NADCZYNNOŚĆ TARCYCY Flashcards
subkliniczna nadczynność tarczycy (co z hormonami i kiedy leczymy)
zwykle bezobjawowa, TSH↓(<0,1mlU/l) fT4, fT3 w normie
leczymy gdy:
≥ 65. r.ż.
- współistniejąca CHOROBA SERCOWO-NACZYNIOWA, OSTEOPOROZA lub MENOPAUZA,
- OBJAWY nadczynności tarczycy.
co to tyreotoksykoza
nadmiar h. tarczycy wywołujący objawy kliniczne
Nadczynność tarczycy - epidemiologia (3)
1) KOBIETY chorują 10x częściej od mężczyzn.
2) Główna przyczyna (w krajach o dużej podaży jodu): CHOROBA GRAVESA-BASEDOWA (ChGB).
3) 30–40% przypadków w Polsce stanowi wole guzkowe toksyczne. (wynik niedoboru jodu w latach 80.
Nadczynność tarczycy - przyczyny (3)
1) Nadmierna produkcja hormonów tarczycy
2) Niekontrolowane uwalnianie hormonów z uszkodzonej tarczycy
3) Zewnątrztarczycowe źródło HT
Nadmierna produkcja hormonów tarczycy:
Pobudzenie receptora dla TSH (TSHR) (4)
- przez przeciwciała – CHOROBA GRAVESA I BASEDOWA,
- przez mutację – WOLE GUZKOWE TOKSYCZNE, GUZEK AUTONOMICZNY POJEDYNCZY,
- przez nadmiar TSH – gruczolak przysadki produkujący TSH,
- przez nadmiar hCG – tyreotoksykoza ciążowa, ciążowa choroba trofoblastyczna.
Nadmierna produkcja hormonów tarczycy:
Nadmiar jodu jako substratu (2)
- nadczynność tarczycy indukowana jodem (najczęściej po podaniu jodowych środków kontrastowych),
- poamiodaronowa nadczynność tarczycy typu I,
Nadmierna produkcja hormonów tarczycy:
Zwiększona masa komórek pęcherzykowych (1)
- przerzuty raka tarczycy.
Nadmierna produkcja hormonów tarczycy:
Niekontrolowane uwalnianie hormonów z uszkodzonej tarczycy (3)
- faza 1 zapalenia tarczycy de Quervaina,
- ostra faza choroby Hashimoto,
- poamiodaronowa nadczynność tarczycy typu II.
Nadmierna produkcja hormonów tarczycy:
Zewnątrztarczycowe źródło HT (2)
- PRZEDAWKOWANIE L-T4,
- wole jajnikowe.
objawy ogólne nadczynności tarczycy (4)
- UBYTEK MASY CIAŁA (mimo dobrego apetytu),
- osłabienie,
- NIETOLERANCJA CIEPŁA,
- OBRZĘKI.
objawy neurologiczne nadczynności tarczycy (8)
- NIEPOKÓJ, DRAŻLIWOŚĆ,
- POBUDZENIE psychoruchowe (zachowanie hiperkinetyczne),
- trudności w skupieniu uwagi,
- bezsenność,😴
- ZABURZENIA MANIAKALNE,
- drobnofaliste drżenie rąk,
- wzmożenie odruchów ścięgnistych,
- śpiączka (w przełomie tarczycowym).
objawy oczne w chorobie Gravesa i Basedowa (6)
- RETRAKCJA POWIEK,😶 GRAEFEGO, KOCHERA, MÖBIUSA, STELLWAGA, POPOWA. Dalrympla Jelinka Rosenbacha
retrakcja powiek
Wrażenie wpatrywania się.😶
Objaw GRAEFEGO
przy patrzeniu w dół, oko leci w dół szybciej od górnej powieki i odsłania się rąbek twardówki między tęczówką a powieką
MNEMONKA»_space;> Graefe > dół > Garaż
Objaw KOCHERA
przy patrzeniu w górę, powieka unosi się szybciej od oka i pojawia się biały rąbek twardówki między tęczówką a powieką górną
MNEMONKA»_space;> Kocher > góra > Komin🏭
Objaw MÖBIUSA
osłabienie mięśnia prostego przyśrodkowego gałki ocznej i zdolności konwergencji
zbliżanie palca do nosa pacjenta, osłabione oko odskakuje na bok
MNEMONKA»_space;> Mobius, bo jedno oko na Maroko, drugie na Kaukaz.
