ZO 1.3 Neurologisch onderzoek Flashcards
Hoe onderzoek je de n. olfactorius?
Wordt meestal niet onderzocht, maar deze kun je onderzoeken met flesjes met bekende geurstoffen. 1 neusgat dichthouden en dan ruiken.
Hoe onderzoek je de n. opticus?
Je gaat de perifere gezichtsvelden testen, door patiënt 1 oog dicht te laten doen (je doet zelf ook een hand voor je oog) en dat de patiënt jou aankijkt. Dan ga je je handen in de periferie brengen en deze bewegen en dan vraag je aan de patiënt welke van de handen bewegen (confrontatiemethode volgens Donders). Een bitemporale hemianopsie wordt veroorzaakt door een aandoening ter hoogte van het chiasma opticum en een homonieme hemianopsie zit achter het chiasma. Je onderzoekt het ook met behulp van funduscopie: hierbij kijk je naar de papil en naar de vaten.
Hoe onderzoek je de n. oculomotorius, n. trochlearis en de n. abducens?
Deze onderzoek je gezamenlijk aangezien deze de oogbewegingen innerveren. Je kijkt naar de stand van de ogen en de lidspleet. Bij mensen met een uitgevallen n. oculomotorius daarbij is de lidspleet smaller geworden. Kijken of er nystagmus is (8e hersenzenuw) en kijken of de pupillen mooi rond zijn. Vraag patiënt om je vinger te volgen, kijk of beide ogen volgen en niet gaan schelen. Vraag ook of patiënt dubbel ziet. Daarnaast doe je je vinger naar het hoofd bewegen: kijken of de ogen mooi naar binnen draaien en of de pupillen kleiner worden (pupilreactie op convergentie). Ook kijken naar de pupilreactie op licht.
Hoe onderzoek je de n. trigeminus?
Heeft een motorisch en een sensibel gedeelte. Je onderzoekt eerst het sensibele gedeelte: vitaal door scherpe punt te gebruiken en gnostisch door de zachte kant te gebruiken. De patiënt met de ogen dicht laten vertellen of het scherp op stomp is. En vragen of ze over de plekken verschil voelt. Je moet bij de n. trigeminus ook de cornea reflex beoordelen: de afferente baan van de cornea reflex is de n. trigeminus en de efferente baan is de n. oculomotorius en de n. facialis. Je gaat achter de patiënt staan doen het wattenstaafje op de sclerae zetten en beweegt in de richting van de cornea. Je ziet de oogbol wegdraaien (n. oculomotorius) en je voelt de m. orbicularis oculi aanspannen (sluiten van de ogen door n. facialis). De motorische taak: de kauwspieren beoordeel je door de patiënt haar tanden stevig op elkaar te laten zetten en dat je dan de m. masseter gaat voelen: je gaat de tonus links/rechts vergelijken. Je laat patiënt ook de mond openen en stevig bijten op een stokje. En laat patiënt langzaam de mond open en dicht doen: je ziet dat dit scheef gaat bij uitval van de m. pterygoideus. Als laatste test je de masseterreflex: vinger op de kin en daarop slaan.
Hoe onderzoek je de n. facialis?
Je let tijdens de anamnese op de mimiek van de patiënt. Vraag patiënt: wenkbrauwen zo hoog mogelijk, ogen dichtknijpen, lippen tuiten, wangen opblazen en tanden laten zien. Let erop of deze bewegingen mooi symmetrisch verlopen. De n. facialis doet ook de smaak: dus je kan vragen of de smaak links en rechts in de mond verschillend is de laatste tijd.
Hoe onderzoek je de n. glossopharyngeus en de n. vagus?
Ze verzorgen het keelgebied van de patiënt. Vraag de patiënt om de mond ontspannen en wijd te openen en om A en E te zeggen. Kijken of de pharynxbogen symmetrisch omhoog en naar beneden gaan.
Hoe onderzoek je de n. vestibulocochlearis?
Heeft twee functies: gehoor en evenwicht. Je maakt twee geluiden: tikkend en wrijvend: vraag of patiënt hier onderscheid in kan maken. We doen de proef van Weber: stemvork 512 Herz slaan we en zetten we in de mediaanlijn van het hoofd: en dan vragen waar ze het geluid het sterkste hoort. Proef van Rinne: stemvork achter het oor en vragen aan de patiënt wanneer het geluid wegvalt (luchtgeleiding hoort beter te zijn dan de botgeleiding). Evenwicht: kijken naar nystagmus. Evenwicht wordt nog meer onderzocht bij de kiepproef en de proef van Romberg.
Hoe onderzoek je de n. accessorius?
