HC 5.4 Neurologische oorzaken van duizeligheid Flashcards
Waar kunnen mensen naar verwijzen bij duizeligheid?
- Daadwerkelijk: vertigo of draaiduizeligheid: perifeer of centraal vestibulair
- Instabiliteit of disbalans zonder draaisensatie
o m.n. klachten bij bewegen
o sensomotore afwijkingen, polyneuropathie
o parkinson(isme), perifere uitval - Gevoel flauw te vallen
o cardiale ritme stoornis, hypoglycemie, hypoxie - Licht gevoel in het hoofd
o hyperventilatie, angst en paniekstoornis
Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen verschillende vormen van duizeligheid.
Wat kun je het best vragen om vertigo aan te tonen?
“ hebt u het idee dat, terwijl u stilstaat, de wereld om u heen beweegt”
- Draaien(“als in een mallemolen”)
- Wiebelen(“als op een schip”)
Dit geeft de grootste voorafkans om een probleem van het evenwichtssysteem of hersenen aan te tonen.
Wat vraag je uit bij de anamnese naar duizeligheid?
- Niet teveel aandacht geven aan karakter duizeligheid
- Aandacht voor timing (belangrijkst voor je DD)
o Acuut, chronisch
o Continue of episodisch
o Duur:
minder dan minuut
Minuten tot uren
Uren tot dagen - ….en triggers
o Houdingsverandering
o medicatie
Hoeveel van de middelen in het farmacotherapeutisch kompas heeft duizeligheid als bijwerking?
40 % van de middelen in het farmacotherapeutisch kompas heeft duizeligheid als bijwerking. Dus denk ook aan de medicatie. Denk aan:
- anti-epileptica
- NSAID’s
- salicylaten
- diuretica (mnlisdiuretica)
- sedativa
- anti-depressiva
- aminoglycosiden
Wat zijn de neurologische oorzaken van vertigo?
perifeer (75%) o.a.:
- neuritis vestibularis
- labyrinthitis
- fractuur os petrosum
- ruimte innemend proces
- (BPPD)
- (Ménière)
centraal (25%) o.a.:
- 80% op basis van een herseninfarct/ hersenbloeding
- Multiple sclerose (meest voorkomende ontstekingsziekte van de hersenen, 1 op de 500 mensen krijgt MS)
- Arnold Chiari malformatie
- ruimte innemend proces
- Vestibulaire migraine
Voorafkans voor een perifeer probleem is het grootst.
Welke klachten duiden op een centraal probleem (hersenstam of kleine hersenen) van vertigo?
- Diplopie
- Dysarthrie
- Dysfagie
- Dysfonie
- Dysmetrie
- Dysesthesie
- Drop attacks (plotseling vallen zonder syncope)
- Down-up distorsies (tilt illusies)
Wat moet je nog meer uitvragen bij de duizeligheidsanamnese?
- Geslacht en leeftijd
o Jonge vrouw van 23: hierbij kans op MS groter.
o 85 jarige rokende diabeet met coronair lijden in VG: je denkt dan eerder aan herseninfarct. Hierbij is de kans op een ontstekingsziekte weer lager. - Voorgeschiedenis (iemand met een maligniteit in de VG, daarbij kijk je heel anders na een patiënt) en comorbiditeit
- Intoxicaties
Wat kun je nog meer gebruiken om onderscheid te maken tussen centraal en perifeer?
Onderzoek de oogbewegingen.
Perifeer
- Nystagmus verschijnt of neemt toe bij wegnemen van fixatie (dit komt omdat je nog een goede hersenstam hebt)
o Frentzelbril: hierdoor kun je niet meer focussen: bril met twee enorme vergrootglazen. Hierdoor zie je de nystagmus toenemen
o Head-shaking nystagmus: flink met hoofd schudden dan kunnen ze niet meer fixeren en zie je ook toename van nystagmus
- Gemengd horizontaal-ratotoire nystagmus is karakteristiek voor unilateraal functieverlies: snelle slag gaat naar het gezonde evenwichtsorgaan.
- Kiepproef volgens Dix-Hallpike –> BPPD
Oogbolmotoriek is niet normaal bij een perifere vertigo.
