ZO 3.4 Gezichtsuitval: waar zit de laesie? Flashcards
Wat neemt er toe naarmate je meer in het centrum van het gezichtsveld bent?
Het oplossende vermogen en de gevoeligheid voor licht.
Met name bij patiënten met glaucoom of bij andere afwijkingen aan de retina of de papil, kan het gezichtsveld alleen met een gezichtsveldapparaat bepaald worden. Waarom kunnen gezichtsvelduitval door afwijkingen aan de retina of papil vaak alleen met een gezichtsveldapparaat worden bepaald?
Omdat de gezichtsvelduitval meestal midden in het gezichtsveld zit.
Hoe doe je confrontatie perimetrie?
Bij patiënten met laesies in het gebied van het chiasma en de visuele cortex kan de gezichtsvelduitval (ander woord: scotoom) echter ook goed vastgesteld worden met een confrontatief gezichtsveldonderzoek, zoals onderstaand te zien is (afb. 1): De patiënt kijkt met zijn linkeroog in jouw rechteroog en je beweegt je hand of, beter nog, een stift met een fel gekleurde punt, langzaam van buiten naar binnen, totdat de patiënt aangeeft het voorwerp te zien. Hij moet hierbij goed in jouw rechteroog blijven kijken.
Wat is kinetische perimetrie?
Bij een kinetisch gezichtveldapparaat (volgens Goldmann) beweegt een lichtje van buiten naar binnen, totdat de patiënt het lichtje ziet. Dit apparaat bestrijkt het gehele gezichtsveld vanaf 90 graden perifeer en wordt tegenwoordig hoofdzakelijk nog gebruikt bij patiënten met laesies in het gebied van het chiasma en de visuele cortex.
Wat is statische perimetrie?
Bij patiënten met oogheelkundige laesies aan retina of papil wordt tegenwoordig vrijwel uitsluitend de geautomatiseerde statische techniek gebruikt waarbij in het centrum van het gezichtsveld (meestal een gebied met een straal van 24 graden rond de fovea) op wisselende plaatsen lichtjes van afnemende lichtintensiteit gepresenteerd worden zodat op elk van die punten de minimale lichtintensiteit bepaald kan worden, welke dat gedeelte van het netvlies nog kan waarnemen. Zeer zelden kan een patiënt wel een bewegende stimulus, maar niet een stilstaande stimulus waarnemen (Riddoch fenomeen).
Welke uitval zie je bij een laesie voor of achter het chiasma?
Het eerste belangrijke wat je uit afbeelding 2 en 3 kunt ontnemen is dat een laesie aan één oog of oogzenuw alleen maar gezichtsvelduitval geeft aan één oog. Daarbij daalt de gezichtsscherpte van dat oog. In de tweede plaats zie je dat laesies die zich bevinden achter het chiasma (maar ook een laesie achter óp het chiasma!) een gezichtsvelduitval geeft, die aan beide ogen min of meer gelijk is (homonym). Bij zulke laesies blijft de gezichtsscherpte goed. Wel zal zo’n patiënt vaak alleen de rechter of alleen de linkerkant van de letterkaart voorlezen. In het zeer uitzonderlijke geval van een bilaterale laesie van de visuele cortex kan de gezichtsscherpte toch slecht zijn.
Waarom blijft de gezichtsscherpte bij een patiënt met hemianopsie goed?
De patiënt behoudt de functie van één van beide helften van beide foveae, waarmee hij dan scherp kan zien.
Bij welke ziekten is het gezichtsvelduitval al weer over voordat die bij je op de poli komt?
Het komt vaak voor dat de gezichtsvelduitval al weer over is als de patiënt komt, bijvoorbeeld bij amaurosis fugax (embolietjes in de retinale arteriën) of bij migraine ophtalmique, en dan kan er onzekerheid over bestaan of het één of twee ogen betrof.
Wat je altijd vragen als iemand beschrijft dat die gezichtsveld uitval heeft?