Puur motorische zenuw. Hij innerveert de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius. Achter de patiënt staan. Met hand bij de kin en vragen aan patiënt hier hard tegen aan te duwen, tegelijkertijd palpeer je de m. sternocleidomastoideus. En dan schouders op, tegenin duwen en dan weer loslaten.
Hoe onderzoek je de n. hypoglossus?
Puur motorische zenuw. Hij innerveert de spieren van de tong. Kijk eerst of de tong goed in het midden ligt, kijken naar atrofie. Vragen of de patiënt de tong recht kan uitsteken: bij uitval zal de tong naar links/rechts worden uitgestoken. Dan vraag je de patiënt om de tong in de wand te duwen en daar duw jij dan op.
Welke schaal wordt gebruikt om het bewustzijn te graderen?
De Glasgow coma schaal. Deze bestaat uit drie onderdelen:
- Eye: 1 opent ogen niet, 2 opent ogen op pijn, 3 opent de ogen op aanspreken, 4 ogen zijn open
- Motor: 1 geen reactie, 2 strekt op pijn, 3 buigt pathologisch, 4 buigt op pijn, 5 lokaliseert, 6 voert opdrachten uit.
- Verbal: 1 geen geluid, 2 geluiden, geen woorden, 3 enkele woorden, 4 verward, 5 georiënteerd
Afgekort is dat EMV. Op elk onderdeel kan een score behaald worden. Deze score totaal geeft het bewustzijn van een patiënt weer.
Je probeert een anamnese af te nemen bij een patiënt, maar je merkt al snel dat het moeizaam gaat. De patiënt blijft hangen bij het eerste onderwerp wat je aansnijdt en herhaalt steeds het antwoord op je eerste vraag. Hoe noemen we dit fenomeen?
Dit fenomeen noemen we persevereren.
Een 63-jarige man met langdurig alcoholgebruik in het verleden zie je als assistent neurologie op de polikliniek vanwege geheugenproblemen. Al gauw tijdens de anamnese blijkt dat de patiënt probeert de defecten in zijn geheugen op te vullen met verzinsels. Hoe noemen we dit fenomeen?
Dit fenomeen noemen we confabuleren.
Hoe onderzoek je of een patiënt een afferent pupildefect heeft? Wat zie je als een patiënt een afferent pupildefect heeft van het linkeroog?
Je onderzoekt of een patiënt een afferent pupildefect heeft door met een lampje afwisselend op het ene en dan op het andere oog te schijnen. We noemen dit “swinging flash light”. Bij een afferent pupildefect aan het linkeroog is er bij directe belichting op dit oog geen of weinig pupilreactie van het linkeroog en ook niet van het rechteroog, maar de consensuele (indirecte) pupilreactie van het linkeroog is intact. Dus bij schijnen op het rechteroog is er een normale pupilreactie van het linkeroog en van het rechteroog.
Welke hersenzenuw is aangedaan bij een afferent pupildefect?
n. opticus
Een patiënt heeft een oculomotorius parese van het linkeroog. Hoe ziet dat oog en dan uit?
Hij innerveert de mediale rectus, superieure rectus, inferieure rectus en inferieure oblique spieren om orbitale rotatie te veroorzaken.
Hoe zie je het verschil tussen een perifere en een centrale facialisparese?
Bij een centrale facialisparese doet de oogtak niet of nauwelijks mee.
Welke vormen van dubbelzien zijn er?
- Bij ongekruist dubbelzien ontstaat het dubbelbeeld aan dezelfde kant als het aangedane oog. Dit komt meestal door een probleem met de nervus abducens (zesde hersenzenuw).
- Bij gekruist dubbelzien verschijnt het dubbelbeeld juist aan de tegenovergestelde kant van het aangedane oog. Dit gebeurt bij uitval van de n. trochlearis (IV) of n. oculomotorius (III). De patiënt heeft hier vermoedelijk het meeste last van bij het kijken naar beneden en mediaal (bijv. bij traplopen of naar de voeten kijken).
Welke spier wordt geïnnerveerd door de n. abducens?
De m. rectus lateralis.
Wat zijn de symptomen van een nervus hypoglossusparese (n. XII) rechts?
De symptomen van een nervus hypoglossusparese (n. XII) rechts zijn:
- Atrofie van de rechterkant van de tong
- De tong wordt naar rechts uitgestoken
Hoe kun je een nystagmus graderen?
Bij kijken naar links is er een nystagmus met de snelle fase naar links. ‘Naar links’ verwijst naar de richting waar de snelle component van de zaagtandbeweging wijst.
- Indien deze nystagmus alleen aanwezig is bij kijken naar links, dan noemen we het een 1e graads nystagmus naar links.
- Indien deze nystagmus ook aanwezig is bij kijken naar voren (neutraalstand), dan noemen we het een 2e graads nystagmus naar links.
