HC 5.3 Het perifeer vestibulair systeem II: klinische beelden Flashcards
Hoe kun je de klinische beelden van duizeligheid indelen?
- continue rotatoire vertigo, bijvoorbeeld als gevolg van een infectie of ontsteking, zoals een neuritis vestibularis of een labyrintitis, bij een door het rotsbeen verlopende schedelbasisfractuur, als gevolg van een ooroperatie, of bij een CVA in de hersenstam;
- spontane recurrente vertigo-aanvallen, bijvoorbeeld als gevolg van vestibulaire migraine of ziekte van Menière.
- paroxismale positionele vertigo, bijvoorbeeld door verandering van de positie van het hoofd (benigne paroxismale positieduizeligheid; BPPD), maar ook centrale positionele vertigo zoals o.a. bij vestibulaire paroxismie.
- frequente aanvallen van duizeligheid of instabiliteit, bijvoorbeeld door een microvasculaire compressie van de nervus vestibularis (vestibulaire paroxismie), of een fistel (‘derde venster’) of dehiscent halfcirkelvormig kanaal in het labyrint met als gevolg gevoeligheid voor druk of geluid.
- posturale instabiliteit zonder neurologische symptomen, bilaterale uitval van de evenwichtsfunctie: congenitaal (in combinatie met doofheid), NF II, dubbelzijdige schedelbasisfractuur, intoxicatie met aminoglycosiden, familiaire progressieve labyrintdegeneratie bij DFNA9/COCH.
- eenzijdige langzaam progressieve uitval, een tumor van de nervus vestibulocochlearis (vestibulair Schwannoom, meningeoom), chronische otitis media, al of niet met een cholesteatoom, of basale meningitis.
Hoe kun je onderscheid maken tussen een perifere of centrale laesie wat betreft duizeligheid?
Differentiatie perifere van centrale laesie
- Sluit de centrale symptomen uit: Dysartrie, Dysmetrie, Dysfonie, Diplopie
o Afwezigheid pleit voor perifere laesie
- HINTS voor differentiatie tussen centrale en perifere laesie,
o Head impuls test afwijkend, perifere laesie. Aan de kant van de laesie werkt het vestibulo-oculaire reflex niet meer. Dit zie je aan het feit dat de ogen meebewegen met het hoofd en daarna een snelle correctiebeweging maken terug naar het doel –> verstoorde VOR.
o Nystagmus perifere kenmerken: een blikrichting nystagmus is altijd centraal (de nystagmus gaat mee naar de kant waar je je ogen naar richt). Perifere kenmerken: zaagtand, horizontaal rotatoir, wordt onderdrukt door fixatie, wordt sterker in de richting van de snelle slag, snelle slag naar gezonde zijde.
o Test of Skew negatief duidt op een perifere laesie. Je laat de patiënt recht voor zich uit kijken, bedekt afwisselend één oog van de patiënt, observeer of het geopende oog een verticale correctiebeweging maakt: doet het oog dat dan is de test positief.
- HINTS is sensitiever in de eerste 24 uur dan een MRI scan, simpel uit te voeren op de SEH.
Wat is de wet van Alexander?
Een uitvalsnystagmus gaat altijd dezelfde kant op. Die is sterker bij het kijken in de richting waar de nystagmus naartoe gaat.
Welke graden van nystagmus zijn er?
Elke nystagmus op uitvalsbasis begint in een graad drie dus overal zie je de nystagmus het maakt niet uit welke kant je op kijkt. Op een gegeven moment treedt er centrale compensatie op en dan heb je alleen de nystagmus nog bij het kijken vooruit en bijv. naar rechts. En bij een eerste graads nystagmus heb je hem alleen nog maar bij het kijken naar rechts. Je kunt hiermee zien hoever iemand al aan het compenseren is.
Wat zijn de oorzaken van een acuut vestibulair syndroom?
- Meestal komt het door een neuritis vestibularis
- Maar het kan ook komen door een infarct van de kleine hersenen of hersenstam.
Wat zijn de anamnestische kenmerken van een neuritis vestibularis?
- Heftige draaiduizeligheid met misselijkheid en braken, verergert bij hoofdbewegingen.
