ZO 3.2 Een patiënt met een oogspierverlamming of scheelzien? Flashcards
Hoe wordt de gezichtsscherpte gemeten bij kinderen?
Op het consultatiebureau en bij de huisarts wordt de gezichtsscherpte bij een kind gemeten door het kind plaatjes te laten benoemen op de zogenaamde plaatjes-kaart. Dit wordt op het consultatiebureau gedaan op 3 jaar en op 3 jaar en 9 maanden. Vóór die tijd kan alleen een orthoptist (paramedicus voor de behandeling van scheelzien en amblyopie) de gezichtsscherpte bepalen door het kind bijvoorbeeld een volgbeweging te laten maken met de ogen, of het kind te observeren als het ene oog wordt afgeplakt. De kundige interpretatie hiervan is echt het vak van de orthoptist en er is een ruime ervaring voor noodzakelijk. Voor de leeftijd van drie jaar kan de plaatjes-kaart nog niet worden gebruikt aangezien het kind dan nog niet kan benoemen.
Wat kun je concluderen als één oog duidelijk slechter scoort bij de plaatjes-kaart? Wat is daarvoor de behandeling? En wat is daarvan de meest voorkomende oorzaak?
Als één oog bij het lezen van de plaatjes duidelijk slechter scoort, is er waarschijnlijk sprake van een lui oog (amblyopie) en zal de huisarts het kind naar de orthoptist verwijzen. Een amblyoop oog kan goed behandeld worden door het andere oog met een pleister af te plakken vóór de leeftijd van 6 jaar. Amblyopie heeft een prevalentie van ongeveer 3,5%. Er zijn twee hoofdoorzaken van amblyopie: de helft wordt veroorzaakt door scheelzien en de andere helft door ongelijke (benodigde) brilsterkte, vaak hebben kinderen beide oorzaken voor de amblyopie. Een andere, zeer zeldzame oorzaak van amblyopie is aangeboren staar (deprivatie amblyopie).
Waarom ziet een kind dat scheel kijkt niet dubbel?
Waarom ziet een kind dat scheel ziet niet dubbel? Niet gemakkelijk te begrijpen! Een kind met scheelzien ontstaan voor de leeftijd van 6 jaar ziet niet dubbel, omdat in de cortex de waarneming met het scheelziende oog onderdrukt wordt. Deze beeldonderdrukking ter voorkoming van dubbelzien heet suppressie. De gevoeligheid voor waarneming met het scheelziende oog is dan 4-10 dB lager dan als het kind alleen met het scheelziende oog kijkt.
Hoe werkt de suppressie van het beeld bij een kind met scheelzien?
Om een indruk van het fenomeen suppressie te krijgen kun je bewust convergeren en dus dubbel zien totdat je drie vierkanten ziet, het middelste met twee ogen tegelijk. Je ziet nu afwisselend vlekken van het beeld met het ene en met het andere oog. Dit heet rivaliteit. Bij suppressie bij een kind met scheelzien wordt het gehele beeld óf met het ene oog óf met het andere waargenomen.
Wordt het oog dat scheelziet bij een kind altijd amblyoop?
Als een jong kind het beeld van het scheelziende oog supprimeert, hoeft dat oog nog niet amblyoop te worden, mits het kind maar afwisselend met het rechter en met het linker oog kijkt. Dit gebeurt vaak als het kind heel erg scheel staat en met het rechter oog naar links en met het linker oog naar rechts kijkt. Als het kind echter steeds met één oog kijkt, wordt het scheelziende oog amblyoop, dus de gezichtsscherpte van dat oog verminderd in de loop van maanden. Verwarrend is dat een kind dat maar weinig scheel staat toch een ernstige amblyopie van het scheelziende oog kan hebben, wat dan dus pas ontdekt wordt als bij het kind op het consultatiebureau de gezichtsscherpte gemeten wordt.
Waarom wordt een lui oog bij kinderen met sterk scheelzien eerder ontdekt dan bij kinderen met weinig scheelzien?
Omdat bij kinderen met een klein scheelzien het scheelzien vaak niet te zien is, terwijl ze wel heel goed een lui oog kunnen hebben. Bovendien kijkt een kind met een groot scheelzien vaak met het rechteroog naar links en het linkeroog naar rechts (“kruisfixatie”) waardoor beide ogen geoefend worden.
Wat is het doel van het afplakken?