Objaw STELLWAGA
rzadkie mruganie
Objaw POPOWA
skokowe opadanie powieki przy patrzeniu w dół
„uzupełnienie” objawu Graefego
Zmiany skórne w nadczynności tarczycy (7)
- WZMOŻONA POTLIWOŚĆ,
- SKÓRA CIEPŁA, WILGOTNA, nadmiernie gładka (przekrwienie),
- nadmierna pigmentacja (bardzo rzadko),
- pokrzywka,
- WŁOSY CIENKIE, ŁAMLIWE, ŁATWO WYPADAJĄCE,
- cienkie i łamliwe paznokcie, onycholiza,
- obrzęk przedgoleniowy (tylko w ChGB).
Zmiany w układzie ruchu w nadczynności tarczycy (4)
- zmniejszenie masy i siły mięśniowej,
- miopatia tyreotoksyczna obejmująca mięśnie dystalnych części kończyn i mięśnie twarzy,
- osteoporoza,
- akropachia tarczycowa (tylko w ChGB).
Zmiany w obrębie szyi w nadczynności tarczycy (3)
- najczęściej tarczyca POWIĘKSZONA (może powodować powiększenie obwodu szyi i uczucie ucisku),
- powiększona tarczyca + nadczynność → rozpoznaj wole toksyczne,
- wyczuwalne drżenie + szmer naczyniowy → rozpoznaj wole naczyniowe (specyficzne dla ChGB).
Zmiany w układzie krążenia w nadczynności tarczycy (6)
- KOŁATANIE SERCA,
- TACHYKARDIA,
- DUŻA AMPLITUDA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO,
- głośne tony serca,
- MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW,
- OBRZĘKI.
Zmiany w układzie pokarmowym w nadczynności tarczycy (2)
- BIEGUNKA,
- powiększenie wątroby i żółtaczka wskutek uszkodzenia wątroby.
Zmiany w układzie rozrodczym i gruczołach sutkowych w nadczynności tarczycy (4)
- zmniejszenie libido,
- rzadkie miesiączki (cykle są na ogół owulacyjne),
- zaburzenia wzwodu,
- ginekomastia.
↑wychwytu I-131
jaka diagnoza
TSH↓ fT4, fT3 ↑
Pierwotna nadczynność tarczycy
a) rozlany wychwyt > ChGB
b) punktowy wychwyt > guzek anatomiczny
↓wychwytu I-131
jaka diagnoza
TSH↓ fT4, fT3 ↑
1) Podostre zapalenie tarczycy de Quervaina w fazie 1
2) Egzogenna tyreotoksykoza
↑wychwytu I-131
jaka diagnoza
TSH↑ fT4, fT3 ↑
wtórna nadczynność tarczycy
Diagnostyka nadczynności tarczycy - badania laboratoryjne (3)
- ANEMIA MIKROCYTARNA (1/3 chorych),
- ZMNIEJSZENIE stężenia CHOLESTEROLU CAŁKOWITEGO, LDL i TG,
- zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej i stężenia wapnia w surowicy.
jakie leki w nadczynności tarczycy (5)
Tyreostatyki β-blokery I w KI Węglan litu GKS
Tyreostatyki (działanie, lek+w ciąży, kiedy zaczynają działać)
hamowanie syntezy hormonów tarczycy
lek pierwszego rzutu - tiamazol
w I trymestrze - propylotiouracyl
zaczynają działać po 1-3 tyg (bo nie wpływają na wcześniej zsyntezowane hormones)
kiedy bezwzględnie przestajemy stosowanie tyreostatyków (4)
- AGRANULOCYTOZA (<500/µl),
- OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY (po propylotiouracylu),
- żółtaczka cholestatyczna (po tiamazolu),
- zapalenie naczyń z obecnością ANCA.
β-blokery(działanie, jaki lek)
uzupełnienie leczenia nadczynności
przyspieszają ustąpienie objawów
PROPRANOLOL (dodatkowo blokuje konwersję T4 do T3)
I w KI (LUGOLA PŁYN) działanie, stosowanie
- zmniejsza syntezę i wydzielanie hormonów tarczycy,
- stosowany wyłącznie w przełomie tarczycowym.
węglan litu
- hamuje uwalnianie hormonów tarczycy z cząsteczki tyreoglobuliny,
- wymaga kontroli stężenia w surowicy.
GKS w nadczynności
- hamują konwersję T4 do T3.
mechanizm leczenia I131
-gromadzenie 131I w komórkach pęcherzykowych tarczycy (tyreocyty o obniżonej jodochwytności nie pobierają jodu)
-promieniowanie β emitowane przez izotop powoduje
ZWŁÓKNIENIE i NIEDOKRWIENIE gruczołu.
przeciwwskazania leczenia I131 (5)
1) CIĄŻA I KARMIENIE PIERSIĄ.
