ZO 1.2 Vliezen, vaten en ventrikels Flashcards
Wat zijn twee andere namen voor het harde hersenvlies?
Dura mater en pachymeninx
Wat is de Nederlandse naam voor arachnoidea mater?
Spinnewebvlies
De leptomeninx bestaat uit twee vliezen. Eén ervan is de arachnoidea mater.
Wat is het andere vlies?
Pia mater
Waar zijn de falx cerebri en het tentorium cerebelli gelokaliseerd en waaruit zijn zij opgebouwd? Wat is hun onderlinge relatie?
falx cerebri: in het sagittale vlak tussen beide hemisferen en boven het corpus callosum. Het tentorium cerebelli is gelegen tussen de cerebrale schors (m.n. de occipitaal kwab) en het cerebellum. Deze “tussenschotten” worden gevormd door instulpingen van (een deel van) de dura mater, waardoor er een soort dubbelblad van dura mater ontstaat. In een dergelijk dubbelblad kan zich een sinus bevinden. De falx cerebri staat loodrecht op en is direct verbonden met het tentorium cerebelli.
Wat wordt bedoeld met infra- en supra-tentorieel? Welke hersenonderdelen zijn hiermee verbonden?
Met infratentorieel wordt bedoeld de delen van de hersenen gelegen onder het tentorium (dus in de achterste schedelgroeve) te weten het cerebellum en de hersenstam. De overige delen van de hersenen: de beide hemisferen en het diencephalon, zijn supratentorieel gelegen dus boven het niveau van het tentorium cerebelli, dus in de middelste en voorste schedegroeves.
Welke voor de bloedsomloop belangrijke structuren bevinden zich in de falx cerebri en het tentoriun cerebelli?
In de boven- en onderrand van falx bevinden zich respectievelijk de sinus sagittalis superior en de sinus sagittalis inferior. In het tentorium cerebelli zijn gelegen de sinus rectus en de sinus transversus. De sinus rectus verloopt in de mediaanlijn, op de plaats waar de falx cerebri en het tentorium cerebelli met elkaar zijn verbonden.
Wat is het confluens sinuum en ter hoogte van welke, aan de buitenzijde van de schedel (bij jezelf) voelbare structuur, bevindt zich het confluens sinuum?
De sinus rectus, de sinus sagittalis superior en de sinus transversus komen alle drie samen op één punt, genaamd het confluens sinuum (= plaats waar sinussen samenvloeien), dat zich ongeveer ter hoogte van de knobbel op je achterhoofd (protuberantia occipitalis externa) bevindt.
Waar is de sinus cavernosus gelegen en welke structuren lopen er doorheen?
De sinus cavernosus is gelegen rond de de sella turcica (een botstructuur waarin zich de hypofyse bevindt). Door de “holten” (of: “cavernen”) van de sinus cavernosus lopen verschillende structuren, N.VI (= de zesde hersenzenuw = nervus abducens) en NV1 (= de eerste aftakking van de vijfde hersenzenuw = ramus ophthalmicus van de nervus trigeminus).
Welke structuren zijn er aanwezig in de subarachnoïdale ruimte?
In de subarachnoïdale ruimte bevinden zich liquor, arachnoidale trabekels en arterieën en venen. Op enkele plaatsen lopen er ook hersenzenuwen door de subarachnoidale ruimte.
Op enkele plaatsen is de subarachnoïdale ruimte verwijd en zijn er weinig trabekels aanwezig. Hoe wordt een dergelijke ruimte genoemd en geef enkele voorbeelden.
Deze ruimtes gevuld met liquor worden cisternen genoemd. De belangrijkste zijn: de cisterna magna, cisterna interpeduncularis, en cisterna pontis. De cisterna lumbalis, helemaal caudaal waar het ruggenmerg al is geëindigd, wordt gebruikt om liquor te verkrijgen (bijv. om te kijken of er bloed of veel eiwit in zit) via een punctie. Is deze plaats moeilijk bereikbaar dan kan eventueel ook de cisterna magna worden aangeprikt (aan de achterzijde in de mediaanlijn langs de onderrand van de schedel ter hoogte van het foramen magnum (niet in de hersenstam prikken!).
Uit welke lagen bestaat de arachnoidea mater?
Uit het vlies en uit de trabekels.
Door welke laag worden de vaten in de subarachnoidale ruimte omgeven?
Door de pia mater.
Wat is het belangrijkste meningeale bloedvat, en door welk foramen treedt dit vat de schedel binnen?
