ZO 1.5 Intracraniële bloeding Flashcards
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Wat is op grond van bovenstaande gegevens je diagnose?
Een beroerte, d.w.z. een herseninfarct of hersenbloeding.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Welke van de bovenstaande gegevens maken een intracerebrale bloeding waarschijnlijker dan een herseninfarct? Welk aanvullend onderzoek verschaft hierover zekerheid?
De hoofdpijn, het braken, de nekstijfheid en het wegsuffen tijdens het onderzoek. Al deze gegevens zijn echter onvoldoende specifiek om de diagnose hersenbloeding met zekerheid te stellen. Daarvoor is toch een CT-scan nodig.
Is een bloeding op de CT-scan donker (hypodens) of juist licht gekleurd (hyperdens)? Beargumenteer je antwoord.
lichter, bijna wit
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Na het neurologische onderzoek wordt de patiënt steeds suffer. Verklaar waarom dit gebeurt.
Door de ruimte-innnemende werking van de bloeding met druk op het bovenste deel van de hersenstam waarin zich het centrum voor het bewustzijn bevindt.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Is een MRI-scan te verkiezen boven een CT-scan? Motiveer je antwoord.
De CT-scan levert voldoende informatie in de acute fase. Als er in een later stadium onderzoek naar de oorzaak wordt gedaan kan met de MRI een vaatmalformatie worden opgespoord.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Na een dag herhaal je het neurologisch onderzoek. De patiënt heeft iets meer kracht in de linkerarm, globaal graad 2 proximaal en graad 1 distaal. Het been is nog sterker verbeterd, proximaal graad 4, distaal graad 3. Hij heeft nog steeds een dysartrie.
Verwacht je dat de patiënt zijn linkerarm tegen de zwaartekracht kan opheffen?
Nee, de maximale kracht is graad 2 en dat betekent dat de kracht onvoldoende is om tegen de zwaartekracht in te kunnen bewegen.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Na een dag herhaal je het neurologisch onderzoek. De patiënt heeft iets meer kracht in de linkerarm, globaal graad 2 proximaal en graad 1 distaal. Het been is nog sterker verbeterd, proximaal graad 4, distaal graad 3. Hij heeft nog steeds een dysartrie.
Wat verwacht je van de reflexen aan de aangedane kant bij deze patiënt?
Die zijn verhoogd en er is een pathologische voetzoolreflex volgens Babinski, passend bij een centrale verlamming.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Na een dag herhaal je het neurologisch onderzoek. De patiënt heeft iets meer kracht in de linkerarm, globaal graad 2 proximaal en graad 1 distaal. Het been is nog sterker verbeterd, proximaal graad 4, distaal graad 3. Hij heeft nog steeds een dysartrie.
Noem zes oorzaken van een intracerebrale bloeding en zet ze in de volgorde van waarschijnlijkheid bij de bovenstaande casus. Dus bovenaan staat de oorzaak die je het meest waarschijnlijk acht en onderaan de minst waarschijnlijke.
- vaatmalformatie; 2. Stollingsstoornis; 3. trauma (b.v. kopduel!); 4. Aneurysma; 5. chronische hypertensie; 6. acute hypertensie.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Na een dag herhaal je het neurologisch onderzoek. De patiënt heeft iets meer kracht in de linkerarm, globaal graad 2 proximaal en graad 1 distaal. Het been is nog sterker verbeterd, proximaal graad 4, distaal graad 3. Hij heeft nog steeds een dysartrie.
Heeft het zin om de patiënt op de Stroke Unit op te nemen? Beargumenteer je antwoord.
Iedere patiënt met een beroerte moet op een Stroke Unit worden opgenomen. De reden is het voorkómen van complicaties als decubitus, verslikpneumonie en hypoxemie. Bij deze patiënt is een extra reden het monitoren en in een later stadium behandelen van de hypertensie.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Op de CT-scan wordt een diep gelegen hematoom gezien. De patiënt is inmiddels weer helder, maar de neurologische uitval is verder onveranderd.
Is er een indicatie voor chirurgisch ingrijpen? Welke andere specifieke behandeling mogelijk?
Nee, bij diep gelegen hematomen heeft chirurgische ontlasting geen zin. Corticosteroïden worden soms gegeven, maar voor de effectiviteit ontbreekt het sluitend bewijs.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Op de CT-scan wordt een diep gelegen hematoom gezien. De patiënt is inmiddels weer helder, maar de neurologische uitval is verder onveranderd.
Is het belangrijk zo snel mogelijk te achterhalen of er sprake is van een vaatmalformatie bij deze patiënt? Licht je antwoord kort toe.
Nee, de patiënt moet eerst herstellen. Pas daarna (tot enkele maanden na het begin) moet een MRI-scan gemaakt worden.
Een 23-jarige beroepsvoetballer, die bij een topclub uit de eredivisie speelt, wordt tijdens de training plotseling onwel en valt op de grond. Hij praat onduidelijk en kan de rechter lichaamshelft niet meer bewegen. Hij klaagt over hoofdpijn en braakt eenmaal. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij verward, heeft hij een dysartrie en een totale hemiplegie rechts. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek suft hij gemakkelijk weg. Hij is nekstijf. Zijn bloeddruk is 200/120 mmHg, de pols is regulair, equaal. De voorgeschiedenis is blanco.
Op de CT-scan wordt een diep gelegen hematoom gezien. De patiënt is inmiddels weer helder, maar de neurologische uitval is verder onveranderd.
Geef aan wat het beleid is indien een vaatmalformatie wordt gevonden.
Behandeling door de neurochirurg met operatieve verwijdering, al of niet gecombineerd met embolisatie, of stereotactische bestraling.
