Zaburzenia gospodarki elektrolitowej Flashcards
Na - norma
albo wgl fiszka z wartościami normalnymi
135-145 mmol/l
Hiponatriemia - łagodna, umiarkowana, ciężka, czego następstwem w większości przypadków, co najczęstszą przyczyną
- łagodna → 130–134 mmol/l,
- umiarkowana → 125–129 mmol/l,
- ciężka → <125 mmol/l.
nadmiar wolnej wody w stosunku do ustrojowych zasobów sodu
najczęściej upośledzenie wydalania wolnej wody przez nerki w wyniku SIADH
Hiponatriemia - podział ze względu na osmolalność osocza
- hipotoniczna
- izotoniczna
- hipertoniczna
Najczętsza postac hiponatriemii i jej podział
hiponatriemia hipotoniczna
z:
- hipowolemią
- izowolemią
- hiperwolemią
hiponatriemia hipotoniczna z hipowolemią - jakie przyczyny (4)
utrata wody i sodu oraz częściowe uzupełnienie strat płynami bezelektrolitowymi.
- nadmierne pocenie się,
- wymioty, biegunka, przetoki przewodu pokarmowego,
- diuretyki, zwłaszcza tiazydowe,
- ucieczka płynów do trzeciej przestrzeni.
najczęstsza postać kliniczna hiponatremii hipotonicznej i jej przyczyny
hiponatriemia hipotoniczna z izowolemią
- SIADH - najczęstsza przyczyna,
- niedobór GKS,
- polidypsja pierwotna,
- długotrwała dieta ubogosodowa,
- ciężki, długotrwały wysiłek fizyczny,
- niedoczynność tarczycy,
- mutacje aktywujące receptora V2 lub akwaporyny 2.
Hiponatremia HIPOtoniczna z HIPERwolemią - jakie typy i ich przyczyny
- „z rozcieńczenia” → przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem,
obrzęki nerczycowe, - upośledzenie wydalania wolnej wody → ostre uszkodzenie nerek, przewlekła choroba nerek.
Hiponatremia IZOtoniczna lub HIPERtoniczna - na czym polega, przyczyny
z powodu zwiększonego stężenia w osoczu efektywnych osmolitów, woda przemieszcza się z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej
→ hiponatremia z rozcieńczenia.
- ciężka hiperglikemia → najczęstsza przyczyna,
- wlew i.v. mannitolu,
- wchłanianie do krwi glicyny, glicerolu, sorbitolu
(są to składniki płynów płuczących stosowanych w zabiegach urologicznych i ginekologicznych
Hiponatriemia rzekoma - na czym polega
fałszywie niskie stężenie sodu w osoczu z powodu wysokiego stężenia lipidów lub paraprotein
Hiponatriemia - jakie objawy(6), od czego zależy ich nasilenie
- zaburzenia koncentracji, czynności poznawczych i równowagi,
- nudności i wymioty,
- ból głowy, splątanie,
- nadmierna senność,
- drgawki,
- śpiączka.
Nasilenie objawów zależy od stężenia sodu w osoczu:
Podział hiponatremii ze względu na czas rozwijania się:
- HIPONATREMIA OSTRA → udokumentowany czas trwania < 48 h,
- HIPONATREMIA PRZEWLEKŁA → udokumentowany czas trwania > 48 h
lub nieudokumentowany czas trwania (jeśli dane kliniczne nie wskazują na hiponatremię ostrą)
Najgroźniejsze powikłanie hiponatremii ostrej
obrzęk mózgu
Hiponatremia bez objawów klinicznych
- ustalenie przyczyny
- zależnie od stężenia Na:
>125-130 mmol/l -> leczenie rozpoczynamy od ograniczenia podaży wody
<125 -> powoli zwiększanie [Na] do 130 -> ograniczenie podaży wody stosowanie diety z normalną zawartością sodu i białka
Hiponatriemia objawowa(czyli przebiegająca z obrzęki mózgu)- leczenie
Zawsze wymaga natychmiastowego leczenia, nawet gdy stężenie sodu wynosi 125–130 mmol/l.