2) Ciąża planowana w ciągu najbliższych 6 miesięcy.
3) Podejrzenie NOWOTWORU ZŁOŚLIWEGO TARCZYCY.
4) ORBITOPATIA TARCZYCOWA w stopniu umiarkowanym do ciężkiego.
5) Niezdolność do przestrzegania niezbędnych środków ostrożności.
przygotowanie do leczenia I131
EUTYREOZA u pacjenta
JODOCHWYTNOŚĆ tarczycy jest warunkiem przeprowadzenia leczenia, dlatego przed rozpoczęciem terapii należy:
- zaprzestać stosowania środków obniżających jodochwytność (tiamazol na 5-7 dni, propylotiouracyl na miesiąc, leki zawierające jod na 3-6 miesięcy wcześniej),
- ocenić jodochwytność tarczycy (scyntygrafia tarczycy).
środki ostrożności I131 (3)
1) Wykluczyć ciążę do 48 h przed leczeniem.
2) Nie należy zachodzić w ciążę przez 6 miesięcy po leczeniu.
3) Przez okres 1-2 tyg. chory musi unikać kontaktów z małymi dziećmi i kobietami w ciąży (promieniowanie γ).
powikłania wczesne I131 (5)
- zapalenie tarczycy,
- ZAOSTRZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY,
- NASILENIE OFTALMOPATII,
- przemijająca niedoczynność tarczycy,
- przełom tarczycowy.
powikłania późne I131 (2)
- NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
(występuje po roku u 74-81% leczonych z powodu choroby Gravesa-Basedowa), - niedoczynność przytarczyc.
mądrości chirurgiczne w nadczynności tarczycy
operujemy tylko w okresie eutyreozy
każda operacja grozi przełomem tarczycowym
pilna operacja wymaga podania leków tyreostatycznych i b-blokerów, najlepiej dożylnie
ciąża a nadczynność tarczycy
1) Kryterium rozpoznania jest zwiększone stężenie fT4.
2) Przeciwciała anty-TSHR przechodzą przez łożysko i mogą wywołać PRZEJŚCIOWĄ nadczynność tarczycy noworodka.
3) W I trymestrze stosujemy PTU, a w II i III - tiamazol.
ChGB (etiologia, epidemiologia)
1) NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA NADCZYNNOŚCI TARCZYCY.
2) Choroba AUTOIMMUNOLOGICZNA - autoantygen: RECEPTOR TSH (TSHR).
3) Szczyt zachorowań 20.–40. r.ż.
objawy ChGB (4)
- TYREOTOKSYKOZA,
- WOLE,
- OFTALMOPATIA,
- DERMOPATIA.
czynniki ryzyka ChGB (4)
1) Predyspozycja GENETYCZNA.
2) PALENIE TYTONIU.
3) STRES.
4) ESTROGENY.
przebieg ChGB
- <20. r.ż. - często przebieg bezobjawowy,
- 20-50 lat - najczęściej PEŁNOOBJAWOWA HIPERTYREOZA,
- osoby starsze - przeważają objawy ze strony serca, najczęściej MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW.
nawroty i remisje ChGB
leczenie farmakologiczne łagodzi objawy i przyspiesza remisję, ale nie zapobiega nawrotowi.
swoiste objawy towarzyszące ChGB (4)
1) WOLE NACZYNIOWE.
2) WYTRZESZCZ.
3) OBRZĘK PRZEDGOLENIOWY (objaw patognomoniczny).
4) AKROPACHIA TARCZYCOWA. (niebolesny obrzęku palców rąk lub niekiedy stóp z towarzyszącym podokostnowym zgrubieniem kości(NA PIONTECZKE wink))
kryteria rozpoznania ChGB (2)
1) NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY + ≥ 1 z poniższych:
a) PRZECIWCIAŁA ANTY-TSHR (TRAb),
b) ORBITOPATIA/DERMOPATIA tarczycowa,
c) WOLE NACZYNIOWE w USG,
LUB
2) ORBITOPATIA tarczycowa + PRZECIWCIAŁA ANTY-TSHR (TRAb).
czy izolowane zwiększenie stężenia przeciwciał anty-TSHR jest wystarczające do rozpoznania ChGB?????
