ZO 1.6 Oogheelkundig onderzoek Flashcards
Wat vraag je uit bij de anamnese naar het oog?
Bij het oogheelkundig onderzoek is het allereerst belangrijk om de oogheelkundige voorgeschiedenis goed uit te vragen tijdens de anamnese. Hierbij moeten de volgende zaken aan de orde komen:
- Klachten als verlies van zicht, irritatie en aanverwante symptomen;
- Oogheelkundige voorgeschiedenis (slecht zicht bij de geboorte, het terugkeren van een ziekte die de patiënt eerder heeft gehad, inflammatie etc.);
- Medische voorgeschiedenis (hypertensie kan gepaard gaan met vasculaire ziektes in het oog, diabetische retinopathie, auto-immuunziekten die inflammatie aan het oog kunnen geven);
- Voorgeschiedenis met betrekking tot medicatie (isoniazide en chloroquine staan er bekend om toxisch voor het oog te kunnen zijn);
- Familieanamnese (denk aan ziekten waarvan bekend is dat ze kunnen overerven zoals retinitis pigmentosa of ziektes waarbij een positieve familiegeschiedenis een risicofactor kan zijn voor bv. een glaucoom);
- Allergieën.
Wat is de DD van een rood oog?
Een rood oog heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose. Roodheid kan voorkomen door dilatatie van de vaten. Het kan veroorzaakt worden door trauma, infectie, inflammatie, veneuze obstructie en spontaan verhoogde intra-oculaire druk (glaucoom). Geassocieerde symptomen bij een rood oog kunnen zijn: afscheiding, pijn, fotofobie of wazig zicht. Een rood oog na een trauma kan duiden op een subconjunctivale bloeding, corpus alienum of chemische verwonding. Een infectie kan ook een rood oog veroorzaken. Denk hierbij vooral aan conjunctivitis, keratoconjunctivitis, infectie van de cornea, endophthalmitis of een infectie van de orbita.
Verder zijn er nog meer vormen van ontstekingen die een rood oog kunnen veroorzaken, bv. hooikoorts, droge ogen, verhoogde veneuze druk en dilatatie van venules (geassocieerd met caverneuze sinus trombose of een carotico-caverneuze sinus fistula), episcleritis, scleritis, chlamydia-infectie, laesies van de cornea of conjunctivae, iritis, entropion, blepharitis en topicale medicatie.
Wat zijn oorzaken van plotseling gezichtsverlies?
Plotseling verlies van het zicht in één oog kan veroorzaakt worden door troebeling van de transparante delen van het oog. Voorbeelden hiervan zijn ‘acute angle closure glaucoma’, keratitis, ulceratie van de cornea, bloeding, anterieure of posterieure uveïtis of een endophthalmitis. Verlies van het zicht kan ook veroorzaakt worden door afwijkingen van de retina of n. opticus.
Gezichtsverlies in beide ogen duidt meestal op een ziekte van de nervus opticus of visuele cortex.
Wat zijn oorzaken van gradueel gezichtsverlies?
Een gradueel verlies van het zicht kan ook veroorzaakt worden door troebeling van de compartimenten van het oog, zoals cornea-oedeem of cataract. Verder kan dit symptoom veroorzaakt worden door afwijkingen aan de retina, compressie van de n. opticus of chronisch glaucoom.
Waaruit bestaat het oogheelkundig onderzoek?
Bij het onderzoek van het oog moet gekeken worden naar de volgende aspecten:
- Gezichtsscherpte;
- Gezichtsvelden;
- Het zien van kleuren;
- Gevoeligheid voor contrast;
- Intra-oculaire druk;
- Pupillereacties;
- Oogbewegingen;
- Oogleden.
Het anatomische onderzoek van het oog dient zich te richten op de oogleden en het anterieure segment van het oog. Daarna wordt er, indien hier een indicatie voor is, een onderzoek met fluoresceïne gedaan om te beoordelen of er beschadigingen zijn en of er vocht uit het oog lekt.
Welke aanvullende testen kun je doen op het oog?
- Retinoscopie;
- Gonioscopie; interne afvoersysteem van het oogvocht evalueren (voor onder andere glaucoom)
- Ultrasound;
- Keratometrie; beoordelen van het hoornvlies
- Synopthophore; beoordeelt de samenwerking tussen beide ogen en eventueel scheelzien beoordelen
- Exophthalmometer; bekijken hoe ver de oogbol naar voren uit de oogkas komt: bijv. bij ziekte van Graves
- Elektrofysiologische tests;
- Radiologische beeldvorming;
- Fluoresceïne angiografie; kleurstof injecteren in de bloedvaten om het netvlies zichtbaar te maken
- Digitale beeldvorming en laserscanning technieken.