Vraag in zulke gevallen altijd of de patiënt de volgende keer dat het gebeurt in de keuken of de badkamer één oog afdekt: juist tegen een achtergrond van tegels kan de patiënt direct zien of de gezichtsvelduitval beide ogen betreft of niet.
Waarom kan de patiënt juist tegen een achtergrond van tegels het scotoom duidelijk zien?
Omdat het streeppatroon van de voegen onderbroken wordt door het scotoom.
Wat is er kenmerkend aan glasvochttroebelingen?
Bij een netvliesloslating, maar ook bij sommige oogontstekingen en soms ook bij gezonden bij zonlicht, kunnen glasvochttroebelingen voorkomen en waargenomen worden. Typisch hiervan is dat zulke vlekken nabewegen na een oogbeweging.
Hoe komt het dat alleen en uitsluitend glasvochttroebelingen in het beeld bewegen en geen enkele andere vorm van gezichtsvelduitval?
Alles wat stil staat ten opzichte van het netvlies geeft een beeld wat na enige minuten niet meer waargenomen wordt. Zo kijken we bijvoorbeeld door de netvliesbloedvaten heen, zonder ze te zien (Alleen als je een fel licht op de sclera schijnt zie je ze soms). Glasvochttroebelingen zijn de enige troebelingen in het optische systeem die kunnen bewegen ten opzichte van de retina.
Wat zijn de kenmerken van een netvlieslaesie?
Gezichtsvelduitval ten gevolge van een laesie van het netvlies is een directe projectie van die netvlieslaesie. Bij een netvliesloslating (ablatio retina) komt de gezichtsvelduitval van perifeer in het gezichtsveld naar centraal. Hierbij ziet de patiënt flitsen (fotopsie), ook in het donker, een alarmerend teken. De gezichtsvelduitval kan ook uitsluitend het centrum van het gezichtsveld betreffen, zoals bij ouderdoms-gerelateerde macula degeneratie.
Waarom ziet een patiënt met een netvlieslaesie flitsen?
Door ontladingen van de kegels en de staven die bij de netvliesloslating kapot getrokken worden.
Waarom kan een patiënt met een oog met macula degeneratie prima over straat lopen en bijvoorbeeld goed auto’s van rechts zien aankomen, maar geen nummerbord lezen?
Omdat hij alleen het scherpe zien in het midden mist door uitval van de macula, het perifere gezichtsveld is goed.
Wat gebeurt er als het vocht tussen de retina en de choroidea weer verdwijnt?
Zowel bij maculadegeneratie als bij netvliesloslating komt er vocht tussen verschillende lagen van het netvlies, respectievelijk tussen het netvlies en de choroidea, het vaatvlies. Als het vocht weer verdwijnt komt de losgelaten laag niet meer precies op dezelfde plaats terug te liggen en de patiënt ziet rechte lijnen krom: dit heet metamorfopsie.
Wat zijn de oorzaken van tijdelijk gezichtsvelduitval?
Tijdelijke gezichtsvelduitval treedt op bij amaurosis fugax: gedurende 1 - 5 minuten valt het beeld van één oog geheel weg door een embolietje in de retinale arteriën wat vervolgens doorschuift naar meer perifere netvliesarteriën en tenslotte oplost. Jonge patiënten met tijdelijke gezichtsvelduitval hebben meestal migraine ophtalmique. Door verandering in de doorbloeding van de visuele cortex ziet de patiënt met beide ogen een wazige, gekartelde en flikkerende vlek die langzaam groter wordt en vervolgens in een kwartier weer oplost.
Wat is een boogscotoom?
Een boogscotoom, een banaanvormige uitval van het gezichtsveld, is een gevolg van schade aan oogzenuwvezels op de papil, daar waar deze door de lamina cribrosa, een soort zeef in de sclera, het oog verlaten. Dit is een zeer kritische plek voor de oogzenuwvezels. De druk voor en achter de lamina cribrosa kan sterk verschillen, en dat is iets waar de zenuwvezels niet tegen kunnen.
Waarom zouden de oogzenuwvezels niet tegen dit drukverschil kunnen?