0,9% NaCl lub 3% NaCl i.v. -> 130mmol/l -> ograniczenie podaży wody i stosowanie diety z normalną zawartością sodu i białka
Oczekiwany przyrost natremii po podaniu 1 L roztworu NaCl (0,9% lub 3%) - wzór
∆ [Na] = ( [Na]inf – [Na]akt ) / (CWU + 1)
∆ [Na] - zmiana natremii,
[Na]inf - stężenie Na w podawanym roztworze w mmol/l (0,9% NaCl = 154 mmol, 3% NaCl = 514 mmol),
[Na]akt - aktualne stężenie Na we krwi,
CWU - całkowita objętość wody ustrojowej w litrach (0,6x/mc. u mężczyzn, 0,5x/mc. u kobiet)
Z jaką szybkością wyrównywać niedoboru sodu, co się stanei jeśli będzie za szybko ?
Szybkość zwiększania natremii powinna wynosić 4–8 mmol/l/d, maksymalnie 10 mmol/l/d
odwodnienie komórek nerwowych -> osmotyczny zespół demielinizacyjny
osmotyczny zespół demielinizacyjny - objawy (5)
- nagłe porażenie czterokończynowe,
- objawy rzekomoopuszkowe,
- zaburzenia zachowania,
- śpiączka,
- porażenie mięśni oddechowych.
Hipernatremia - przyczyny(5), przykłady
- utrata czystej wody - gorączka, wzmożony katabolizm
- utrata hipotonicznych płynów - nadmierne pocenie, wymioty, biegunka, utrata płynów przez neri
- nadmierna podaż sodu
- brak uczucia pragnienia - uszkodzenie ośrodka regulacji pragnienia w OUN
- hipernatremia samoistna
Hipernatremia - nadmierna podaż sodu - przykłady
- nadmierna podaż NaHCO3 w kwasicy mleczanowej lub o osób reanimowanych
- karmienie niemowląt pokaramami nadmiernie solonymi
- picie wody morskiej przez rozbitków
- płyn dializacyjny z nadmiernym stężeniem sodu
Hipernatremia - leczenie - czym , jak szybko
podawanie płynów pozbawionych efektywnych osmolitów
Im krócej powstawała hipernatremia, tym szybciej powinniśmy ją korygować.
Hipernatremia ostra → szybkość zmniejszania natremii w pierwszej dobie
nie powinna przekroczyć 1mmol/l/h.
Hipernatremia przewlekła → szybkość zmniejszania natremii w pierwszej dobie
nie powinna przekroczyć 0,5 mmol/l/h.
Od czego zależy stężenie potasu we krwi (3)
- podaży z pokarmem,
- nerkowej regulacji wydalania,
- przechodzenia potasu między przestrzenią zewnątrz- i wewnątrzkomórkową.
Czynniki powodujące przechodzenie potasu do PRZESTRZENI WEWNĄTRZKOMÓRKOWEJ(4)
- INSULINA,
- ALDOSTERON,
- ZASADOWICA,
- POBUDZENIE RECEPTORÓW β2.
Czynniki powodujące przechodzenie potasu do PRZESTRZENI ZEWNĄTRZKOMÓRKOWEJ(3)
- KWASICA METABOLICZNA,
- ROZPAD KOMÓREK,
- POBUDZENIE RECEPTORÓW α.
Zależność między K+ i H+ - jedno czy obustronna ?
obu !