De art. meningea media (afkomstig van de art maxillaris die zelf weer aftakt van de art. carotis externa) komt via het foramen spinosum de schedel binnen
De vliezen van de hersenen zijn ongeveer op dezelfde manier opgebouwd als andere vliezen in het lichaam: leg uit.
Hier dringt zich de vergelijking op met de organisatie van de “andere vliezen” in het lichaam zoals het peritoneum, het pericard en de pleura, waarbij er een visceraal en een pariëtaal blad wordt onderscheiden. Hierbij is het pariëtale blad altijd pijngevoelig en het viscerale blad niet. De nerveuze innervatie en de bloedvoorziening van het pariëtale blad komt altijd “van buiten” en de die van het viscerale blad “van binnen” en tussen de beide lagen bevindt zich een (meestal) dun laagje vloeistof. Dit geldt ook voor de meningen: de nerveuze innervatie geschiedt vanaf de buitenzijde door de nervus trigeminus, terwijl de bloedvoorziening komt van takken van de art. carotis interna en externa die verlopen tussen de schedel en de dura, zoals de art. meningea media.
De autonome innervatie loopt met de vaten mee (is mogelijk van klinisch belang omdat de autonome vezels betrokken zijn bij de vernauwing/verwijding van de durale vaten, hetgeen waarschijnlijk een rol speelt bij migraine). De pia mater, vergelijkbaar met het viscerale hersenvlies, volgt de hersenen zeer nauwkeurig, wordt van bloed voorzien vanuit de hersenvaten en is totaal ongevoelig voor pijn en aanraking, evenals de hersenen zelf.
Geef aan of het arachnoidale vlies bij de parietale of viscerale laag kan worden gerekend. Onderbouw je antwoord.
De pariëtale en viscerale laag worden in alle situaties gescheiden door een laag vocht, in dit geval de liquor. In dat opzicht moet de arachnoidea mater dus tot het pariëtale vlies worden gerekend, omdat het voornamelijk aan de pariëtale zijde van de liquor is gelegen terwijl de trabekels in de liquor liggen.
Hoe ontstaat een epidurale bloeding?
Bij de epidurale bloeding is er een bloeding ontstaan door het scheuren van een meningeale arterie, in veel gevallen de art. meningea media. Een epiduraal haematoom ontstaat vaak na een schedeltrauma (hoofden tegen elkaar bij voetbal of trap tegen hoofd bij (zinloos) geweld, motorongeluk bij rijden zonder helm etc.). Door de schok kan de art. meningea media scheuren op de plaats waar deze de schedel intreedt, het foramen spinosum, of op de plaats waar een schedelbreuk ontstaat. Door de arteriële druk zal het bloed langzaam een weg vinden tussen het bot en de dura (epiduraal = boven de dura). Omdat de dura vrij stevig met het bot is verbonden zal de bloeding vaak langzaam groter worden en de dura naar binnen drukken.
Wat zijn de klachten van een epidurale bloeding?
Hoewel de bloeding door de dura is afgeschermd van de hersenen, zal deze wel als een ‘ruimte innemend proces’ binnen de schedel fungeren. De hersenen hebben in dat geval maar één uitweg: via het achterhoofdsgat (foramen magnum). Er komt hierdoor druk op de hersenstam, die “door het achterhoofdsgat wordt gedrukt”. Deze druk op de hersenstam leidt tot disfuncties van essentiële kerngebieden in de hersenstam, met name de systemen die betrokken zijn bij de algemene activatie van de schors en van belang voor het bewustzijn en aandacht (en bij disfunctie leiden tot sufheid en verwardheid en vervolgens tot coma) en de kerngebieden die de ademhaling en de circulatie controleren. Toenemende inklemming kan dus leiden tot coma en uiteindelijk de dood. Bij een epiduraal hematoom kan dit proces vrij langzaam gaan, zodat na de eerste klap met eventueel een korte bewusteloosheid, de persoon in kwestie weer snel is opgeknapt en helder is (het lucide interval). De patiënt krijgt vaak wel toenemend hoofdpijn waarna langzaam (meestal na 5 tot 20 uur) de inklemmingsverschijnselen kunnen optreden. Indien de patiënt gaat rusten en in slaap valt, kan hij/zij in zijn slaap in coma sukkelen en overlijden. Een additioneel probleem is dat op een CT of MRI het vaak enige tijd duurt voordat een epiduraal hematoom zichtbaar wordt.
Indien een patiënt, na een hoofd trauma, geen neurologische afwijkingen vertoont en niet ter observatie in het ziekenhuis wordt opgenomen, welk advies wordt normaliter gegeven, om bovenstaand scenario te voorkomen?
