplossing zijn om ze toch in beeld te krijgen?

Answer 24

Soms zijn de klieren niet goed te zien, en als het heel erg voor de behandeling uit maakt, dan gaan ze met een slang de slokdarm in en halen ze biopten uit de lymfeklieren.

Question 25

Waar zien we vaak metastasen van een longcarcinoom?

Answer 25

Metastase van het longcarcinoom zien we vaak in de long, lever en bijnier.

Question 26

Wat voor diagnostiek kun je toepassen voor het vinden van een coloncarcinoom?

Answer 26

• Doorlichtonderzoek: slang in de darm, contrast inspuiten. Dit onderzoek is niet fijn voor de patiënt, en geeft een lage sensitiviteit.
• Colonoscopie is vele malen beter.
• Om de tumor te vinden is CT even goed als colonoscopie. Maar de richtlijn zegt toch scopie omdat je daarbij een PA kan nemen.

Question 27

Wat kun je zeggen over de T van de TNM bij een coloncarcinoom?

Answer 27

Als een coloncarcinoom door de wand heen groeit is het een T3, groeit die in het peritoneum dan is het een T4a, groeit die in een ander orgaan dan is het een T4b.

Question 28

Wat is peritonitis carcinomatosa?

Answer 28

Tumor in de darm, die kan zijn cel loslaten. Die gaat in je buik zwemmen, die komt op het buikvlies terecht. Het buikvlies gaat dan bollen maken (peritonale metastasen), en gaat vocht maken (ascites).

Question 29

Wanneer doen we een MRI bij kankerdiagnostiek?

Answer 29

Doen we wanneer we iets niet snappen (leverlaesies) en we doen het voor tumoren in het kleine bekken. Voordeel van de MRI is dat het hele mooie plaatjes kan opleveren. Geen stralen het maakt gebruik van waterstofatomen. Het onderzoek duurt lang: 20-40 minuten voor een klein gebied. Daarnaast heb je last van bewegingsartefacten door de peristaltiek van de darm.

Question 30

Wat is RECIST?

Answer 30

Response Evaluation Criteria In Solid Tumours
- Je meet dus waar zit de tumor, en dan meet je maximaal 5 laesies die we goed kunnen meten (target laesies). Je meet er maximaal 2 per orgaan. De laesies kunnen zijn: longmetastasen, levermetastasen, pathologische klieren etc. Je kiest de laesies die je het makkelijkst kan meten, dus die het scherpst zijn begrensd.
Het geeft een betere definiëring van de ziekteprogressie.

Question 31

Hoe meet je de target laesies en wanneer is het een target laesie?

Answer 31

Voor de target laesies geldt, dat de tumor groter moet zijn dan 1 cm (CT, langste as) of groter dan 2 cm op de X-thorax. En voor de lymfeklieren geldt groter dan 1,5 cm over de korte as.

Question 32

Wat zijn non-target laesies?

Answer 32

• Tumoren kleiner dan 1 cm
• Pathologische klieren tussen de 1 en 1,5 cm
• Slecht afgrensbaar
• Leptomeningeale ziekte
• Vocht: pleuraal, pericardiaal, ascites
• Inflammatoir mammacarcinoom: een heel netwerk aan tumoren in de borst.
• Lymfangitis huid of long
• Soms mag je een ostale laesie wel meenemen in de target laesies, als er duidelijke weke delen in zitten.

Question 33

Hoe ga je verder bij RECIST als je alle diameters hebt opgemeten?

Answer 33

Alle diameters van de laesies tel je vervolgens bij elkaar op en dan kom je op een uitgangswaarde. Om de respons te bepalen moet je weer de laesies opmeten en het weer bij elkaar optellen. En dan vergelijk je het met de vorige scans. Als het toeneemt dan is er progressie, of er is een nieuwe tumor ook progressie, als het afneemt met een bepaalde waarde dan is er respons. Als andere laesies kleiner worden en sommige laesies groter dan is het alsnog progressie.

Question 34

Wat is de NADIR?

Answer 34

NADIR is het punt waarop de tumor het best heeft gereageerd op de behandeling. Op dat is punt is de minste tumorload gemeten.

Question 35

Tot waar meet je altijd?

Answer 35

Je meet altijd tot de aankleurende rand van de tumor. Als er gat zit in de tumor dan meet je dat gaat ook mee.

Question 36

Hoe moet je meten als de lymfeklieren uit elkaar zijn gevallen?

Answer 36

Soms vallen de lymfeklieren over de tijd een beetje uit elkaar, dan kun je bij de follow-up de stukjes apart meten en bij elkaar optellen, dit noem je coalescentie.

Question 37

Wat moet je doen bij RECIST als de lymfeklieren te klein worden om te meten?

Answer 37

Soms worden de lymfeklieren te klein om te meten. Dan moet je ook nog een waarde toekennen, een waarde tussen de 0-5 mm. Target klieren moet je namelijk altijd meerekenen in de som. Ook wanneer < 10 mm en dus niet pathologisch, bij complete respons heb je dus eventueel een som > 0. Dit komt dus omdat klieren niet verdwijnen.

Question 38

Wat zijn de respons criteria bij RECIST?

Answer 38

• Complete respons = het verdwijnen van alle target laesies, en de pathologische klieren zijn kleiner dan 10 mm.
• Partiële respons = minstens 30% afname som diameters targetlaesies.
• Progressie: meer dan 20% toename van de som diameter targetlaesies, referentie is de kleinste soms van alle onderzoeken (NADIR), of een absolute toename van 5 mm. Ontstaan nieuwe laesies is ook progressie.
• Stabiele ziekte: is als de waarden tussen de 30% afname en 20% toename zitten.
  Bij complete respons zijn alle target en non-targetlaesies weg. Bij geen progressie en geen complete respons blijven er nog wat non-targetlaesies en markers zichtbaar. Bij progressie stijging van de laesies of nieuwe laesies.