- Indien deze nystagmus ook aanwezig is bij kijken naar rechts, dan noemen we het een 3e graads nystagmus naar links. Dus bij kijken naar rechts is er een zaagtandnystagmus met een snelle component naar links.
Verder bestaan ook nog de verticale en de rotatoire nystagmus.
Wat is een voorbeeld van een fysiologische nystagmus?
Een voorbeeld van een fysiologische nystagmus is: de optokinetische nystagmus of de instelnystagmus.
Hoe komt het dat bij een grote laesie in één van de hemisferen, de kauwspieren niet eenzijdig aangedaan worden?
Bij een grote laesie in één van de hemisferen, worden de kauwspieren niet eenzijdig aangedaan, omdat de kern van de motorische vezels van de n. trigeminus vanuit beide hersenhelften wordt geïnnerveerd en er bij uitval van één van beide kanten innervatie van de andere kant overblijft.
Waar kijk je naar bij het onderzoek van de spieren?
Je kijkt of de spieren links en rechts dezelfde contouren hebben, je kijkt dus of er geen sprake is van atrofie. Voorbeeld bicepsspier: eerst in rust palperen, dan de elleboog heen en weer bewegen en kijken naar weerstand. Daarna vragen of de patiënt de spier maximaal kan aanspannen. Naast de biceps onderzoeken we ook de triceps: de armen gestrekt houden en dan oefen je druk uit. En patiënt laten knijpen in de vingers. M. quadriceps: been gestrekt houden en hij probeert het te buigen. Onderbenen: voeten naar je toe bewegen: duwen op de voeten. Voeten van je af bewegen en trekken aan de voeten. Andere manier om de spierkracht te testen is de proef van Barré: armen gestrekt houden met de handpalmen naar boven, dan ogen dicht en dan is de opdracht dat patiënt de armen op gelijke hoogte moet houden. Je let er op of de hand een pronatiebeweging maakt: gebeurt dat dan spreek je van een positieve proef van Barré, er is dan sprake van een latente parese. Dit kun je ook doen bij de benen.
Hoe onderzoek je sensibiliteit?
- Gnostisch: zachte kant wattenstaafje, trillingen van een stemvork, positie (je moet weten waar je lichaamsdeel in de ruimte is) en bewegingszin (patiënt moet kunnen voelen dat een beweging plaatsvindt)
- Vitaal: warm en koud, harde kant van het wattenstaafje.
Hoe ziet de uitval eruit bij polyneuropathie?
Dan heb je uitval van zowel het gnostische en vitale systeem: het is het ergst aan het einde van de extremiteiten en wordt minder naar axiaal.
Hoe beoordeel je de reflexen?
Reflex is het mooist te zien als de spier nog deels is aangespannen. Je houdt je vingers stevig op de bicepspees en dan sla je met de reflexhamer op je eigen vinger. Tricepspees arm gebogen: direct op de huid slaan boven het olecranon. Flexiepeesreflex: middelstevinger tikken en dan kijken of er flexie optreedt in het distale kootje van de wijsvinger. Kniepeesreflex; quadriceps ontspannen en tikt direct op de kniepees (als dit niet lukt vragen aan patiënt kootje te maken van de handen en aan de vingers te trekken). En dan nog de achillespeesreflex: je pakt het been op en slaat op de achillespees. Kan ook in knielende houding: druk op de voeten en dan slaan op de achillespezen. Voetzoolreflex: fixeren van de enkel en voet stevig op de onderzoeksbank, strijk over de laterale zijde van de voetzool naar de voorkant richting de grote teen. Normaal reflex is buigen van de tenen, volgens Babinski dan strekt de grote teen zich en spreiden de andere tenen zich. Buikhuidreflex: strijk met het scherpe wattenstaafje over de huid: navel beweegt zich in de richting van de prikkel.
Welke onderzoeken voer je uit in de extremiteiten?
Motoriek
- Inspectie
- Palpatie
- Tonus
- Kracht
- Parese
- Latente parese
- Vaardigheid
- Coördinatie
Sensibiliteit
- Gnostisch
o Positiezin
o Vibratiezin
o Fijne tast
- Vitaal
o Pijn
o Temperatuur
Wanneer is een test van Barre positief?
Bij pronatie, alleen uitzakken is waarschijnlijk eerder een functioneel probleem. Positieve test van Barre duidt op een latent centrale parese.
Waar let je op bij inspectie van de spieren?
Bij inspectie van de spieren let je op:
- Atrofie
- Onwillekeurige abnormale bewegingen: tremoren, myoklonieën, fasciculaties, choreatrische bewegingen en standsafwijkingen.
Het is daarbij goed om nauwkeurig naar verschillen tussen links en rechts te kijken.