- Maximale vertigo na minuten tot uren
- Vaak bij ontwaken en omdraaien in bed
- 50% ervoor BLWI
- Harmonie vestibulaire: dus langzame fase nystagmus naar het aangedane oog (snelle fase van de nystagmus is reset) en als je iemand laat lopen dan valt de persoon naar zijn aangedane zijde (want het linker evenwichtsorgaan duwt tegen rechts).
- Oscillopsie
- Geen centrale symptomen
- Mensen met een neuritis vestibularis ontwikkelen daarna meestal een BPPD.
- Het is een diagnose die je stelt door andere dingen uit te sluiten.
Wat vindt je bij onderzoek bij een neuritis vestibularis?
- Gehoor is goed (als het gehoor niet goed is dan is het geen neuritis vestibularis)
- Geen centrale verschijnselen
- Positieve head impulse test, naar de aangedane zijde.
- Harmonie vestibulaire: horizontale nystagmus, vaak 3e graads naar contralateraal, valneiging en wijzen naar aangedane oor.
- ENG: calorische hyporeflexie/areflexie: als er sprake is van een neuritis vestibularis dan zie je dat de reflex aan de aangedane zijde bijna helemaal weg is.
Waar bevindt de neuritis vestibularis zich meestal?
De n. vestibularis bestaat uit een superior en een inferior deel. De infectie bevindt zich meestal op het superior deel. Dit is dan ook de reden dat mensen hierna een BPPD ontwikkelen omdat de otoconio los gaan laten en door het kanaal gaan stromen. Het is meest waarschijnlijk een virale infectie.
Wat is de behandeling van neuritis vestibularis?
- Uitleg geruststelling
- Acute moment: antiemetica, reisziekte medicatie
- Medicatie afbouwen, begin vestibulaire revalidatie. Dit om zo snel mogelijk de centrale compensatie op gang te brengen.
- Geen duidelijke indicatie voor steroïden
Wat is het late beloop van een neuritis vestibularis?
- Gedeeltelijk herstel vestibulaire functie in weken tot maanden
- Centrale compensatie
o na dagen mobiel
o na weken symptoomvrij - korte oscillopsie en dysbalans bij snelle hoofdbewegingen (naar de aangedane zijde). Het evenwichtsorgaan is heel goed in het detecteren van bewegingen in de richting van zijn zijde.
- 20-30% ontwikkelt BPPD
Wat gaat er mis bij de ziekte van Ménière?
Je krijgt hydrops van het endolymfe systeem: dus overdruk.
Wat zijn de kenmerken die je anamnestisch ziet bij de ziekte van Ménière en welke kenmerken zie je bij KNO-onderzoek?
- Aanvallen van vertigo met misselijkheid en braken, duren minuten tot uren
- Slechthorendheid aan 1 oor, herstelt zich aanvankelijk na de aanval. Maar als je steeds meer aanvallen krijgt dan wordt de gehoorschade op een gegeven moment permanent.
- Gaat vaak gepaard met tinnitus, aan dezelfde kant.
- Vol gevoel in oor, of druk op het oor
KNO onderzoek - Buiten de aanval: normaal
- Tijdens de aanval, nystagmus naar ipsilaterale oor, later naar het contralaterale oor (omdat het oor dan zo beschadigd is)
- Perceptief gehoorverlies
Wat voor soort gehoorverlies zie je bij de ziekte van Ménière?
Fluctuerend lage tonen perceptie verlies
Wat zie je op het electro-Nystagmogram bij de ziekte van Ménière?
calorische hyporeflexie of areflexie aangedane zijde, maar niet altijd! Het hoeft dus niet altijd gepaard te gaan met uitval van het evenwichtsorgaan.
Welke uitslag vindt je bij de head impuls test bij de ziekte van Ménière?
Als het evenwichtsorgaan uitvalt kun je een catch up saccade bij draaien naar de aangedane zijde krijgen.
Wat zijn de kenmerken van morbus Ménière?
- Meestal één labyrint: cochlea en vestibulair apparaat, in latere beloop steeds meer dubbelzijdigheid
o Vertigo en gehoorverlies hoeft niet simultaan op te treden. - Prevalentie 200 tot 500 per 100.000 per jaar, M:V = 1:1,3
- Presentatie meestal tussen 40-60 jaar
- Symptomen kunnen een uiting van migraine zijn: vestibulaire migraine
o Hoofdpijn en vertigo hoeven niet simultaan op te treden - Er is een sterke relatie met stress.