Welke onderzoeken aan het oog doe je in het licht en welke doe je in het donker?
De meting van de gezichtsscherpte, het bepalen van het gezichtsveld en het onderzoek van het voorsegment met de oogspiegel gebeurt niet in het donker. Het onderzoek van de pupilreflexen en van het netvlies gebeurt wel in het donker.
Welke afwijkingen in het zicht onderscheiden we?
- Myopie (bijziendheid) is een refractieafwijking waarbij het licht al vóór de retina samenvalt. Hierdoor worden nabijgelegen voorwerpen normaal scherp waargenomen, maar verder weg gelegen voorwerpen niet. Negatieve lenzen heffen deze afwijking op;
- Hypermetropie (verziendheid) is een refractieafwijking waarbij het licht pas na de retina samenvalt. Hierdoor worden ver weg gelegen voorwerpen normaal scherp waargenomen, maar nabijgelegen voorwerpen niet. Positieve lenzen heffen deze afwijking op;
- Normale visus wordt emmetropie genoemd.
Hoe werkt de visusmeting?
De visus wordt gemeten met behulp van de Landolt-C kaart. De patiënt staat zes meter van de kaart af en bedekt één oog met de hand. De visus bedraagt 1.0 als de patiënt de plaats van de C-opening goed ziet bij meer dan drie van de vijf figuren op de regel. Deze opening wordt dan onder een hoek van één boogminuut waargenomen. De visus bedraagt 0.8 als patiënt de stand van de opening in de C van drie van de vijf Landolt-C figuren van de regel waarbij “0.8” staat, goed raadt. Als de 1.0 niet behaald wordt, is er sprake van een refractieafwijking.
Hoe bepaal je het accomodatievermogen?
Het accommodatievermogen kan gemeten worden door te kijken tot hoe ver een patiënt zijn eigen vinger nog scherp ziet. Als deze afstand tien centimeter is, dan is het accommodatievermogen (dpt = 1/F = 1/0.1), wan F = aantal meter (10 cm = 0.1 m) = 10 dioptrie. Het accommodatievermogen neemt af vanaf het veertigste levensjaar. Deze mensen hebben dan een leesbril nodig (= presbyopie, iets anders dan bijziend zijn). Vaak wordt gezien dat mensen die een beetje myoop zijn minder last krijgen van presbyopie bij het ouder worden.
D = 1/f
- D = dioptriëen;
- F = brandpuntsafstand.
Hoe doe je de gezichtsveldmeting?
Patiënt: 1 oog dichthouden, vragen om je direct aan te kijken. Zodra de patiënt het puntje ziet moet ze ‘ja’ zeggen. Kan ook met behulp van de confrontatiemethode volgens Donders: in plaats van een stokje met een rood puntje gebruik je dan je handen.
Hoe wordt de visie van kleuren beoordeeld?
Meestal wordt gebruikgemaakt van de Ishihara Colour Vision Palate om te testen of een patiënt kleurenblind is. ‘
Hoe wordt de oogdruk gemeten?
De oogdruk bij een patiënt wordt door middel van palpatie van het oog bepaald. Door het gesloten bovenooglid heen wordt met twee wijsvingers gepalpeerd. Is de consistentie zacht, vast-elastisch of hard? Als er een aanval van acuut glaucoom is, is het oog keihard. Als het oog, bijvoorbeeld door een staalsplinter, geperforeerd is, is het zacht.
Een oogarts meet de oogdruk met de applanatie tonometer door afvlakken van het hoornvlies, waarbij de benodigde kracht gemeten wordt. Optometristen meten de oogdruk door het hoornvlies met luchtdruk af te vlakken (puff tonometer).
Hoe test je de pupillen efferent?
Door een lampje in de ogen te schijnen, kijk of de pupillen kleiner worden. In het donker worden beide pupillen tegelijk groter gedurende tien seconden. Direct na de belichting vindt een snelle pupilvernauwing plaats. In de daarop volgende vijf tot zes seconden worden de pupillen langzaam weer groter. Tijdens dit onderzoek wordt vooral gelet op de symmetrie van de pupillen. Een verschil in pupilgrootte wordt anisocorie genoemd.
Wat zijn de kenmerken van anisocorie?
