ZO 4.2 Tinnitus Flashcards
Een man van 61 jaar bezoekt het spreekuur van de huisarts met klachten over een hoge piep in beide oren, rechts mogelijk wat meer dan links. De klacht is sluipend ontstaan en bestaat al langere tijd, maar de laatste weken heeft hij er veel last van. Patiënt heeft in zijn vroege jeugd een antibioticum gekregen vanwege tuberculose. Dat middel zou zijn gehoor hebben aangetast. Hij is destijds vanwege zijn gehoor afgekeurd voor dienst. Hij heeft tot zijn 58e jaar gewerkt in een timmerfabriek. Zijn tinnitus wordt aangegeven als een hoog sis-geluid. Het geluid is er continu en houdt hem uit de slaap. Hij gebruikt daarvoor slaapmiddelen, maar als hij er ’s nachts uit moet, kan hij niet meer in slaap komen.
Welke oorza(a)k(en) van de gehoorvermindering zou(den) in deze casus kunnen gelden? Maak een differentiaal diagnose.
Ototoxische medicatie vanwege de tbc, lawaaitrauma, presbyacusis.
Noem vier ototoxische geneesmiddelen.
Aminoglycosiden (neo-, kana-, tobramycine), diuretica, salicylaten, chemo-therapeutia (cisplatinum).
Op welk(e) onderde(e)l(en) van de cochlea werken ototoxische geneesmiddelen in?
Veruit het vaakst op de buitenste haarcellen, incidenteel op andere structuren, zoals de stria vascularis
Is ototoxiciteit voorbehouden aan het slakkenhuis of kan het ook het evenwichtssysteem beschadigen? Noem een medicament dat vestibulotoxisch is.
Er bestaat ook vestibulotoxiciteit. Voorbeeld: Gentamicine
Een man van 61 jaar bezoekt het spreekuur van de huisarts met klachten over een hoge piep in beide oren, rechts mogelijk wat meer dan links. De klacht is sluipend ontstaan en bestaat al langere tijd, maar de laatste weken heeft hij er veel last van. Patiënt heeft in zijn vroege jeugd een antibioticum gekregen vanwege tuberculose. Dat middel zou zijn gehoor hebben aangetast. Hij is destijds vanwege zijn gehoor afgekeurd voor dienst. Hij heeft tot zijn 58e jaar gewerkt in een timmerfabriek. Zijn tinnitus wordt aangegeven als een hoog sis-geluid. Het geluid is er continu en houdt hem uit de slaap. Hij gebruikt daarvoor slaapmiddelen, maar als hij er ’s nachts uit moet, kan hij niet meer in slaap komen.
Welke aanvullende vragen ga je de patiënt stellen?
Otologische voorgeschiedenis, traumata, medicatie, overstembaarheid van het suizen (therapeutisch handvat) slaap waak ritme, gegevens over auditief functioneren.
Een man van 61 jaar bezoekt het spreekuur van de huisarts met klachten over een hoge piep in beide oren, rechts mogelijk wat meer dan links. De klacht is sluipend ontstaan en bestaat al langere tijd, maar de laatste weken heeft hij er veel last van. Patiënt heeft in zijn vroege jeugd een antibioticum gekregen vanwege tuberculose. Dat middel zou zijn gehoor hebben aangetast. Hij is destijds vanwege zijn gehoor afgekeurd voor dienst. Hij heeft tot zijn 58e jaar gewerkt in een timmerfabriek. Zijn tinnitus wordt aangegeven als een hoog sis-geluid. Het geluid is er continu en houdt hem uit de slaap. Hij gebruikt daarvoor slaapmiddelen, maar als hij er ’s nachts uit moet, kan hij niet meer in slaap komen.
Welk KNO-onderzoek ga je uitvoeren?
otoscopie, stemvorkproeven en fluisterproeven.
Een man van 61 jaar bezoekt het spreekuur van de huisarts met klachten over een hoge piep in beide oren, rechts mogelijk wat meer dan links. De klacht is sluipend ontstaan en bestaat al langere tijd, maar de laatste weken heeft hij er veel last van. Patiënt heeft in zijn vroege jeugd een antibioticum gekregen vanwege tuberculose. Dat middel zou zijn gehoor hebben aangetast. Hij is destijds vanwege zijn gehoor afgekeurd voor dienst. Hij heeft tot zijn 58e jaar gewerkt in een timmerfabriek. Zijn tinnitus wordt aangegeven als een hoog sis-geluid. Het geluid is er continu en houdt hem uit de slaap. Hij gebruikt daarvoor slaapmiddelen, maar als hij er ’s nachts uit moet, kan hij niet meer in slaap komen.
Welke uitslag(en) verwacht je van fluisterspraakonderzoek en van stemvorkproeven?
Verminderd spraak verstaan, Moeite met horen van de stemvork op het voorhoofd en op de mastoïden, positieve proef van Rinne.