Centraal
- Geen nystagmus
- Fixatie heeft weinig effect op de nystagmus
- Pure horizontale, verticale of rotatoire nystagmus
- Omkeren van de nystagmus (blikrichtingsnystagmus): zien we heel vaak bij functiestoornis van de kleine hersenen
Waardoor ontstaat een nystagmus?
Het ene evenwichtsorgaan trekt harder aan de oogbolmotoriek dan het andere evenwichtsorgaan. Langzame slag gaat richting het kapotte evenwichtsorgaan en de snelle naar het gezonde evenwichtsorgaan.
Waarvoor staat HINTS?
- Head impulse: kan iemand normaal fixeren op je neus bij hoofdbewegingen, is dit afwijkend dan past dit bij disfunctie van het evenwichtsorgaan.
- Nystagmus
- Test of Skew: 1 oog afdekken, dan zie je soms een correctiebeweging in het oog optreden wat past bij een hersenstam disfunctie.
Waar test je nog meer bij het neurologische onderzoek naar duizeligheid?
Problemen zitten met name in de hersenstam en kleine hersenen dus je bent op zoek naar:
- Ataxie
- Langebaanverschijnselen
- Hersenzenuwuitval
- Meningeale prikkeling
- Loopfunctie
Casus 1: 76 jarige vrouw op de SEH
(07:34 uur): Assistent neurologie
- VG/ 2000 SAB uit pericallosa aneurysma, sindsdien symptomatische epilepsie
- Med/ carbamazepine 2dd300mg; amlodipine 1dd10mg; kaliumlosartan 1dd100mg; metoprololsucc 1dd100mg; pravastatine 1dd40mg; bethametasonzalf.
- A/ 06:00 uur opgestaan zonder klachten. Na mictie en defecatie acuut draaiduizelig en gecollabeerd. Even buiten bewustzijn geweest, geen trekkingen gezien, wel urine latenlopen. Daarna misselijk en braken. Bij stil liggen niet draaiduizelig, bij bewegen wel.
- AO/ sat 88% bij 4L O2 via neusbril, hierop start NRM 15L O2 waarnasO2 95%, VAG bdz P75/min, RR 198/98mmHg, Abdomen soepel, niet drukpijnlijk
- Veneus bloedgas: pH 7.38, pCO2 6.0, pO2 5.8 (L), HCO3 26.8, BE 1 Lactaat 1.9 (H), Hb 8.5, Na 132, K 3.4, gluc 8.7
Neurologisch onderzoek
- E4M6V5, geen afasie of dysartrie.
- HZ: Pr2+/2+, OBM intact, nystagmus niet te beoordelen bij continu knipperen en dichtknijpen ogen. GVO intact, sensomotoriek gelaat intact.
- Motoriek: Barre en Mingazini negatief.
- Coördinatie: TNP en TTP bdz slordig, KHP intact bdz.
- Reflexen VZR plantair/ plantair.
“ Ik bel mijn baas”
Assistent belt achterwacht
“ 76-jarige vrouw, VG/ 2002 SAB, hypertensie, RvK/ bij overeindkomen toilet per-acute draaiduizeligheid, gevolgd door val en bewustzijnsdaling, met persisterende duizeligheid, misselijkheid en braken. Beperkt neurologisch onderzoek niet afwijkend.”
Wat is de DD passend bij bovenstaand verhaal?
- Post-mictiesyncope
- Labyrinth contusie/ schedelbasis fractuur na val
- Herseninfarct/ bloeding: achterste schedelgroeve.
- Epileptische aanval?
- Acuut pulmonaal probleem (achter blijven oxygenatie?)
Casus 1: 76 jarige vrouw op de SEH
(07:34 uur): Assistent neurologie
- VG/ 2000 SAB uit pericallosa aneurysma, sindsdien symptomatische epilepsie
- Med/ carbamazepine 2dd300mg; amlodipine 1dd10mg; kaliumlosartan 1dd100mg; metoprololsucc 1dd100mg; pravastatine 1dd40mg; bethametasonzalf.