Het doel van het afplakken is niet om de suppressie weer ongedaan te maken. Als dat gebeurt ziet het kind levenslang dubbel, omdat het verleerd heeft de beelden van beide ogen tot één beeld te versmelten door middel van vergentie. Neen, het doel is dat het kind afwisselend scherp kan zien met beide ogen. Het economische belang hiervan is groot. Kinderen van zes jaar met twee goede ogen zien zijn de laatste acht maanden (gemiddeld) van hun leven slechtziend (beiderzijds visus lager dan 0,5), bij kinderen met een onvoldoende afgeplakt amblyoop oog is die periode de laatste 15 maanden (gemiddeld) van hun leven. Het dieptezien gaat met het optreden van suppressie verloren. Het is niet goed mogelijk het dieptezien te behouden, ook niet met een scheelziensoperatie. Door op jongere leeftijd te opereren (bijvoorbeeld 1 jaar in plaats van 4 jaar) stijgt wel de kans op grof dieptezien van ongeveer 4% naar 13%. Maar voor deze geringe verbetering van het resultaat voor wel 20% meer operaties nodig.
Wat is het belangrijkste probleem dat optreedt bij het afplakken van het oog bij amblyopie?
Vroeger was het belangrijkste probleem bij de behandeling van amblyopie dat het vaak na de leeftijd van 5 jaar werd ontdekt en afplakken van het goede oog dan vrijwel niet meer effectief is, tegenwoordig is het belangrijkste probleem dat de therapietrouw bij het afplakken laag is, slechts 60-70%, van de voorgeschreven afplakbehandeling wordt gerealiseerd, waarbij in tenminste 10% van de gevallen helemaal niet geplakt wordt.
Waarom komt het in Nederland nog maar zelden voor dat een amblyopie te laat, dus na de leeftijd van 6 jaar, ontdekt wordt?
Omdat in Nederland de consultatiebureaus de gezichtscherpte meten bij kinderen van 3 jaar en bijna alle kinderen naar het consultatiebureau gaan.
Hoe ontstaat amblyopie door ongelijke brilsterkte?
Kinderen hebben kort na de geboorte een gemiddelde (benodigde) brilsterkte van +2,5 dioptrieën. Deze sterkte neemt langzaam af tot de puberteit, de gemiddelde sterkte in de bevolking is dan ongeveer 0. Bij sommige kinderen zijn de ogen echter niet even groot, het kleinere oog heeft een sterkere positieve (benodigde) brilsterkte, er is dan sprake van anisometropie. Het kind ziet met het andere oog, waarvan de (benodigde) brilsterkte bijna 0 is, prima zonder extra scherp te moeten stellen (accommoderen) met dat oog. Het beeld van het andere oog is dan wazig en dat oog wordt amblyoop.
Wat is anisometropie?
Twee verschillende sterktes hebben aan de ogen.
Waarom wordt een lui oog bij kinderen met scheelzien eerder ontdekt dan bij kinderen met ongelijke brilsterkte?
Kinderen met ongelijke brilsterkte hebben geen klachten, omdat ze steeds met het oog met de geringste brekingsafwijking kijken. De omgeving merkt ook niets bijzonders aan het kind.
Wat is de behandeling van amblyopie door ongelijke brilsterkte?
Deze vorm van amblyopie is goed te behandelen door de juiste bril voor te schrijven, het werk van de orthoptist. Het belangrijkste probleem hierbij is dat de kinderen meestal prima zien zonder bril (met één oog) en dus de bril zelf niet nodig vinden en af doen.
Hoe bepaal je of een kind scheel ziet?
Het makkelijkst gaat dit bij een klein kind met een oogspiegel. Het geheim van de oogspiegel is dat het licht vrijwel coaxiaal met de kijkrichting van de onderzoeker in het oog van de patiënt schijnt. Daarom kun je met een oogspiegel het netvlies zien. Het voordeel dat het licht coaxiaal is met de kijkrichting kun je bij het onderzoek van een klein kind ook gebruiken. Bij gebrek aan een oogspiegel kan je gebruik maken van een smalle zaklantaarn (penlight, 2 AA-batterijen) en kijkt er vlak boven langs. Je beschijnt van een afstand van 1 meter de beide ogen van het kind. Zorg er bij een klein kind voor dat je op gelijke of lagere hoogte ten opzichte van het kind bent. Dit is voor het kind minder bedreigend en het gaat dan niet zo snel huilen. Zing een liedje of maak andere geluiden die voor het kind leuk of interessant zijn. Kijk door het kijkgaatje van de oogspiegel naar de door de oogspiegel belichte pupillen. Staan de reflexbeeldjes van het licht symmetrisch in beide pupillen? Normaal staan ze iets nasaal van het midden, maar ze moeten in ieder geval beiderzijds symmetrisch staan.