Het oorsuizen blijkt weg te vallen tegen achtergrondgeluid, in een rumoerige ruimte hoort hij het suizen niet. Patiënt blijkt normale trommelvliezen te hebben. Bij de stemvorkproeven hoort deze patiënt geen geluid bij plaatsen van de stemvork op het midden van de schedel. De proef van Rinne is beiderzijds positief. Bij fluisterspraak is het gehoor duidelijk verminderd. Het verdere lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen. Je laat een audiogram verrichten in een audiologisch centrum, hierbij wordt een hoge tonen gehoorverlies gevonden, dat boven 2 kHz steil afloopt en een diepste punt van 60 dB gehoorverlies bereikt bij 4 kHz. Dit gehoorverlies is symmetrisch.
Is het zinvol van deze oren een CT-scan te maken? Onderbouw je antwoord.
Nee, een CT is nuttig voor het opsporen van afwijkingen in de benige begrenzingen van het mastoïd, zoals bij cholesteatoom en voor afwijkingen in de botstructuur, zoals bij otosclerose. Ook congenitale afwijkingen zijn soms zichtbaar op CT. Bij verworven perceptieve verliezen is de CT niet afwijkend.
Het oorsuizen blijkt weg te vallen tegen achtergrondgeluid, in een rumoerige ruimte hoort hij het suizen niet. Patiënt blijkt normale trommelvliezen te hebben. Bij de stemvorkproeven hoort deze patiënt geen geluid bij plaatsen van de stemvork op het midden van de schedel. De proef van Rinne is beiderzijds positief. Bij fluisterspraak is het gehoor duidelijk verminderd. Het verdere lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen. Je laat een audiogram verrichten in een audiologisch centrum, hierbij wordt een hoge tonen gehoorverlies gevonden, dat boven 2 kHz steil afloopt en een diepste punt van 60 dB gehoorverlies bereikt bij 4 kHz. Dit gehoorverlies is symmetrisch.
Is het zinvol van deze oren een MRI aan te vragen? Onderbouw je antwoord.
Neen, het gehoorverlies is symmetrisch. Een MRI is nuttig bij de diagnostiek van tumoren van de schedelbasis, o.a. een brughoektumor, vaatlussen in de brughoekcisterne en bij ontstekingsprocessen. Deze zijn meestal eenzijdig.
Het oorsuizen blijkt weg te vallen tegen achtergrondgeluid, in een rumoerige ruimte hoort hij het suizen niet. Patiënt blijkt normale trommelvliezen te hebben. Bij de stemvorkproeven hoort deze patiënt geen geluid bij plaatsen van de stemvork op het midden van de schedel. De proef van Rinne is beiderzijds positief. Bij fluisterspraak is het gehoor duidelijk verminderd. Het verdere lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen. Je laat een audiogram verrichten in een audiologisch centrum, hierbij wordt een hoge tonen gehoorverlies gevonden, dat boven 2 kHz steil afloopt en een diepste punt van 60 dB gehoorverlies bereikt bij 4 kHz. Dit gehoorverlies is symmetrisch.
In welke categorie plaats je het gehoorverlies (i.e. geleidings-, perceptie- of gecombineerd gehoorverlies)?
Vermoedelijk een perceptief gehoorverlies.
Het oorsuizen blijkt weg te vallen tegen achtergrondgeluid, in een rumoerige ruimte hoort hij het suizen niet. Patiënt blijkt normale trommelvliezen te hebben. Bij de stemvorkproeven hoort deze patiënt geen geluid bij plaatsen van de stemvork op het midden van de schedel. De proef van Rinne is beiderzijds positief. Bij fluisterspraak is het gehoor duidelijk verminderd. Het verdere lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen. Je laat een audiogram verrichten in een audiologisch centrum, hierbij wordt een hoge tonen gehoorverlies gevonden, dat boven 2 kHz steil afloopt en een diepste punt van 60 dB gehoorverlies bereikt bij 4 kHz. Dit gehoorverlies is symmetrisch.
In welk frequentiebereik verwacht je de tinnitus bij deze patiënt?
Tussen 3000 en 8000 Hz.
Het oorsuizen blijkt weg te vallen tegen achtergrondgeluid, in een rumoerige ruimte hoort hij het suizen niet. Patiënt blijkt normale trommelvliezen te hebben. Bij de stemvorkproeven hoort deze patiënt geen geluid bij plaatsen van de stemvork op het midden van de schedel. De proef van Rinne is beiderzijds positief. Bij fluisterspraak is het gehoor duidelijk verminderd. Het verdere lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen. Je laat een audiogram verrichten in een audiologisch centrum, hierbij wordt een hoge tonen gehoorverlies gevonden, dat boven 2 kHz steil afloopt en een diepste punt van 60 dB gehoorverlies bereikt bij 4 kHz. Dit gehoorverlies is symmetrisch.
Verwijs je patiënt voor behandeling naar een KNO-arts, een Audiologisch Centrum, een neuroloog of een audicien? Onderbouw je antwoord.
Naar een KNO-arts, die de oorzaak van het gehoorverlies kan bekijken en een audiologisch onderzoek kan verrichten.
Wat is/zijn (de) oorza(a)k(en) van tinnitus?
Elke beschadiging van het binnenoor.