In zo’n geval wordt een wekadvies gegeven. Bijv. een familielid maakt de patiënt iedere 1-2 uur wakker om te bepalen of hij/zij nog normaal gewekt kan worden, en dan bij bewustzijn is, en niet suf wordt en langzaam in coma raakt.
Stel dat er toch verschijnselen optreden die wijzen op een epiduraal hematoom, en dit vervolgens met een CT wordt bevestigd, wat is dan de meest voor de hand liggende therapie?
Bij aanwijzingen voor een actieve epidurale bloeding wordt een spoedoperatie verricht, waarbij een gat in de schedel wordt geboord om zo het bloed te laten ontsnappen en de druk te verminderen, en vervolgens het bloedvat op te sporen en de bloeding tot staan te brengen.
Wat zijn de kenmerken van een subdurale bloeding?
Zoals de naam al aangeeft is een subdurale bloeding gelegen onder de dura, dat wil zeggen tussen de dura mater en de arachnoidea mater. In werkelijkheid wordt er een ruimte gevormd in de binnenste duralaag, omdat deze relatief zwak is. Van belang is echter dat de bloeding boven de arachnoïdea blijft en, evenals bij het epiduraal hematoom, scherp begrensd is in een CT opname. Over het algemeen zijn deze bloedingen veneus: ze ontstaan door scheuring van venen, die vanuit de subarachnoïdale ruimte naar de veneuze sinussen in de dura lopen. Bij een schedeltrauma kan een dergelijke vene, ook wel ankervene genoemd, scheuren en aanleiding geven tot een bloeding. Bij oudere mensen, bij wie de hersenen vaak wat atrofisch zijn en de subarachnoïdale ruimte dus wat breder wordt, moeten de ankervenen een langere weg afleggen om van het hersenoppervlak bij de sinus te komen. Hierdoor worden de venen kwetsbaarder en kunnen deze sneller scheuren, ook bij een relatief gering trauma. Omdat de bloeding veneus is, staat er minder druk op en kan de bloeding spontaan tot stilstand komen en zijn er soms weinig klinische symptomen. In het laatste geval spreekt men van een chronisch subduraal hematoom. Een subduraal hematoom kan echter ook een zeer acuut en levensbedreigend verloop hebben. Ook in dit geval is het grootste gevaar het ruimte innemend proces (het haematoom), dat leidt tot opzij drukken van hersenweefsel en eventueel tot inklemmingsverschijnselen met coma en de dood tot gevolg.
Wat zijn de kenmerken van een subarachnoidale bloeding?
De subarachnoïdale bloeding (SAB) bloeding vindt plaats door de ruptuur van een arterie in de subarachnoïdale ruimte, waar zich de liquor bevindt (afbeelding 3). In de meeste gevallen ontstaat een dergelijke bloeding niet door een trauma (want de bloedvaten liggen in de subarachnoïdale ruimte vrij goed beschermd), maar door het barsten van een aneurysma, meestal gevormd in één van de vaten van de circulus van Willis (zie verder). Een bloeding van een dergelijk groot vat is zeer gevaarlijk voor de bloedvoorziening van de hersenen en heeft dus vaak zeer ernstig consequenties. Acute hoofdpijn en kort of langdurig bewustzijnsverlies zijn de belangrijkste eerste symptomen. Een SAB kan, maar hoeft niet, tot neurologische afwijkingen te leiden. Het is belangrijk om de oorzaak (het aneurysma) te lokaliseren en te verwijderen. Zonder therapie is gevaar van een herhaalde bloeding aanwezig, en deze heeft een veel hogere kans op een dodelijke afloop.
Met behulp van welk onderzoek kan de neuroloog, zonder gebruik te maken van afbeeldende technieken, een patiënt met een epidurale of subdurale bloeding onderscheiden van een patiënt met een SAB?
Door een liquorpunctie te verrichten en te bepalen of er bloedcellen in de liquor aanwezig zijn. Bij een epi- en subdurale bloeding is dit niet het geval, bij een SAB wel.
Door welke openingen komen deze arteriën (a. vertebralis en a. carotis interna) de schedel binnen?
Door respectievelijk de canalis caroticus en het foramen magnum (= achterhoofdsgat).
Waar is de arteria basilaris gelegen ten opzichte van de hersenen?
De arteria basilaris is gelegen in de mediaanlijn ventraal van de hersenstam (vooral de pons).
Noem de twee belangrijkste arteriën die aan de arteria basilaris ontspringen en geef aan welke structuren zij van bloed voorzien.