Waarom staan de witte reflexbeeldjes van je oogspiegel of penlight iets nasaal van het midden van de pupil?
De fovea waarmee je het lampje fixeert zit iets lateraal van de optische as van het oog.
Wat is de kleur van de pupillen als het kind recht met de fovea in het lampje van de oogspiegel kijkt?
De pupillen van beide ogen zijn, als het kind echt met de fovea in het lampje van de oogspiegel kijkt, donkerrood: rood vanwege het vaatvlies, de choroidea, donkerrood vanwege het pigment in de fovea. Als één oog scheel ziet, zal de pupil van dit oog lichter rood oplichten dan de andere pupil, dit is de Brückner test, en het reflexbeeldje zal naar buiten verplaatst zijn (naar temporaal verschoven).
Wat onderzoek je nadat je hebt geconcludeerd dat het kind scheel ziet?
Je gaat vervolgens onderzoeken of de mate van scheelzien, de scheelzienshoek, varieert met de blikrichting (incomitantie). Leg de linkerhand op het hoofd van het kind. Nu draai je met de linkerhand het hoofd horizontaal, eventueel ook verticaal, terwijl het kind naar het lampje blijft kijken met één oog (blijven zingen of praten met het kind!). Blijft het reflexbeeldje van het scheelziende oog dat niet in je lampje kijkt op dezelfde plaats, (maar bijvoorbeeld naar temporaal verschoven), in de pupil staan als je het hoofd draait, dan varieert de scheelzienshoek niet afhankelijk van de blikrichting. Dan is er concomitant scheelzien, meestal congenitaal of op 0-4 jaar ontstaan.
Waarom blijven de pupillen donkerrood en de reflexbeeldjes van je oogspiegel of penlight op dezelfde plaats in de pupil staan (bij het draaien van het hoofd in de horizontale richting)?
Omdat de fovea steeds naar het lampje blijft kijken als de patiënt in alle blikrichtingen recht staat.
Wat zijn de kenmerken van het congenitale scheelzienssyndroom?
Bij het congenitale scheelzienssyndroom (Engels: ‘infantile esotropia’) is het scheelzien aanwezig vanaf het moment dat het binoculaire zien en het diepte zien begint op de leeftijd van ongeveer drie maanden. De scheelzienshoek is bij deze kinderen meestal groot. De kinderen hebben (vrijwel) geen dieptezien. Kinderen met het congenitale scheelzienssyndroom hebben geen dieptezien omdat ze scheel staan op de leeftijd van drie maanden, dus juist op het moment dat het dieptezien moet gaan werken.
Wat zijn de kenmerken van accommodatief scheelzien?
Een tweede hoofdvorm van scheelzien is accommodatief scheelzien: kinderen die eigenlijk een plus-bril nodig hebben, die dus hypermetroop zijn, kunnen in de verte alleen maar iets scherp zien als ze ter compensatie extra scherp stellen, accommoderen (accommoderen is het bollen of platter worden van de lens, gaat gepaard met convergeren: het naar binnen draaien van de ogen, de ogen draaien dus ook al naar binnen in de verte waardoor iemand scheel kijkt = esotropie). Echter, als een gezond persoon dichtbij kijkt, zal hij zowel convergeren als accommoderen: accommodatie en convergentie gaan samen. Dus, als een kind wat eigenlijk een plus-bril nodig heeft ter compensatie extra gaat accommoderen, zal het convergent scheel worden.
Beredeneer het effect van het aanmeten van de juiste bril. Denk je dat de ogen bij een kind met accommodatief scheelzien helemaal recht staan als het de juiste bril draagt? Licht je antwoord toe.
Als het kind de juiste bril draagt is het extra accommoderen om in de verte scherp te kunnen zien niet meer nodig en, omdat accommodatie gekoppeld is aan convergentie zal de convergente scheelzienshoek afnemen. Meestal gaan de ogen niet helemaal recht staan, omdat in de tussentijd het binoculair zien al slechter geworden en er suppressie en amblyopie is opgetreden.