Een anisocorie is een efferente pupilstoornis en kan een sympathische of parasympatische oorzaak hebben. Toename van de anisocorie in het donker wijst op een parese van de m. dilatator pupillae. Toename van de anisocorie bij het kijken in licht wijst op een parese van de m. sphincter pupillae. De parasympathische baan loopt via de n. oculomotorius en Gl. ciliaris naar de m. sphincter pupillae. De sympathische baan loopt vanaf de thalamus door de hersenstam naar C8, treedt daar uit de medulla en loopt dan via de top van de sympathische grensstreng (Gl. cervicale sup.) en de plexus caroticum naar de m. dilatator pupillae.
Belangrijk bij de pupillen is niet de absoluut, maar de relatieve grootte, waarbij een millimeter verschil in grootte zelfs nog wel fysiologisch kan zijn, mits de mate van anisocorie, dus het verschil in pupilgrootte, in het licht en in het donker gelijk zijn.
Indien de anisocorie toeneemt in het donker, dan bestaat er een syndroom van Horner. Hierbij is er naast deze anisocorie in het donker ook een geringe ptosis door verlamming van de n. tarsalis Müller, welke ook sympathisch geïnnerveerd is. Neemt een anisocorie toe in het licht, dan is er een (eventueel gedeeltelijke) verlamming van de n. oculomotorius. Blijft de anisocorie gelijk, dan is de anisocorie fysiologisch.
Hoe test je de pupillen afferent?
Schijn het lampje maar in één van de twee ogen. Een afferente pupilstoornis wordt onderzocht met behulp van de swinging flashlight test. In het donker wordt een pupil belicht tot in de rusttoestand (tien seconden). Daarna wordt het licht plotseling verplaatst naar de andere pupil. Hierbij wordt de diameter van de pupil direct na de wissel en zes seconden later beoordeeld. De pupil wordt na de wissel direct kleiner, vervolgens weer iets groter en daarna weer kleiner. De diameter op het moment van de belichting en na zes seconden is dus gelijk. Deze moet gelijk blijven, anders is er sprake van een relatief afferent pupil defect (RAPD).
In het algemeen is er bij aandoeningen aan de nervus opticus een relatief afferent pupil defect, terwijl bij aandoeningen aan het oog zelf zoals bij cataract of amblyopie geen of nauwelijks een relatief afferent pupildefect ontstaat. Dit komt doordat bij deze aandoeningen de hoeveelheid licht (gecodeerd als neuronale informatie) die de hersenen bereikt niet, of niet veel, minder is dan normaal.
Hoe doe je de inspectie van de oogleden?
Bij inspectie van de oogleden wordt gekeken of er afwijkingen zichtbaar zijn, zoals een chalazion (verstopte klieren van Meibom) of hordeolum (ontstoken talgklier). Ook kunnen de oogleden geëverteerd (binnenstebuiten gekeerd) worden. De patiënt moet gedurende dit gehele onderzoek naar beneden kijken. De onderzoeker brengt de punt van de steel van een wattenstokje horizontaal van lateraal komend, tot midden op het ooglid en acht millimeter boven de rand van het onderlid. Met de duim en wijsvinger pakt de onderzoeker de wimpers en trekt het ooglid binnenstebuiten over de punt van het wattenstokje. De tarsale conjunctivae worden bij het everteren van het ooglid beoordeeld op een eventueel corpus alienum, conjunctivitis of andere zichtbare afwijkingen.
Hoe doe je de test van Bruckner?
In een donkere kamer wordt van veraf met de opthalmoscoop in het oog van de patiënt geschenen. Als de patiënt in het lampje kijkt, lichten beide pupillen donkerrood op door het donkere pigment in de fovea). Bij dit onderzoek wordt onder andere gelet op strabismus (scheelzien). De witte reflecties horen beide iets nasaal van het midden van de pupil te staan. Het geheim van de oogspiegel is dat het licht wat in het oog van de patiënt schijnt vrijwel coaxiaal is met de richting waaronder in het oog van de patiënt gekeken wordt. Dit principe wordt ook gebruikt bij het bepalen van de oogstand. Als de pupil van één oog lichtrood oplicht, wijst dit op scheelzien met dat oog of een sterke refractie (bril)afwijking. Dit is de test van Brückner.
Hoe werkt een fundoscopie?
Door aan de Rokosschijf te draaien kan de fundoscoop worden scherpgesteld. De patiënt kijkt in de verte, terwijl de onderzoeker het licht van de fundoscoop op de pupil laat vallen. De papil (blinde vlek) ligt temporaal in het gezichtsveld, onder een hoek van 15 graden met de visuele as (kijkrichting). Er wordt gelet op afwijkingen aan de papil, zoals bloedingen en exsudaten. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in een donkere kamer.
Wat zijn tekenen van een uveïtis?