- A/ 06:00 uur opgestaan zonder klachten. Na mictie en defecatie acuut draaiduizelig en gecollabeerd. Even buiten bewustzijn geweest, geen trekkingen gezien, wel urine latenlopen. Daarna misselijk en braken. Bij stil liggen niet draaiduizelig, bij bewegen wel.
- AO/ sat 88% bij 4L O2 via neusbril, hierop start NRM 15L O2 waarnasO2 95%, VAG bdz P75/min, RR 198/98mmHg, Abdomen soepel, niet drukpijnlijk
- Veneus bloedgas: pH 7.38, pCO2 6.0, pO2 5.8 (L), HCO3 26.8, BE 1 Lactaat 1.9 (H), Hb 8.5, Na 132, K 3.4, gluc 8.7
Neurologisch onderzoek
- E4M6V5, geen afasie of dysartrie.
- HZ: Pr2+/2+, OBM intact, nystagmus niet te beoordelen bij continu knipperen en dichtknijpen ogen. GVO intact, sensomotoriek gelaat intact.
- Motoriek: Barre en Mingazini negatief.
- Coördinatie: TNP en TTP bdz slordig, KHP intact bdz.
- Reflexen VZR plantair/ plantair.
“ Ik bel mijn baas”
Assistent belt achterwacht
“ 76-jarige vrouw, VG/ 2002 SAB, hypertensie, RvK/ bij overeindkomen toilet per-acute draaiduizeligheid, gevolgd door val en bewustzijnsdaling, met persisterende duizeligheid, misselijkheid en braken. Beperkt neurologisch onderzoek niet afwijkend.”
Wat zijn je adviezen? Wat is je plan? Bij bovenstaand verhaal.
Oogbol beoordeling, CT-hersenen
Casus 1: 76 jarige vrouw op de SEH
(07:34 uur): Assistent neurologie
- VG/ 2000 SAB uit pericallosa aneurysma, sindsdien symptomatische epilepsie
- Med/ carbamazepine 2dd300mg; amlodipine 1dd10mg; kaliumlosartan 1dd100mg; metoprololsucc 1dd100mg; pravastatine 1dd40mg; bethametasonzalf.
- A/ 06:00 uur opgestaan zonder klachten. Na mictie en defecatie acuut draaiduizelig en gecollabeerd. Even buiten bewustzijn geweest, geen trekkingen gezien, wel urine latenlopen. Daarna misselijk en braken. Bij stil liggen niet draaiduizelig, bij bewegen wel.
- AO/ sat 88% bij 4L O2 via neusbril, hierop start NRM 15L O2 waarnasO2 95%, VAG bdz P75/min, RR 198/98mmHg, Abdomen soepel, niet drukpijnlijk
- Veneus bloedgas: pH 7.38, pCO2 6.0, pO2 5.8 (L), HCO3 26.8, BE 1 Lactaat 1.9 (H), Hb 8.5, Na 132, K 3.4, gluc 8.7
Neurologisch onderzoek
- E4M6V5, geen afasie of dysartrie.
- HZ: Pr2+/2+, OBM intact, nystagmus niet te beoordelen bij continu knipperen en dichtknijpen ogen. GVO intact, sensomotoriek gelaat intact.
- Motoriek: Barre en Mingazini negatief.
- Coördinatie: TNP en TTP bdz slordig, KHP intact bdz.
- Reflexen VZR plantair/ plantair.
“ Ik bel mijn baas”
Assistent belt achterwacht
“ 76-jarige vrouw, VG/ 2002 SAB, hypertensie, RvK/ bij overeindkomen toilet per-acute draaiduizeligheid, gevolgd door val en bewustzijnsdaling, met persisterende duizeligheid, misselijkheid en braken. Beperkt neurologisch onderzoek niet afwijkend.”
Wat voor probleem past bij deze casus? En wat is de behandeling?
- Eerstegraads nystagmus beiderzijds (nystagmus keert om)
- HIT negatief (Frentzelbril niet beschikbaar)
- Bij zitten en staan valneiging naar links
- CT-hersenen: geen bloeding
Het betreft een centraal probleem
- C/ Herseninfarct cerebellair/ stam
- Behandeling: Trombolyse
Wat is de lokalisatie van een CVA en wat is de etiologie?
