ZO 4.1 Gehoorverlies en oorpijn Flashcards
De heer A., 58 jaar heeft de laatste tijd problemen tijdens de vele vergaderingen die hij beroepshalve moet bijwonen, en vaak ook voorzitten, doordat hij de verschillende sprekers niet (goed) meer kan verstaan. Met beide oren hoort hij minder dan voorheen.
Welke anamnestische gegevens vraag je als basisarts als eerste?
Wat wordt bedoeld met laatste tijd? Heeft hij in lawaai gewerkt? Heeft hij een otologische voorgeschiedenis? Is er een familieanamnese? Is er sprake geweest van lawaaiexpositie?
De heer A., 58 jaar heeft de laatste tijd problemen tijdens de vele vergaderingen die hij beroepshalve moet bijwonen, en vaak ook voorzitten, doordat hij de verschillende sprekers niet (goed) meer kan verstaan. Met beide oren hoort hij minder dan voorheen.
Welke onderzoek(en) is/zijn nodig om een juiste diagnose te kunnen stellen? Wie voert dit onderzoek uit?
Otoscopie en stemvorkproeven en fluisterspraak, te verrichten door de huisarts.
Uit de anamnese blijkt dat de heer A. een blanco otologische anamnese heeft, ook blanco familieanamnese en hij werkte nimmer in lawaai. Bij otoscopie wordt alleen een lichte tympanosclerose vastgesteld. Het verdere KNO-onderzoek levert geen specifieke afwijkingen op. Fluistertesten geven een redelijke respons op het woord “acht-en-tachtig”, maar een verminderde reactie op het woord “zes-en-zestig”. Stemvorktesten geven beiderzijds een positieve Rinne.
Welke aandoeningen kan je op grond van de blanco oorheelkundige anamnese en de bevindingen bij otoscopie uitsluiten?
Gevolgen van oorontsteking, otitis externa.
Waarop duidt tympanosclerose?
Doorgemaakte otitis media.
Noem de overeenkomsten en verschillen tussen tympanosclerose en otosclerose.
Tympanosclerose, sclerose van het middenoorslijmvlies, Otosclerose botafwijking van het os petrosum. Beiden geven een geleidingsslechthorendheid. Otosclerose kan ook een perceptief gehoorverlies geven.
Uit de anamnese blijkt dat de heer A. een blanco otologische anamnese heeft, ook blanco familieanamnese en hij werkte nimmer in lawaai. Bij otoscopie wordt alleen een lichte tympanosclerose vastgesteld. Het verdere KNO-onderzoek levert geen specifieke afwijkingen op. Fluistertesten geven een redelijke respons op het woord “acht-en-tachtig”, maar een verminderde reactie op het woord “zes-en-zestig”. Stemvorktesten geven beiderzijds een positieve Rinne.
Welk type gehoorverlies verwacht je bij deze patiënt?
Presbyacusis, in ieder geval een perceptief gehoorverlies.
Op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek besluit je de patiënt naar een audiologisch centrum (AC) door te verwijzen, met het verzoek een audiologisch onderzoek te verrichten.
Is het noodzakelijk dat een KNO-arts deze patiënt van tevoren ziet? Beargumenteer je antwoord.
Neen, alleen in geval van een positieve otologische voorgeschiedenis, gebruik ototoxische medicatie, immunologische co-morbiditeit of een eenzijdig gehoorverlies is dit noodzakelijk. Oorziekten leiden zelden tot een dubbelzijdig perceptief gehoorverlies.
Welke audiologische testen voert een AC uit?
Toonaudiometrie, spraakaudiometrie, eventueel tympanometrie.
De patiënt blijkt bij toonaudiometrisch onderzoek een symmetrisch gehoorverlies, meer uitgesproken in de hoge tonen, te hebben dat loopt van 15 dB bij 250 Hz tot 90 dB bij 4 kHz.
Verklaar waardoor deze patiënt het woord achtentachtig wèl en het woord zesenzestig nìet verstaat.
Het woord achtentachtig heeft een lager toonspectrum dan het woord zesenzestig.
Welke frequenties zijn het meest belangrijk voor het verstaan van spraak?
Frequenties tussen 500 en 4000 Hz.
De patiënt blijkt bij toonaudiometrisch onderzoek een symmetrisch gehoorverlies, meer uitgesproken in de hoge tonen, te hebben dat loopt van 15 dB bij 250 Hz tot 90 dB bij 4 kHz.