Welke coördinatieproeven zijn er?
- Gestrekte-arm en vinger naar de neus brengen (ook nog met gesloten ogen) (top-neusproef)
- Snel draaiende beweging maken met handen (diadochokinese)
- Knie-hak proef: hak van de ene voet naar de knie en dan langs het scheenbeen laten afglijden. (ook met gesloten ogen).
Met welke proeven kan ataxie aan de armen worden opgespoord?
- top-neusproef
- top-topproef
- diadochokinese
Met welke proeven kan ataxie aan de benen worden opgespoord?
Ataxie aan de benen kan worden opgespoord met de knie-hakproef, door observatie van het looppatroon en door observatie van de koorddansersgang.
Waar kijk je naar bij inspectie van staande positief?
- Atrofie, houding, abnormale bewegingen
- We bekijken de patiënt van boven naar beneden: hoofd, hals/schouders, armen, taille-driehoek, heupen, boven- en onderbeenspieren
- Kijken naar cervicale en lumbale lordose
- Laat patiënt langzaam naar voren bukken: kijken naar hoe ver patiënt komt, hoe ver de rug gebogen wordt, en of het pijnlijk is.
- Proef van Trendelenburg: onderzoekt de abductoren van de heup. Laat patiënt op 1 been staan met een gestrekt been: en dan kijk je of het bekken uitzakt.
- Proef van Romberg: voeten naast elkaar, armen uitgestrekt met de handpalmen omhoog. Dan ogen dicht. Kijk naar of patiënt gaat wankelen of valt. Met deze proef test je de achterstrengkwaliteiten (positie- en bewegingszin).
- Daarnaast kun je het evenwicht ook testen door patiënt op 1 been te laten staan.
- Lopen: start, en coördinatie van arm en been bewegingen, kijken naar de paslengte, breedte van het gangspoor en afwikkeling van de voeten. En nog even op de tenen en hakken lopen. En voet voor voet lopen met de ogen dicht (koorddansersgang).
Deze patiënt heeft geen klachten van de armen, maar klaagt over zwakte en stijfheid aan de benen. Daarnaast heeft hij beiderzijds een voetzoolreflex volgens Babinski en achillespeesreflexen aan de benen +4/+4. Waar duidt dit op?
Dit duidt op een piramidaal syndroom aan de benen (spastische paraparese).
Hoe onderzoek je wortelprikkeling?
- In het been gebruik je de proef van Lasegue: hierbij til je het been op. En vraagt aan patiënt waar de uitstralende pijn naartoe gaat naar de binnenkant of de buitenkant van de voet. Op het moment dat de pijn optreedt noteer je de hoek die het been maakt met de onderlaag. En dan hef je het been nog meer om te kijken of reflectoir de spieren rondom de heup aanspannen. Ook dat is een teken van wortelprikkeling.
- De proef van Bragard: je pakt de voet en doet dorsaalflexie: vraagt patiënt of daardoor de pijn weer opnieuw verschijnt.
- Gekruiste proef van Lasege: heffen van het contralaterale been. Als er dan pijn ontstaat in het aangedane been dan spreken we van een positieve gekruiste proef van Lasegue.
- Het bukken van de patiënt naar voren levert dezelfde pijn
- Omgekeerd proef van lasegue: is alleen maar geïndiceerd bij uitstralende pijn in de voorzijde van het been. Hierbij is de n. femoralis geprikkeld, i.p.v. de n. ischiadicus. Je brengt hierbij het been in extensie.
- Wortelprikkeling in de arm: verstreken lordose van de cervicale wervelkolom. Kijken of de pijn erger wordt bij het bewegen van het hoofd naar lateraal. Maar vooral als het hoofd naar achteren wordt bewogen. Vraag aan patiënt of er uitstralende pijn optreedt tot in de vingertoppen.
Hoe onderzoek je meningeale prikkeling?
- Het hoofd ligt meestal al gekanteld naar achter.
- Kin naar de borst: lukt dat en neemt de pijn toe? Is dat het geval dan kan dat duiden op meningeale prikkeling. Als het hoofd naar links en rechts bewegen ook pijn doet: dan duidt het meer op een probleem vanuit de nek.
- Kijk ook bij het buigen van de nek of er reflectoir buigen van de knieën optreedt. Dit noemen we de proef van Brudzinski 1.
- Proef van Brudzinski 2: been gestrekt strekken en kijken of het andere been reflectoir gaat buigen.
- Proef van Kernig: kijken bij het heffen van het been of die knie zich buigt.
Hoe werkt de kiepproef?
Je pakt iemands hoofd vast en iemand duw je naar achter. Let op nystagmus en of diegene misselijk wordt. Daarna haal je weer iemand terug en laat je diegene kijken in de verte.