Is de voorste oogkamer helder? Voor een goede beoordeling van uveïtis is eigenlijk een spleetlamp nodig, om het eiwit (Tyndall) of cellen in de voorste oogkamer goed te kunnen zien. Uveïtis is een lastige diagnose voor de huisarts, een te late verwijzing van een patiënt met uveïtis kan tot gevolg hebben dat de patiënt blijvende verklevingen tussen lens en iris krijgt. Diepe roodheid dicht om de limbus, anisocorie, sterke lichtschuwheid (fotofobie), uveïtis of een ziekte waarbij uveïtis voorkomt in de voorgeschiedenis, verklevingen tussen iris en lens (synechiae posteriores) en stippen op de membraan van Descemet kunnen de arts op het spoor van een uveïtis brengen en zijn reden om de patiënt dezelfde dag nog langs een oogarts te sturen.
Hoe beoordeel je de ooglens?
Er wordt gekeken of de ooglens helder is. Bij cataract (grijze staar) is de lens troebel, dit komt vaak bij oudere patiënten voor. De lensvertroebeling verstrooit het licht, waardoor de patiënt wazig ziet. Kleuren worden fletser en soms treden monoculaire dubbelbeelden op. Cataract kan getest worden door de patiënt door een stenopeïsche opening te laten kijken. Er is dan minder strooiing van het licht, waardoor de patiënt beter zal zien.
Hoe beoordeel je de cornea?
De traanfilm, het laagje vocht wat over de cornea ligt, blijft goed op de cornea liggen door middel van mucine. Mucine is afkomstig uit de slijmbekercellen. Het traanvocht droogt niet al te snel uit, omdat er een dunne laag olie afkomstig uit de klieren van Meibom op de rand van de oogleden over het oog ligt. De traanfilm is het sterkst optisch brekende element: de overgang van lucht naar traanfilm is goed voor 44 dioptrieën, de ooglens slechts voor 21 dioptriën, hoewel de ooglens veel sterker gekromd is. Dit komt door de sterkere brekingsindex voor de overgang van lucht naar vloeistof.
De traanfilm kan aangekleurd worden met fluoresceïne. Zo kunnen epitheeldefecten worden waargenomen. Normaal zijn de epitheelcellen verbonden met tight junctions, waardoor er alleen water en ionen door de epitheellaag kunnen en fluoresceïne dus niet. Bij een keratitis kan de cornea ook aankleuren na fluoresceïne.
Bij de keratometrie van Javal wordt de kromming verticaal en horizontaal van de cornea gemeten met behulp van een rood en groen licht, waarvan de reflecties op de cornea met een kijker worden waargenomen. De afstand tussen het rode en groene licht kan gevarieerd worden, zodat daarmee indirect de kromming van de cornea gemeten wordt.
Wat kan met statische perimetrie beter onderzocht worden dan met kinetische perimetrie?
Het centrale gezichtsveld.
Bij de keratometrie van Javal wordt de kromming verticaal en horizontaal gemeten met behulp van een rood en een groen licht, waarvan de reflecties op de cornea met een kijker worden waargenomen. De afstand tussen het rode en het groene licht kan gevarieerd worden, zodat daarmee indirect de kromming van de cornea gemeten wordt. Bij de meeste mensen is de cornea in vertical richting iets sterker gekromd dan in horizontale richting. Er is dan niet één enkel brandpunt. Hoe wordt dit genoemd?
Bij astigmatisme is de kromming van de cornea niet overal gelijk, bijvoorbeeld sterker in verticale richting dan in horizontale richting (zoals in de beschrijving). Hierdoor ontstaat er niet één enkel brandpunt, maar meerdere brandpunten op verschillende plekken. Dat is precies wat hier beschreven wordt.
Hoe wordt een lichtje in het gezichtsveld bewogen bij kinetische perimetrie?
van perifeer naar centraal, van buiten naar binnen.
Wat is statische perimetrie en wat is kinetische perimetrie?
- Statische perimetrie: Een test waarbij lichtflitsen van verschillende helderheden op vaste plekken in het gezichtsveld worden aangeboden. De patiënt kijkt recht vooruit, terwijl er op verschillende plaatsen lichtpuntjes verschijnen. Hij/zij drukt op een knop wanneer een lichtflits wordt gezien.
- Kinetische perimetrie: Een test waarbij bewegende lichtstimuli (meestal van buiten naar binnen) worden gebruikt. Een lichtpuntje beweegt vanuit de periferie naar het centrum toe; de patiënt zegt wanneer hij/zij het puntje voor het eerst ziet.