Wat zijn de kenmerken van divergent scheelzien?
De laatste hoofdvorm van scheelzien is divergent scheelzien. Dit komt bij kinderen minder vaak, in minder dan 20% van de gevallen voor, bij oudere patiënten en in landen met veel zonlicht vaker. Heel merkwaardig is dat patiënten met divergent scheelzien terugvallen op een, qua evolutie, oudere manier van kijken. Ze gaan kijken zoals een paard kijkt, met het rechteroog naar rechts en het linkeroog naar links, en zien daarbij een panorama. Zij ontwikkelen dus geen suppressie of amblyopie! Als een patiënt met divergent scheelzien een amblyoop oog heeft is hij meestal eerder geopereerd wegens convergent scheelzien of heeft hij een ongelijke brilsterkte. Merkwaardig is ook dat patiënten met divergent scheelzien aanvankelijk bijna allemaal kunnen afwisselen tussen rechtsstand met perfect diepte zien en perioden van scheelzien naar buiten, dit laatste vooral bij vermoeidheid.
Dieptezien met de ogen aan de voorkant van het hoofd komt vooral bij roofdieren voor (kat, uil), panoramazien met de ogen aan de zijkant van het hoofd bij prooidieren. Waarom of waartoe?
Roofdieren moeten hun prooi recht voor zich goed kunnen zien en de afstand goed kunnen schatten, terwijl prooidieren belagers van achteren moeten zien aankomen.
Roofdieren moeten hun prooi recht voor zich goed kunnen zien en de afstand goed kunnen schatten, terwijl prooidieren belagers van achteren moeten zien aankomen. Waarom zou dat voor mensen een onwerkbare situatie veroorzaken?
Bij hogere zoogdieren zijn beide ogen evenzeer verbonden met beide hersenhelften ten behoeve van het dieptezien (53% van de zenuwvezels in het chiasma opticum overkruist), terwijl bij lagere dieren een oog alleen verbonden is met de contralaterale hersenhelft (alle zenuwvezels overkruisen).
Wanneer is er sprake van incomitant scheelzien?
Verschuift bij het onderzoek beschreven in 2.6 de lichtreflex in de pupil van het scheelziende oog als de blikrichting verandert, dan is er sprake van incomitant scheelzien, wijzend op een oogspierverlamming. De scheelzienshoek neemt altijd toe bij kijken in de richting van de verlamde spier. Alleen als de patiënt een bijzondere, zeldzame vorm van aangeboren scheelzien heeft, of hij is vroeger vaak voor scheelzien geopereerd, kan bij scheelzien ontstaan in de jeugd incomitantie optreden. Om een oogspierverlamming op het spoor te komen kun je ook de patiënt met één oog in alle blikrichtingen laten kijken, om te zien hoe ver hij komt. Voor horizontale oogbeweging geldt als vuistregel dat bij extreme rechts- en linksblik er geen witte sclera meer te zien is in de ooghoek.
Welke van de zenuwen die naar het oog gaan is het vaakst verlamd?
Het vaakst is de N. abducens, die de musculus rectus lateralis innerveert, verlamd, door het lange verloop vanaf de pons en door de sinus cavernosus, langs allerlei structuren waar problemen kunnen ontstaan. Stel, de rechter N. abducens is verlamd en daarmee de rechter M. lateralis. Het rechteroog kan dan niet meer in rechtsblik getrokken worden en vooral als de patiënt naar rechts probeert te kijken, wordt de scheelzienshoek groter. Als de patiënt naar links kijkt staan de ogen daarentegen bijna recht, want de patiënt heeft de rechter M. lateralis niet nodig om naar links te kijken, die spier is immers in linksblik ook bij gezonden ontspannen.
Maak een schatting hoever een medestudent of andere vrijwilliger het oog naar links, recht, boven en onder kan draaien. Dit vermogen neemt iets af met het ouder worden. Waarom?
Normaal is 45 graden naar links, rechts en beneden, en 35 graden naar boven. Met het ouder worden wordt het bereik van elke spier in het lichaam minder bijvoorbeeld door vermindering van de innervatie (daardoor grotere motor-units).
Welke klachten geeft een oogspierverlamming nog meer?