Hoe stel je de diagnose Ménière?
- Typische anamnese, trias
- Fluctuerend lage tonen perceptie verlies
- Later permanent gehoorverlies, wordt zelden groter dan 60 dB
- Mogelijk een uiting van migraine
- Tegenwoordig kunnen we de hydrops ook met MRI aantonen.
Oorzaak: - Hypothese: Endolymfatische hydrops
Wat is de behandeling van de ziekte van Ménière?
Conservatieve therapie
- Symptomatisch, anti-emetica
- Uitleg
- Zoutarm dieet, diuretica, niet bewezen effectief
- (Betaserc)
- Vestibulaire Habituatie Therapie: dit doe je als mensen uitval krijgen: dit is een soort fysiotherapie.
- Gentamicine intratympanaal, risico gehoorverlies (is een ototoxische stof, als je het goed titreert tast het alleen je evenwichtsorgaan aan en niet je gehoor, hierdoor krijgen de mensen geen aanvallen meer, maar je hebt wel een probleem als je het ook aan je andere oor krijgt).
- Corticosteroiden intratympanaal: er zit dus blijkbaar een auto-immuun component bij de ziekte van Ménière.
Chirurgische Therapie
- Labyrintectomie
- Saccus– drainage
- Endolymfatic duct blockage
- N Vestibularis doorsnijding: door middel van een middel fossa benadering.
De chirurgische therapieën zijn allemaal niet heel effectief.
Wat zijn de anamnestische kenmerken van BPPD?
- Positioneringsduizeligheid, getriggerd door hoofdbeweging.
- Soms met misselijkheid.
- Meest voorkomende vorm van vestibulaire duizeligheid, 40% van alle vertigo.
- Piek incidentie tussen 50 en 70 jaar. Op 80ste heeft 10% een episode gehad.
- aanval van draaiduizeligheid
o treedt op na een latentie van enkele seconden
o na een hoofdbeweging schuin naar achter, posterieure kanaal
o of na omdraaien in bed, horizontale kanaal
o duur max 1 minuut
o crescendo-decrescendo: het komt opzetten en dan gaat het weer weg.
o Uitputbaar: als je de beweging herhaald krijg je steeds minder klachten.
Wat is de etiologie van BPPD?
De otoconia laten los uit de otolieten. Deze komen meestal terecht in het onderste kanaal: het posterieure kanaal. Maak je bewegingen die horen in dit kanaal dan krijg je de klachten. Omdat de otoconia dan weer zakken naar het laagste punt: dit is canalolithiasis (deze is het meest voorkomend), maar je kunt ook cupulolithiasis hebben dan blijven de otoconia plakken aan de cupula (deze duurt veel langer). Er blijft dan als het ware druk op de cupula.
Hoe kun je BPPD aantonen?
Dix-Hallpike manoeuvre:
- Latentietijd tussen beweging en nystagmus
- Verticale-rotatoire nystagmus met duizeligheid, mogelijk misselijkheid
- Crescendo-decrescendo
- Gegenläufigkeit
- Uitputbaar
Hoe los BPPD op?
Door het hoofd zo te draaien dat de otoconia weer terugkomen bij de otolieten.
Wat zegt het je als de anamnese past bij BPPD maar de Dix-Hallpike test is negatief?
- Bij typische anamnese en negatieve Dix-Hallpike
o respons is uitgeput: als mensen net wakker zijn hebben ze de meeste last en als mensen dan meer gaan bewegen dan raakt de respons uitgeput.
o het gaat om het laterale kanaal (horizontale kanaal), dan moet je de supine roll test uitvoeren: je laat iemand op zijn rug liggen met het hoofd omhoog: en dan beweeg je het hoofd naar links en naar rechts en dan gaan de kristallen door het horizontale kanaal lopen. En dan zie je horizontale nystagmus.
Wat is de therapie voor BPPD?
- Uitleg, geruststelling
- Bevrijdingsmanoeuvres
o Epley: verticaal kanaal
o Barbecue roll: horizontal kanaal - Chirurgie (dit doe je pas als het echt heel erg is)
o N Vestibularis doorsnijding
o Pluggen betreffende kanaal