Is het waarschijnlijk dat deze patiënt een brughoektumor (Schwannoom van de n.vestibularis) heeft? Verklaar je antwoord.
Nee, het gehoorverlies is symmetrisch. Bilaterale Schwannomen komen voor bij Neurofibromatose II, deze geven een bilateraal gehoorverlies, maar dit is zeer zeldzaam.
Noem twee factoren waarom bij vergaderen slechthorendheid vaak problemen oplevert.
Het verlies in gevoeligheid van het gehoororgaan, een slechtere spraak in ruisverhouding, Overigens factoren die aan elkaar zijn gerelateerd.
Wat is/zijn de oorza(a)k(en) van presbyacusis?
Verlies aan vooral de buitenste haarcellen.
Mevrouw B. is 27 jaar, zij heeft oorpijn links sinds vier dagen.
Welke anamnestische gegevens heb je als basisarts in eerste instantie nodig om een voorlopig oordeel te kunnen vellen?
Zijn er symptomen die betrekking hebben op infectie van het oor: verkoudheid, koorts, gehoorverlies, loopoor.
Mevrouw B. is 27 jaar, zij heeft oorpijn links sinds vier dagen.
Welk onderzoek(en) voer je uit om een diagnose te kunnen stellen? Wie voert dit onderzoek uit?
Otoscopie. KNO-onderzoek, door de huisarts.
Mevrouw B. is 27 jaar, zij heeft oorpijn links sinds vier dagen. Uit de anamnese blijkt dat mevrouw B. geen “oorverleden” heeft. Haar gehoor is subjectief normaal. Bij lichamelijk onderzoek vind je geen afwijkingen aan de oren, de stemvorkoorproeven van Weber en van Rinne zijn normaal. Neus en mond-keelholte zijn normaal.
Stel een differentiële diagnose op.
Er is otoscopische geen reden voor oorpijn. Er kan sprake zijn van gerefereerde oorpijn. Differentiaal diagnostisch kan sprake zijn van een bovenste luchtweginfectie met een keelontsteking met uitstralende oorpijn, of een gebits- of kaakgewrichtsprobleem. Een maligniteit van de keel is op grond van de leeftijd onwaarschijnlijk. Vraag wel naar intoxicaties.
Mevrouw B. is 27 jaar, zij heeft oorpijn links sinds vier dagen. Uit de anamnese blijkt dat mevrouw B. geen “oorverleden” heeft. Haar gehoor is subjectief normaal. Bij lichamelijk onderzoek vind je geen afwijkingen aan de oren, de stemvorkoorproeven van Weber en van Rinne zijn normaal. Neus en mond-keelholte zijn normaal.
Formuleer een aantal vragen die je op basis van de gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek aan de patiënt wilt stellen.
Vooral of het soms “knapt” in het oor tijdens kauwen, of de pijn vooral tijdens kauwen optreedt (Kaakgewricht gerelateerde vragen), of er een probleem kan zijn met het gebit en wanneer de tandarts voor het laatst werd bezocht. Is er sprake van stem of slikproblemen met pijn bij slikken en gewichtsverlies?
Mevrouw B. is 27 jaar, zij heeft oorpijn links sinds vier dagen. Uit de anamnese blijkt dat mevrouw B. geen “oorverleden” heeft. Haar gehoor is subjectief normaal. Bij lichamelijk onderzoek vind je geen afwijkingen aan de oren, de stemvorkoorproeven van Weber en van Rinne zijn normaal. Neus en mond-keelholte zijn normaal.
Welke aanvullende onderzoeken, verwijzingen, (proef)medicatie stel je nu vervolgens voor? Wie voert dit uit?
Bestaat er drukpijn op of voor het kauwgewricht, is er een half-doorgebroken verstandskies aantoonbaar, of cariës? Is er een probleem met de tonsil(len) of met de hypofarynx? Eventueel naar de tandarts/kaakchirurg om naar het kauwgewricht en gebit te laten kijken. Bij stem- en slikproblemen verwijzen naar KNO-arts.
Bij onderzoek blijkt deze patiënte drukpijn te hebben vlak voor het kauwgewricht. Bij inspectie van de mondholte wordt een incompleet kauwvlak rechts vastgesteld.