Een 46-jarige zakenman krijgt tijdens een diner peracuut heftige hoofdpijn. Hij heeft het gevoel alsof zijn hoofd uit elkaar spat. Hij verontschuldigt zich bij zijn tafelgenoten en wil opstaan om naar het toilet te gaan. Bij het overeind komen wordt de hoofdpijn echter ondragelijk en de patiënt zakt terug in de stoel.
Jij, neuroloog in opleiding, bent één van de aanwezige gasten en onderzoekt hem. Bij onderzoek is de bloeddruk 180/120 mmHg, de pols is regulair en equaal. Het bewustzijn is helder. Verder bij neurologisch onderzoek geen enkele afwijking. Na het onderzoek zegt de patiënt dat het iets beter gaat en dat het wel zal komen omdat hij zo’n drukke tijd heeft gehad. De voorgeschiedenis vermeldt een maagulcus, verder blanco. Hij heeft wel eens vaker hoofdpijn maar nooit zo heftig als nu.
Wat adviseer je deze patiënt? Met welke argumenten zou je de patiënt willen overtuigen?
Het advies moet zijn om direct naar een ziekenhuis te gaan om een subarachnoïdale bloeding uit te (laten) sluiten. Bij 1 op de 6 mensen met peracute heftige hoofdpijn wordt een SAB gediagnostiseerd!
Een 46-jarige zakenman krijgt tijdens een diner peracuut heftige hoofdpijn. Hij heeft het gevoel alsof zijn hoofd uit elkaar spat. Hij verontschuldigt zich bij zijn tafelgenoten en wil opstaan om naar het toilet te gaan. Bij het overeind komen wordt de hoofdpijn echter ondragelijk en de patiënt zakt terug in de stoel.
Jij, neuroloog in opleiding, bent één van de aanwezige gasten en onderzoekt hem. Bij onderzoek is de bloeddruk 180/120 mmHg, de pols is regulair en equaal. Het bewustzijn is helder. Verder bij neurologisch onderzoek geen enkele afwijking. Na het onderzoek zegt de patiënt dat het iets beter gaat en dat het wel zal komen omdat hij zo’n drukke tijd heeft gehad. De voorgeschiedenis vermeldt een maagulcus, verder blanco. Hij heeft wel eens vaker hoofdpijn maar nooit zo heftig als nu.
In overleg met de patiënt wordt besloten om hem voor de zekerheid naar het ziekenhuis te brengen. Bij aankomst aldaar heeft hij nog steeds een helder bewustzijn en heeft hij geen neurologische uitval. De pijn zit nu meer in de nek dan in het hoofd.
Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk?
Er moet onmiddellijk een CT-scan van de hersenen worden gemaakt. Deze kan normaal zijn en een SAB is dan niet uitgesloten. In dat geval moet liquoronderzoek plaatsvinden. Als een SAB is aangetoond moet een angiografie plaatsvinden om de oorzaak op te sporen.
Wat is de meest frequente oorzaak van een subarachnoïdale bloeding (SAB)?
Een sacculair aneurysma aan één van de hersenvaten.
Wat zijn de drie meest frequente oorzaken van klinische achteruitgang na een SAB?
Herhalingsbloeding (kans is 30%); cerebrale ischemie (tussen de 4e en 14e dag); hydrocephalus (obstructie van de liquorcirculatie door bloed in de basale citernen).
Een 46-jarige zakenman krijgt tijdens een diner peracuut heftige hoofdpijn. Hij heeft het gevoel alsof zijn hoofd uit elkaar spat. Hij verontschuldigt zich bij zijn tafelgenoten en wil opstaan om naar het toilet te gaan. Bij het overeind komen wordt de hoofdpijn echter ondragelijk en de patiënt zakt terug in de stoel.
Jij, neuroloog in opleiding, bent één van de aanwezige gasten en onderzoekt hem. Bij onderzoek is de bloeddruk 180/120 mmHg, de pols is regulair en equaal. Het bewustzijn is helder. Verder bij neurologisch onderzoek geen enkele afwijking. Na het onderzoek zegt de patiënt dat het iets beter gaat en dat het wel zal komen omdat hij zo’n drukke tijd heeft gehad. De voorgeschiedenis vermeldt een maagulcus, verder blanco. Hij heeft wel eens vaker hoofdpijn maar nooit zo heftig als nu.
In overleg met de patiënt wordt besloten om hem voor de zekerheid naar het ziekenhuis te brengen. Bij aankomst aldaar heeft hij nog steeds een helder bewustzijn en heeft hij geen neurologische uitval. De pijn zit nu meer in de nek dan in het hoofd.
Wat is de behandeling van een SAB? Maak onderscheid tussen behandeling die een recidiefbloeding moet voorkomen en behandeling die gericht is op het voorkómen van complicaties.
De oorzaak moet worden verholpen door het plaatsen van een clip op de hals van het aneurysma door de neurochirurg. Tegenwoordig kan het aneurysma ook uit de circulatie worden genomen door het plaatsen van trombogene zogenoemde coils in het aneurysma door de interventieradioloog, dus middels catheterisatie. De belangrijkste complicaties moeten worden voorkomen door bewaking op een Intensive Care met ruime vochttoediening en calciumantagonisten (voorkomen van ischemie), en liquordrainage indien een hydrocephalus ontstaat.
Komen de intracerebrale bloedingen in vergelijking met 30 jaar geleden nu juist op steeds jongere leeftijd of steeds latere leeftijd voor? Beargumenteer je antwoord.
Op steeds latere leeftijd, door de betere herkenning en behandeling van hypertensie.