KWASICA daje HIPERkaliemię
HIPERkaliemia daje KWASICĘ
ZASADOWICA daje HIPOkaliemię
HIPOkaliemia daje ZASADOWICĘ
Zaburzenia poziomu potasu manifestują się głównie upośledzeniem funkcji jakich układów/narządów (3)
- MIĘŚNIA SERCOWEGO - zaburzenia rytmu serca
- mm gładkich -> niedrożność porażenna jelit, zatrzymanie moczu
- mięśni szkieletowych -> rabdomioliza, osłabienie siły mm, kurcze kończyn dolnych
- układu nerwowego -> parestezje, nadpobudliwość nerwowa, apatia
Najczęstsze zaburzenie elektrolitowe w praktyce klinicznej - jakie stężenia do rozpoznania, jakie przy ciężkiej hipokaliemii
hipokaliemia
[K] < 3,5mmol/l
ciężka -> <2,5mmol/l
Hipokaliemia - przyczyny (4 grupy)
- utrata przez nerki:
- diuretyki pętlowe
- diuretyki tiazydowe
- GKS
- hiperaldosteronizm
- zespół Cushinga
- hipomagnezemia
- ch. kanalików nerkowych
- *dializa - zwiększenie transportu dokomórkowego:
- zasadowica
- insulina
- aldosteron
- pobudzenie rec. beta 2 (przełom tyreotoksyczny, beta2-mimetyki)
- gwałtowna proliferacja komórek - OSTRE BIAŁACZKI
- refeeding syndrome - utrata przez przewód pokarmowy:
- wymioty, biegunka
- leki przeczyszczające
- *niedostateczna podaż potasu - utrata przez skórę:
- oparzenia
Leki mogące wywołać HIPOkaliemię (11)
- diuretyki pętlowe
- diuretyki tiazydowe
- GKS
- mineralokortykoidy
- leki przeczyszczające
- insulina
- beta2 - mimetyki
- inh. fosfodiesterazy
- amfoterycyna B
- cisplatyna
- aminoglikozydy
Hipokaliemia rzekoma - jakie przyczyny
- przechowywania krwi nieodwirowanej przy znacznej leukocytozie (>100 000/µl)*,
- dłuższego przechowywania krwi nieodwirowanej z prawidłową liczbą leukocytów w temp. 25-28°C*,
- pobrania krwi po podaniu insuliny.
Hipokaliemia - EKG - jakie zmiany w łagodnej(2) a jakie w ciężkiej(6)
łagodna:
- spłaszczony załamek T
- obecna fala U
ciężka:
- wzrost amplitudy załamka p
- wydłużony odstęp PQ
- poszerzenie QRS
- obniżenie odc. ST
- ujemny załamek T
- wzrost amplitudy i szerokości fali U
no i zaburzenia rytmu ofc :P
Hipokaliemia - leczenie - zasady (5)
- uzupełnienie potasu - KCl, najlepiej p.o.
- dawka zależna od zaawansowania hipo, obrazu i EKG
- w razie konieczności podania i.v. -> KCl rozposzczone w 5-10% glukozie z insuliną krótkotrwałą
= KIG
max szybkość infuzji to 20 mmol/h - gdy zagrożenie życia -> szybszy wlew
20 mmol podczas pierwszy 10 min
10 mmol w ciągu kolejnych 5-10 min - równoczesne korygowania innych zaburzęń elektrolitowych
Oporność na leczenie hipokaliemii - co może być przyczyną tej oporności
niedobór magnezu
Njabardziej niebezpieczne zaburzenie elektrolitowe, jakie stężenie
Hiperkaliemia
> 5,5 mmol/l
Najczęstsze zaburzenie elektrolitowe związane z zatrzymaniem krążenia
Hiperkaliemia
hiperkaliemia łagodna, umiarkowana, ciężka - jakie stężenia
łagodna 5,5 - 5,9
umiarkowana 6,0 - 6,4
ciężka >= 6,5
Hiperkaliemia - przyczyny(3 grupy), jaka najczęstsza
- upośledzenie wydzielania nerkowego:
- NN