Wat is de diagnose? Geef de Latijnse naam. Wat is het behandelplan?
Temporomandibulaire dysfunctie. Adviezen over vermijden van eenzijdige belasting van het kaakgewricht, oefentherapie, evt. verwijzen naar tandarts/kaakchirurg.
Twintig jaren later zie je deze patiënte terug, wederom met pijn van het linker oor. Na de behandeling van de klacht hierboven heeft zij nooit meer last gehad. De pijn is nu trouwens anders van karakter. Meer zeurend en wat langer aanwezig. Anamnese levert geen gehoorverlies of loopoor op. Ook nu zie je geen afwijkingen aan het bij otoscopie.
Welke vragen stel je?
Keelpijn, slikklachten met gewichtsverlies, stemklachten, reflux, habituele mondademhaling, intoxicaties.
Twintig jaren later zie je deze patiënte terug, wederom met pijn van het linker oor. Na de behandeling van de klacht hierboven heeft zij nooit meer last gehad. De pijn is nu trouwens anders van karakter. Meer zeurend en wat langer aanwezig. Anamnese levert geen gehoorverlies of loopoor op. Ook nu zie je geen afwijkingen aan het bij otoscopie. Bij verdere anamnese blijkt het niet zo erg goed met haar te gaan. Haar stem is iets schor en ze is afgevallen. Zij drinkt zes eenheden alcohol per dag en rookt in drie dagen een pakje shag.
Welk onderzoek voer je uit?
Inspectie mond- keelholte KNO-onderzoek naso-, oro- en hypofarynx met spiegelonderzoek. Palpatie van de hals.
Bij inspectie van de mondholte wordt een ruïneus gebit gezien, rood farynx-slijmvlies en bij palpatie een soepele mondbodem en een normale tong. Aan de hals wordt mogelijk een kliertje gevoeld links net voor de m.sternocleidomastoideus, anderhalf centimeter onder de onderkaak. Rhinoscopia posterior kun je niet uitvoeren en bij de door jou slechts zelden uitgevoerde indirecte laryngoscopie heeft patiënte ernstige wurgreacties.
Wat is je differentiaal diagnose op basis van bovenstaande gegevens?
(Reflux) faryngitis, maligniteit “ergens” in het traject oro-, hypofarynx
Bij verdere anamnese blijkt het niet zo erg goed met haar te gaan. Haar stem is iets schor en ze is afgevallen. Zij drinkt zes eenheden alcohol per dag en rookt in drie dagen een pakje shag.
Bij inspectie van de mondholte wordt een ruïneus gebit gezien, rood farynx-slijmvlies en bij palpatie een soepele mondbodem en een normale tong. Aan de hals wordt mogelijk een kliertje gevoeld links net voor de m.sternocleidomastoideus, anderhalf centimeter onder de onderkaak. Rhinoscopia posterior kun je niet uitvoeren en bij de door jou slechts zelden uitgevoerde indirecte laryngoscopie heeft patiënte ernstige wurgreacties.
Algemeen lichamelijk onderzoek levert een net palpabele lever op, een soepele buik. De hart- en longgeruisen geven geen afwijkingen weer.
Wat is het beleid op basis van deze gegevens: stuur je de patiënte door of geef je een proefmedicatie mee met een gorgeldrank tegen de faryngitis? Onderbouw je antwoord.
Verwijzen naar KNO-arts, want een (kleine/beginnende) maligniteit in de farynx, is op basis van de anamnese, het onderzoek, m.n. vanwege de unilateraliteit van de klachten, een serieuze mogelijkheid. In verband hiermee moet een layngoscopie worden verricht.
Een drie jaar oud, gezond jongetje wordt ’s nachts huilend wakker en klaagt over keelpijn en oorpijn aan beide zijden. Hij was al enkele dagen snotterig en hoest een beetje. Hij heeft geen koorts. Na een paracetamol zetpil gaat hij weer slapen, maar de volgende morgen heeft hij nog steeds oorpijn. De vader belt de huisarts met de vraag wat hij moet doen.
Welke klacht ontbreekt in dit verhaal? Is het zinvol om hiernaar te vragen? Motiveer je antwoord.
De aanwezigheid van gehoorverlies, dit zou pleiten voor een middenoorontsteking en niet voor een keelinfectie met referred pain. Echter, een kind van drie zal hier nog geen betrouwbaar antwoord op geven.