NIE👺
Tyreostatyki w ChGB
- stosowane przez ok. 1–2 lata,
- po tym okresie zmniejszenie dawki / odstawienie leku i ocena remisji.
I131 w ChGB (3) (kiedy tak, kiedy nie i ile)
- leczenie radykalne z wyboru,
- przeciwwskazana przy umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii,
- u 75% wystarcza jedno podanie.
operacje w ChGB
- w przypadku ciężkiej orbitopatii lub dużego wola.
co robimy przed wyborem sposobu leczenia w ChGB?
ZASTOSOWAĆ TYREOSTATYKI
W CELU OSIĄGNIĘCIA EUTYREOZY🤠
guzek pojedynczy autonomiczny (CO TO) (4)
1) GRUCZOLAK / guzek hiperplastyczny.
2) MUTACJA somatyczna receptora TSH / genu kodującego białko G.
3) 5–10% guzków tarczycy.
4) Nie ma związku z niedostateczną podażą jodu
(w przeciwieństwie do wola guzkowego toksycznego).
guzek pojedynczy autonomiczny - diagno
USG
i
SCYNTYGRAFIA > “guzek gorący” > niskie ryzyko raka dlatego przy średnicy <3cm nie trzeba BAC
guzek pojedynczy autonomiczny - leczenie
I 131 i
TSH powinno wynosić < 0,1 mlU/l (odstawiamy tyreostatyk)
w której fazie zapalenia tarczycy występuje nadczynność?
i jaki ma charakter?
w pierwszej fazie
przejściowy
Nadczynność tarczycy indukowana jodem
-najczęściej u osób z wolem guzkowym / guzkiem autonomicznym pojedynczym
(powoduje przejście w wole guzkowe toksyczne),
- zalicza się do niej POAMIODARONOWĄ nadczynność tarczycy (AIT) typu I.
Poamiodaronowa nadczynność tarczycy (AIT) typu I
u osób z WCZEŚNIEJSZĄ CHOROBĄ TARCZYCY
(np. wole guzkowe, guzek autonomiczny pojedynczy) i jest wywołana JODEM w cząsteczce amiodaronu,
Poamiodaronowa nadczynność tarczycy (AIT) typu II
wynika z ZAPALENIA tarczycy wywołanego przez amiodaron i uwolnienia hormonów tarczycy z uszkodzonych komórek
efekt Wolffa-Chaikoffa
niedoczynność tarczycy spowodowana amiodaronem (a właściwie jego jodem)
przełom tarczycowy co to
stan bezpośredniego zagrożenia życia
spowodowany nasileniem objawów nadczynności tarczycy z wtórną niewydolnością wielonarządową
czynniki wywołujące przełom tarczycowy (6)
- INFEKCJA,
- OPERACJA,
- uraz,
- poród,
- leki,
- nadmierna dawka hormonów tarczycy.
objawy przełomu tarczycowego (10)
nasilona nadczynność:
- KOŁATANIE SERCA,
- nudności, wymioty,
- BIEGUNKA,
- NIETOLERANCJA CIEPŁA,
- POTLIWOŚĆ.
DODATKOWO:
- ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI, halucynacje,
- GORĄCZKA >38–40°C,
- odwodnienie,
- drżenie mięśniowe,
- pobudzenie lub wzmożona senność aż do śpiączki.
rozpoznanko przełomu
obraz kliniczny
kryteria Burcha i Wartofsky’ego (ocena ryzyka i rozpoznanie)
kryteria Burcha i Wartofsky’ego (7)
temperatura objawy z u. nerwowego zaburzenia przewodu pokarmowego tachykardia zastoinowa nwd serca migotanie przedsionków choroby współistniejące
> 45 przełom bardzo prawdopodobny
25-45 przełom zagrażający
<25 przełom mało prawdopodobny
leczonko przełomu tarczycowego (8)
1) leki zmniejszające HT w surowicy
2) zimne okłady i PARACETAMOL
3) Fenobarbital w razie wystąpienia drgawek
4) Antybiotykii.v. (przy najmniejszym podejrzeniu zakażenia).
5) Tlen 2 l/min przez cewnik donosowy.
6) Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.
7) Plazmafereza (w razie nieskuteczności leczenia po 24–48 h).
8) Leczenie żywieniowe (w celu zapobiegania nasilonemu katabolizmowi).
leki zmniejszające HT w surowicy (w przełomie) (5)
- TIAMAZOL i.v.,
- JOD,
- β-BLOKER,
- HYDROKORTYZON,
- LIT.
jakie leki są przeciwwskazane w przełomie tarczycowym
SALICYLANY