Is de ernst van tinnitus gerelateerd aan de ernst van het gehoorverlies?
Neen, vaak is dit niet het geval.
Is tinnitus gerelateerd aan de vorm van het audiogram?
Ja, de tinnitus wordt vaak waargenomen iets boven de drempel op een steil stuk van het audiogram.
Welke therapeutische maatregelen voor tinnitus ken je?
Aandacht voor de van de klachten van de patiënt. Uitleg van de oorzaak. Maskeren met omgevingsgeluid, Maskeren met een hoortoestel, slaapmedicatie bij derailleren van de nachtrust. Psychologische begeleiding.
Wat is de rol van laterale inhibitie in het auditieve systeem?
Laterale inhibitie speelt een rol vanaf het niveau van de nucleus cochlearis. In het auditieve systeem helpt laterale inhibitie om een gesprek te kunnen volgen in aanwezigheid van geroezemoes op de achtergrond.
Formuleer een hypothese waarbij laterale inhibitie een rol speelt bij het veranderen van de representatie van frequenties na een geluidstrauma.
Het wegvallen van laterale inhibitie vanuit de frequenties die niet meer geactiveerd kunnen worden leidt tot een versterkte representatie van naburige frequenties.
Wat is homeostatische plasticiteit?
Niet alleen het wegvallen van laterale inhibitie, maar ook zgn. homeostatische plasticiteit kan een rol spelen bij het verhogen van de prikkelbaarheid van neuronen in het centrale auditieve systeem na geluidstrauma. Homeostatische plasticiteit is een vorm van plasticiteit die ervoor zorgt dat de prikkelbaarheid van neuronen verhoogd wordt als ze minder inputs krijgen. Dit kan o.a. gebeuren door de sterkte van de overblijvende exciterende inputs te verhogen.
Hoe zou je een onderscheid kunnen maken tussen verschillen in laterale inhibitie en veranderingen die het gevolg zijn van homeostatische plasticiteit?
Door excitatoire en inhibitoire inputs te meten na geluidstrauma. Dit kan in een proefdier o.a. met de patch-clamp techniek
Geef tenminste twee overeenkomsten en één verschil tussen tinnitus en fantoom-ledemaat/-pijn.
Overeenkomsten:
- afwezigheid van normale sensorische input in het aangedane gebied;
- van tinnitus wordt ook wel gedacht dat het ontstaat a.g.v. een abnormale centrale representatie na een verandering in sensorische input.
- tinnitus ontstaat ook vaak a.g.v. abnormale sensorische input t.g.v. perifere beschadiging;
- moeilijk te behandelen;
- beiden vaak niet spontaan gerapporteerd door patiënten.
Verschillen:
- triviaal verschil: verschillende sensorische modaliteiten (auditief en somatosensorisch);
- kan ook met enige regelmaat bij gezonde proefpersonen worden opgewekt. Bijv. in absolute stilte. Of na lawaai;
- fantoompijn wordt i.h.a. gevoeld in het gebied dat verdwenen is, terwijl dat bij tinnitus niet het geval hoeft te zijn;
- bij fantoompijn is er altijd een anatomische afwijking (bijv. amputatie), terwijl de meerderheid van de tinnitus gevallen idiopathisch is;
Formuleer nu een korte hypothese over tinnitus die gebruik maakt van laterale inhibitie en homeostatische plasticiteit.
Hypothese: bij tinnitus is sprake van een verhoogde spontane activiteit van (groepen van) auditieve neuronen die verhoogd gevoelig zijn geworden als gevolg van het wegvallen van sensorische input. Bij de toename in de verhoogde spontane activiteit spelen het wegvallen van laterale inhibitie (met name op de korte termijn), een veranderde tonotopische representatie door rewiring en een verhoogde prikkelbaarheid a.g.v. homeostatische plasticiteit een rol.
Speculeer hoe deze hypothese zou kunnen leiden tot een verbeterde therapie voor tinnitus.
Deze hypothese gaat er o.a. van uit dat de veranderde tonotopische representatie eigenlijk de boosdoener is, nieuwe therapieën zouden zich kunnen richten op het weer herstellen van de oorspronkelijke tonotopische map, door selectieve versterking van bepaalde frequenties. Een andere mogelijke onderzoeksrichting is het voorkómen van de toename van de homeostatische plasticiteitsmechanismen die tot verhoogde prikkelbaarheid is, door in te grijpen in de moleculaire mechanismen die daaraan ten grondslag liggen.
Wat gebeurt er bij lawaaibeschadiging?
Als door – bijvoorbeeld - lawaaibeschadiging een bepaalde frequentie minder goed wordt gehoord, zal de representatie (het gebied in de auditieve structuren dat door deze frequenties geactiveerd wordt) afnemen. Op langere termijn (weken tot maanden) speelt waarschijnlijk o.a. groei van axonen (rewiring) een rol. Op kortere termijn (minuten tot dagen) is er onder andere sprake van een verandering in prikkelbaarheid van de neuronen. Dit komt o.a. door het wegvallen van inhibitie.