- Localisatie
o Cerebellum
o Hersenstam
o Thalamus
o Basilaristrombose(!) - Etiologie
o Embolisch
o Microvasculair
o Dissectie (CAVE: geen CVRF, soms trauma/ nekpijn) - CAVE secundaire zwelling/ hydrocephalus (weefsel waar ischemie in heeft gezet gaat zwellen)
Welke klachten geeft een herseninfarct?
Duizeligheid, misselijkheid, braken, ganginstabiliteit, hoofdpijn (meestal geen hoofdpijn bij een herseninfarct: behalve in de achterste schedelgroeve).
60-jarige vrouw op de SEH
- VG/ multiple sclerose
- RvK/ sinds 10 dagen acuut heftige vertigo bij niet verticale posities. Klachten direct weg na terugkeren in primaire positie
- AO/ g.b.
- NO/ heftige downbeat nystagmus (puur verticale nystagmus), latentie < 2 sec, niet uitputbaar
Is het een centraal of perifeer probleem?
Centraal. Probleem van de vierheuvelplaat op de hersenstam: downbeat nystagmus. Verticale nystagmus kun je niet krijgen als gevolg van een probleem van het evenwichtsorgaan.
Wat zijn de kenmerken van MS in relatie tot vertigo?
- Meest voorkomende ontstekingsziekte van centrale zenuwstelsel
- 5 % presenteert met vertigo1
- Vertigo en/of onvast ter been veel voorkomend (15 %)
- Nabijheid laesie vestibulaire kernen aan het vierde ventrikel en entry-zone CN IX/ mediale vestibulaire kern
- Houdings of bewegingsafhankelijkheid sluit een centrale etiologie niet uit
53-jarige vrouw op de SEH
- VG/ lage rugklachten, depressie, afgelopen weken met koorts en bovenste luchtweginfectie op bed gelegen.
- RvK/ sinds. 3 dagen bij omdraaien in bed in opstaan draaiduizelig (vooral draaien naar links). Acuut begonnen. Korter dan een minuut ‘wereld als mallemolen om me heen’, N+, V+. Continu niet lekker/ draaierig tussendoor. Voelt zich wankel op de benen, maar valt niet
- AO/ AH 16/min, sO2 100% (O2), RR153/84mmHg, P96/min,
- NO/ HZ: geen afwijkingen HZ, geen nystagmus (ook niet bij fundoscopie), HIT-/-, M/S/C OBE ongestoord, symnleR, VZR pl/pl, G&S: loopt voorzichtig, niet verbreed, KDG ongestoord.
Wat zijn je differentiaal diagnostische overwegingen?
Je denkt aan BPPD, korte duur, bij rollen in bed. BPPD komt vaker voor na bedlegerigheid en trauma.
Wat doe je om BPPD aan te tonen?
Kiepproef volgen DixHallpike
Wat zijn de kenmerken van BPPD?
- Otolieten in endolymfevestibulaire apparaat
o Incidentie 1.6% algemene populatie
o Hoofdletsel en immobilisatie risicofactoren
o Met name posterieure kanaal - Afwijkende Dix-Hallpike
o Latentie van nystagmus
o Upbeat torsioneel
o Neemt af na 10-20 sec, veelal weg na 30-40 sec, niet langer dan 60 sec
o Uitputbaar - Reageert op Epley manoeuvre
Wat zijn zeldzamere oorzaken van centrale draaiduizeligheid?
- Arnold-Chiari malformatie: verhoogde druk bij het door het achterhoofdsgat schieten van de cerebellaire tonsillen.
- Ménière’s disease-like syndrome
- Vertigo
- Dizziness
- Disequilibrium
Is perifere duizeligheid altijd goedaardig?
Perifere duizeligheid is niet altijd (heel) goedaardig
- Acousticus neurimnoom/ schwannoom goedaardige tumor op vervelende plek
- Mono-radiculitis CN9 als uiting inflammatoire ziekte
- Denk bij multipele hersenzenuwuitval aan andere etiologiën.