Een patiënt met een oogspierverlamming ziet dubbel. Ook een volwassen patiënt met aangeboren of als kind verworven scheelzien die plotseling dubbel ziet heeft meestal een oogspierverlamming erbij gekregen. Iets anders wordt het als de dubbelbeelden al enige maanden bestaan en langzaam erger worden, dan kan je niet met zekerheid zeggen dat het om een oogspierverlamming gaat, want zowel een lang bestaand scheelzien als een langzaam progressieve oogspierverlamming kunnen zulke klachten geven.
Als je naar een voorwerp in de verte kijkt zie je voorwerpen dichterbij, ervoor in het beeld, ook dubbel. Waarom heb je daar maar weinig last van?
In de posterior parietale cortex heb je een 3-D voorstelling van de ruimte om je heen, die o.a. op grond van de visuele informatie bijgehouden wordt. Het feit dat je objecten die zich dichterbij bevinden dubbel ziet, helpt juist bij de plaatsing ervan in je ruimtelijke voorstelling.
Waar staat het aangedane bij een verlamming van de N. trochlearis?
Voor een N. trochlearis verlamming is het al wat moeilijker. De M. obliquus superior trekt het oog naar benedenblik en rolt de bovenkant van het oog in de richting van de neuswortel (zie afbeelding 4). Als de M. obliquus superior verlamd is staat het oog in bovenblik en naar buiten gerold. De patiënt klaagt over een gekanteld beeld. De hoogstand van het aangedane oog neemt toe als de patiënt met het aangedane oog in de richting van de neus kijkt, dus adduceert.
Waarom kunnen patiënten met een trochlearis parese vooral niet lezen?
De scheelzienshoek en dus de klachten van dubbelzien nemen toe als de patiënt kijkt in de werkingsrichting van de verlamde spier. Dat is dus voor de obliquus superior (nervus trochlearis) bij naar beneden kijken. Daar zal het beeld meer dubbel worden waarbij het dubbelbeeld op steeds grotere verticale afstand komt te staan van het beeld van het goede oog, en steeds meer kantelt.
Waar staat het aangedane bij een verlamming van de N. oculomotorius?
Voor een N. oculomotorius verlamming is het nog moeilijker (zie afbeelding 5). Het gemakkelijkst is uit te gaan van de twee spieren die nog werken: de M. rectus lateralis en de M. obliquus superior. Het oog met de oogspierverlamming zal doordat deze twee spieren als enige nog werken naar buiten en naar beneden kijken, terwijl ook de M. Levator palpebrae verlamd is en het oog dus dicht is (ptosis).
Patiënten met een N. oculomotorius verlamming willen graag geopereerd worden aan het scheelziende oog, zodanig dat het oog weer recht staat en het oog weer open staat. In de meeste gevallen wordt dit de patiënt afgeraden. Het is technisch wel mogelijk maar de patiënt is slechter af dan tevoren. Waarom?
Als het oog recht in de oogkas gezet wordt en het ooglid opgetrokken, krijgt de patiënt een onbeweeglijk oog, terwijl het oog nauwelijks dicht gaat. Het andere oog beweegt wel, waardoor de patiënt vreselijk dubbel ziet, terwijl de cornea door de uitdroging kan gaan ontsteken. Beter is het oog met het verlamde ooglid dicht te laten.
Op welke 6 plaatsen kan de oogspierzenuw beschadigd zijn?
Kern van de oogspierzenuw, Basilaris gebied, sinus cavernosus, fissure orbitalis superior, oogspieren, vasa nervorum.
Waardoor kan de kern van de oogspierzenuw zijn beschadigd?
Bijv. door een CVA, MS of een tumor.
Hoe zorgen afwijkingen in het basilaris gebied voor beschadiging van de oogspierzenuw?
Vooral de N. oculomotorius kan beschadigd worden in het gebied van de circulus van Willisi. Aneurysmata, zakvormige uitbochtingen van arteriën, die vooral bij vertakkingen van arteriën in de circulus van Willisi zitten, kunnen groter worden voordat ze ruptureren en daarbij de N. oculomotorius plat drukken (zie afbeelding 8). Oogspierverlammingen bij een meningitis of door inklemming bij hersendrukverhoging spelen zich ook in dit gebied af.
Hoe zorgen afwijkingen in de sinus cavernosus voor beschadiging van de oogspierzenuw?