- hiperkaliemia polekowa
- niedobór aldostreonu lub GKS - upośledzenie transportu dokomórkowego:
- niedobór insuliny
- blokada rec. beta 2
- pobudzenie rec. alfa - nadmierne uwalanianie potasu z komórek
- kwasica metaboliczna
- rabdomioliza
- zespół rozpadu nowotworu
- hipertermia złośliwa
- stan po hipotermii
- posocznica
Najczęstsza: stosowanie leków powodujących hiperkaliemie u osób z PChN
Leki mogące wywołać HIPERkaliemię (12)
- ACEI, ARB
- Spironolakton
- suplementy potasu
- NLPZ
- trimetoprym
- beta - blokery
- cyklosporyna
- digoskyna
- inh. reniny
- takrolimus
- amiloryd
- heparyna
Hiperkaliemia rzekoma - przyczyny (2)
- uwalnianie potasu z komórek w czasie pobierania i przechowywania krwi
(hemoliza w próbówce, zaciśnięcie ręki w pięść przy założonej stazie, trombocytoza > 900 000/µl lub leukocytoza > 70 000/µl) - nakłucie żyły przy podawaniu wlewu kroplowego z potasem
Objawy hiperkaliemii - jakich narządów/układów dotyczą, jak ciężkość hiperkaliemii wpływa na obraz kliniczny i EKG
- czynność mm sercowego -> zaburzenia rytmu
- czynność mm szkieletowych -> spadek siły mm, osłabienie odruchów, fascykulacje, uogólnione drgawki
- czynność układu nerwowego -> apatia, parestezje, splątanie
bez związku między ciężkością a obrazem i zmianami w EKG
Hiperkaliemia - objawy w EKG (7)
- spłaszczony załamek P
- wydłużony odstęp PQ(blok p-k I st)
- poszerzenie QRS
- skrócenie QT
- połączenie załamka S i T(kształt sinusoidy)
- wysoki, spiczasty załamek T
- zaburzenia rytmu - tachykardia komorowa, migotanie komór, bradykardia, asystolia
Hiperkaliemia - ogólne zasady leczenia(3)
- Ochrona mięśnia sercowego:
10 ml 10% roztworu CHLORKU WAPNIA
lub 30 ml 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia,
- stosuje się w przypadku obecności ZMIAN W ZAPISIE EKG - Przesunięcie jonów potasu do komórek:
- 25 g GLUKOZY + 10 j. INSULINY KRÓTKODZIAŁAJĄCEJ,
- 10–20 mg SALBUTAMOLU w nebulizacji,
- 50 mmol NaHCO3 w przypadku kwasicy. - Przyspieszenie eliminacji potasu z ustroju:
- 15–30 g CALCIUM RESONIUM (sulfonian polistyrenu) p.o. lub p.r.,
- 20–40 mg FUROSEMIDU i.v. wraz z 0,9% NaCl u pacjentów z zachowaną diurezą,
- HEMODIALIZA.
Hiperkaliemia łagodna - leczenie
rozważ czy wgl potrzebne, jeśli już to daj calcium resonium -> monitrouj [K+] i glikemie -> rozważ przyczynę hiperkaliemii i zapobiegaj nawrotom
Hiperkaliemia umiarkowana i łagodna - jak leczyć gdy nie ma cech hiperkaliemii w EKG ?
glukoza z insuliną i.v.
25g glukozy
10j insuliny krótko działającej
->
salbutamol 10-20mg w nebulizacji
->
calcium resonium LUB 20-40mg furosemidu i.v. w soli fizjologicznej LUB DIALIZA
->
monitoruj [K+] oraz glikemie
->
jeśli [K+] >= 6,5 pomimo leczenia -> DIALIZY
Hiperkaliemia umiarkowana i ciężka - jak leczyć gdy występują zmiany w EKG
wapń i.v.
10ml 10% r-ru CaCl2
LUB
30 ml 10% r-ru glukonolaktobionianu wapnia
->
następnie tak jak w przypadku nie występowania zamin w EKG