Omdat het axonale transport tegen een zo steile drukgradiënt over de lamina cribrosa niet kan oppompen.
Hoe ontstaat gezichtsveldverandering bij glaucoom?
Zo valt bij chronisch glaucoom door de verhoging van de oogdruk een banaan-vormig gebied van het gezichtsveld uit dat begint bij de papil, dus bij de blinde vlek in het gezichtsveld (afbeelding 5). Dit komt doordat alle oogzenuwvezels voor het temporale netvlies, dus voor het nasale gezichtsveld vanuit de bovenpool en vanuit de onderpool van de papil over het netvlies uitwaaieren (afbeelding 6) en te grote drukverschillen op één bepaalde plaats in de lamina cribrosa tot gevolg heeft dat alle oogzenuwvezels die daar door de lamina cribrosa heen lopen en die dus een banaanvormig deel van het gezichtsveld verzorgen, kapot gaan. Glaucoom komt hoofdzakelijk bij ouderen voor.
Welke aandoening kan nog meer een boogscotoom veroorzaken?
Een andere aandoening die voornamelijk bij ouderen met hypertensie, diabetes mellitus of arteriitis temporalis voorkomt en die ook een boogscotoom veroorzaakt, is anterieure ischemische opticus neuropathie (AION) (afbeelding 7), een infarct van één van de korte ciliair arteriën, die als een krans om de kop van de nervus opticus liggen en van daar uit de papil van bloed voorzien.
Hoe zorgt papiloedeem voor visusstoornissen?
Bij papiloedeem door verhoogde hersendruk is het te grote drukverschil omgekeerd. Achter de lamina cribrosa baadt de nervus opticus in de opticus schede in liquor, en te hoge hersendruk wordt voortgeleid tot aan de lamina cribrosa, maar niet in het oog. Alleen als de stijging van de hersendruk extreem is of langdurig (maanden), treedt gezichtsvelduitval, maar vooral ook visusdaling, op. Deze visusdaling wordt meestal voorafgegaan door obscuraties: enkele seconden niets zien na een houdingsverandering of persen. Het papiloedeem zelf veroorzaakt een vergrote blinde vlek in het gezichtsveld, maar dit kan alleen met een gezichtsveldapparaat vastgesteld worden.
Waarom kan de blinde vlek veroorzaakt door papiloedeem alleen met een gezichtsveldapparaat worden vastgesteld?
Omdat het een defect is in het centrum van het gezichtveld, de blinde vlek zit 15 graden uit het midden van het gezichtsveld. Bij confrontatief gezichtsveldonderzoek beweeg je je hand of een object van de periferie naar het centrum van het gezichtsveld en zul je zulke omsloten defecten niet vinden.
Wat zijn de verschillende afwijkingen die je aan de n. opticus kunt hebben?
Laesies van de nervus opticus, zoals neuritis optica of compressie van de nervus opticus door een tumor (afbeelding 8) veroorzaken een uitval van het centrale gezichtsveld en een visusdaling, met een relatief afferent pupildefect en een kleurenzienstoornis. Soms is de gezichtsvelduitval zowel centraal als perifeer in het gezichtsveld, bijvoorbeeld bij een atrofie van de nervus opticus na compressie of toxisch, en spreekt men van een algehele gevoeligheidsdaling. Als de compressie, ontsteking of intoxicatie op dit moment aan de gang is, bestaat er bijna altijd papiloedeem, ook al is dat soms moeilijk te zien. Als de compressie, de ontsteking of de toxische ontsteking van de nervus opticus voorbij is, wordt na enkele weken de papil bleek en veel te scherp begrensd, dit heet opticus atrofie. Bij erfelijke of toxische opticus atrofie bestaat het diagnostisch probleem, dat er geen relatief afferent pupil defect is, omdat beide oogzenuwen in gelijke mate aangedaan zijn. Dan zal slecht kleurenzien, en een verlengde geleidingstijd bij het Visual Evoked Potential (VEP) onderzoek uitsluitsel moeten bieden.