De arteria cerebelli posterior inferior (= posterior inferior cerebellar artery = PICA), en de arteria cerebelli anterior inferior (= anterior inferior cerebellar artery = AICA), hoewel de laatste ontspringt op de plaats waar de twee arterae vertibrales samenkomen in de arteria basilaris. Beide arteriën voorzien niet alleen het cerebellum van bloed, maar ook het laterale deel van de hersenstam.
Het ruggenmerg wordt van bloed voorzien door de spinale arteriën. Uit welk vat ontspringen deze arteriën, wat is hun exacte benaming en wat is hun totale aantal? Welke van deze vaten verzorgt het motorisch deel van het ruggenmerg en welke het sensibel deel?
Uit de arteria vertebralis ontspringen de arteria spinalis anterior (1 vat, dus ongepaard) en de arteria spinalis posterior links en rechts (totaal dus 3 vaten). Het motorisch deel van het ruggenmerg ligt ventraal (= anterior) en het sensibel deel ligt dorsaal (= posterior).
Eén van de spinale arteriën is ook betrokken bij de bloedvoorziening van de caudale hersenstam (zie Purves Afb. A18). Welke arterie is dit en welke belangrijke ventraal gelegen structuur in de caudale medulla wordt hierdoor van bloed voorzien?
Art. spinalis anterior. De belangrijke structuur is de piramidebaan.
Aan de voorzijde van de pons ontspringt aan de arteria basilaris de eerste grote hersenarterie. Wat is de naam van deze arterie?
a. cerebri posterior
Vlak voordat a. cerebri posterior ontspringt, takt er nog een arterie af naar het cerebellum.
Wat is de naam daarvan? Geef een mogelijke verklaring waarom deze arterie in Purves niet wordt benoemd.
Arteria cerebelli superior. Deze arterie voorziet de voorzijde van het cerebellum van bloed, maar niet de hersenstam, zoals de PICA en de AICA. Een geïsoleerde obstructie in deze arterie is zeldzaam en leidt ook niet tot afwijkingen in de hersenstam, die klinisch duidelijk effecten geven, maar “slechts” tot afwijkingen in een beperkt deel cerebellum, die klinisch minder acuut zijn en ook minder opvallen.
Door welk vat wordt de capsula interna van bloed voorzien?
art. cerebri media.
Door welke vaten wordt de temporaalkwab van bloed voorzien?
De art. cerebri posterior (aan de mediale zijde) en de art. cerebri media (aan de laterale zijde).
Welke structuur wordt door dit vat van bloed voorzien en van welke arterie ontspringt de art. ophthalmica?
De arteria ophthalmica ontspringt, binnen de schedel, uit de a. carotis interna en loopt vervolgens naar de orbita, waar alle structuren van bloed worden voorzien (waaronder de retina, oogbol, traanklieren en oogspieren). De art. (en vena) ophthalmica hebben hier anastomosen met de arteria (en vena) facialis, die het aangezicht van bloed voorziet. Infecties in het aangezicht kunnen zich daarom in zeldzame gevallen via deze anastomosen uitbreiden naar de hersenen.
Welke cel vormt in feite de bloedhersenbarrière?
De endotheelcel van de hersenvaten, met behulp van zogenaamde tight junctions.
Waarom is de bloedhersenbarrière belangrijk?
De bloedhersenbarrière zorgt ervoor dat de samenstelling van het interne milieu binnen nauwe grenzen constant gehouden kan worden en dat veranderingen in de bloedsamenstelling geen (directe) invloed hebben op het milieu interieur van de hersenen.
Waarin verschilt het hersenweefsel van andere weefsels dat een bloedhersenbarrière van belang is?
In de hersenen worden een groot aantal chemische substanties gebruikt als lokale messengers. Sommige zijn zeer lokaal (bijv. transmitters in de synapsspleet) en worden na release snel verwijderd door glia of neuronen, terwijl andere stoffen (bijv. neuropeptiden) soms wat verder door de intercellulaire vloeistof “reizen”, maar alles wel onder strikte controle van diverse regelmechanismen.
Door welke cellen wordt het milieu interieur van de hersenen in belangrijke mate gecontroleerd?
Het milieu interieur wordt bepaald door enerzijds het hersenweefsel zelf, en anderzijds door specifieke transporters in de endotheelcel die gecontroleerd en concentratie-onafhankelijk stoffen door de cel kunnen vervoeren van de binnen- naar de buitenmembraan. Nadeel is dat dit wel energie kost. In het hersenweefsel zijn met name de gliacellen (o.a. de astrocyten, die ook in nauw contact staan met de endotheelcellen) betrokken bij de handhaving van het milieu interieur, zodat de neuronen ongestoord “hun gang kunnen gaan”. Het wordt steeds duidelijker dat er een zeer nauwe band bestaat tussen de gliacellen en de neuronale cellen.