Alle oogspierzenuwen lopen door de sinus cavernosus, het veneuze netwerk wat de A. carotis omgeeft. Hier kunnen allerlei afwijkingen optreden, op het gebied van de neuroloog, neurochirurg, KNO-arts en oogarts. Vaatafwijkingen zijn bijvoorbeeld een aneurysma van de A. carotis interna, een carotico caverneuze shunt (arterie > vene kortsluiting) of een sinus cavernosus thrombose. Maar ook tumoren van de hypophyse en een meningeoom van het os sfenoidale kunnen oorzaken zijn.
Wat is de fissura orbitalis superior?
De fissura orbitalis superior is de opening waardoor de oogspierzenuwen de orbita binnen komen (zie afbeelding 10). Afwijkingen in dit gebied geven altijd veel pijn, omdat de zenuwen die de sensibiliteit in dit gebied verzorgen door dezelfde opening lopen. Men spreekt van painful ophthalmoplegia of te wel Tolosa Hunt syndroom.
Loopt de A. ophthalmica ook door de fissura orbitalis superior?
De A. ophthalmica loopt samen met de N. opticus door de canalis opticus.
Hoe kunnen er afwijkingen aan de oogspier ontstaan die zelf leiden tot incomitant scheelzien?
Bij myasthenie bestaat er bijvoorbeeld een ontsteking tegen de ACh-receptoren in de motorische eindplaat (zie afbeelding 11). Bij de ziekte van Graves hebben de patiënten niet alleen een hyperthyreoïdie, maar ook afwijkingen aan de oogspieren. De oogspieren zwellen op waarbij de spanning in de aangedane oogspieren toeneemt. Zeldzame afwijkingen van de spier zijn myositis en mitochondriale myopathie van oogspieren. Bij myasthenie hebben de patiënten sterk wisselend scheelzien: de ene keer kan het rechteroog een paar weken niet naar links kijken, dan weer hangt het linker ooglid een paar maanden. Er is vaak geen touw aan vast te knopen en dit bizarre beeld brengt de orthoptist dan juist op het idee dat het een myasthenie is. Patiënten hebben veel last van dubbelzien. Patiënten met myopathie daarentegen kunnen met beide ogen bijvoorbeeld maar 15° naar rechts, links, boven en beneden kijken, maar hebben vrijwel nooit klachten.
Patiënten met myopathie daarentegen kunnen met beide ogen bijvoorbeeld maar 15° naar rechts, links, boven en beneden kijken, maar hebben vrijwel nooit klachten. Waarom?
Ze zien niet dubbel, want beide ogen hebben dezelfde beperking van de oogmotiliteit in alle richtingen.
Wat gebeurt er bij schade aan de vasa nervorum?
Tenslotte wordt de vaatvoorziening van de zenuw, de vasa nervorum midden in de zenuw, nogal eens onderbroken bij oudere patiënten met diabetes mellitus of hypertensie. In onze maatschappij is deze oorzaak verantwoordelijk voor tenminste een derde van alle gevallen van oogspierverlamming. Jongere patiënten kunnen een enkele keer via hetzelfde mechanisme een oogspierverlamming door een migraine aanval krijgen. Belangrijk bij een vasculaire oorzaak is dat de oogspierverlamming na ongeveer drie maanden weer hersteld is, omdat de schede van Schwann rond het axon na het infarctje van de oogspierzenuw blijft staan en de axonen daarom opnieuw uit kunnen groeien naar de juiste oogspier. Bij verscheuring van de oogzenuw, bijvoorbeeld door een trauma, is dit niet mogelijk.
Kan er herstel optreden bij verscheuring van de n. oculomotorius?
Bij verscheuring van de N. oculomotorius kan soms gedeeltelijk herstel optreden waarbij de axonen in de verkeerde spieren groeien. De pupil wordt nauw, of het ooglid gaat omhoog als de patiënt met dat oog naar de neus kijkt, adduceert, waarbij eigenlijk alleen de R. medialis zou moeten aanspannen. Dit heet aberrante reïnnervatie.
Waarom komt aberrante reïnnervatie bij een N. oculomotorius verlamming door diabetes mellitus of hypertensie nooit voor?
Door een infarctje van de vasa nervorum van de N. oculomotorius wordt de zenuw niet verscheurd, de schede van Schwann blijft staan en de axonen kunnen daarom opnieuw uitgroeien naar de juiste oogspier.