Welk type moleculen kan wel ongestoord de bloedhersenbarrière passeren?
Vet oplosbare stoffen kunnen door membranen diffunderen en worden dus niet door de endotheelcellen tegengehouden. Uitzondering zijn phenobarbital en met name phenytoine (beide anti-convulsieve middelen), die goed vetoplosbaar zijn, maar toch slecht de bloedhersenbarrière passeren. De reden is waarschijnlijk dat deze stoffen in het bloed relatief sterk door eiwitten worden gebonden. Bij acute convulsies (bijvoorbeeld een epileptische aanval) wordt dan ook zo snel mogelijk diazepam (dat zeer goed door de bloedhersenbarrière passeert, zie grafiek) intraveneus gespoten om de convulsies te stoppen en niet phenytoine dat een veel trager effect heeft, omdat het 10 keer minder effectief de bloedhersenbarrière passeert dan diazepam (zie grafiek). Een andere uitzondering is glucose, dat goed oplosbaar is in water en toch relatief gemakkelijk de bloedhersenbarrière passeert. De reden hiervoor is dat er voor glucose een actief transport mechanisme bestaat.
Wanneer ontstaan er bloedvaten in de hersenen zonder “gesloten” endotheelcellen? Verklaar je antwoord.
Nieuw gevormde capillairen in tumoren (bijna altijd van gliale oorsprong) hebben vaak geen ‘tight junctions’ tussen de endotheel cellen, en dus geen bloedhersenbarrière. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat de uitlopers van de astrocyten, die in nauw contact staan met de capillairen, stoffen afscheiden die bij de endotheelcellen de vorming van tight junctions induceren. In hersentumoren zijn de gliacellen vaak dermate veranderd dat zij deze stoffen niet meer uitscheiden en er dus geen tight junctions worden aangelegd en er dus geen bloed-hersen barrière ontstaat. Hoe slechter gedifferentieerd (en agressiever) de tumor is, hoe slechter vaak de werking van de bloedhersenbarrière.
Hoe ziet liquor er normaal uit? Kan liquor een afwijkend uiterlijk hebben?
Normaliter is liquor een heldere, nagenoeg kleurloze vloeistof, in overeenstemming met het feit dat er nauwelijks cellen en eiwitten in zitten. Een ander uiterlijk van de liquor wijst bijna altijd op pathologie (roodachtig = bloed; troebel = ontsteking)
In welke ventrikels is plexus choroideus aanwezig? In welk deel van het ventrikelsysteem is geen plexus choroideus aanwezig?
In alle ventrikels zit plexus choroideus, alleen in de aquaduct (engels: aqueduct) zit geen plexus choroideus (maar is geen ventrikel)
Er zijn verschillende nauwe doorgangen voor de liquor. Welke zijn dit en waar zijn ze gelegen?
Behalve de aquaduct zijn dit de foramina interventriculare (Li + Re) voor doorgang van de laterale ventrikels naar de derde ventrikel, de foramina van Luschka (Li + Re) en het foramen van Magendie (in het midden). De laatste 3 foramina bevinden zich respectievelijk aan de laterale en caudale zijde van de 4e ventrikel en zorgen ervoor dat de liquor het ventrikelsysteem kan verlaten naar de subarachnoïdale ruimte.
Hoe wordt de liquor uiteindelijk afgevoerd?
De liquor wordt uiteindelijk afgevoerd in het veneuze bloed via de arachnoïdale villi, die vanuit de subarachnoïdale ruimte “uitstulpen” in de sinus sagittalis superior. Macroscopisch zien deze uitstulpingen eruit als kleine knopjes, de granulationes arachnoideae.
Wat is het ‘glymphatic system’?
Het glymphatisch systeem (glymphatic system) is in 2013 voor het eerst beschreven en wordt vooral gevormd door een ruimte rond de bloedvaten. De term ‘glymphatic’ komt voort uit een samenvoeging van glia (de steuncellen in het centraal zenuwstelsel) en lymfe. Het systeem is gevuld met liquor en staat in verbinding met de ventrikels en de interstitiële ruimte tussen zenuwcellen en steuncellen (glia). Het glymphatisch systeem speelt een belangrijke rol in de afvoer van afvalstoffen in de hersenen, en is vooral ‘s nachts actief. Er stroomt dan meer vloeistof door, en de activiteit van het glymphatisch systeem wordt tegenwoordig beschouwd als een belangrijke functie van slaap (voor meer info zie Wikipedia).
