NIEDOCZYNNOŚĆ TARCYCY Flashcards
epidemiologia (kto częściej, najczęstsza postać)
1) 5x częściej chorują KOBIETY
2) Najczęstsza postać:
- CHOROBA HASHIMOTO (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) w krajach Europy Zachodniej i USA
- NIEDOBÓR JODU na terenach niedoboru jodu
3) 99% stanowi PIERWOTNA niedoczynność tarczycy.
postacie kliniczne
1) Subkliniczna:
- skąpoobjawowa/bezobjawowa, ↑TSH, fT4 i fT3 w NORMIE.
2) Klinicznie jawna:
- OBJAWY o różnym nasileniu, ↑TSH, ↓fT4.
3) Przełom hipometaboliczny:
- hipotermia, hipowentylacja, śpiączka, ↑↑TSH, ↓↓fT4.
przyczyny niedoczynności
1) Zapalenia tarczycy
- CHOROBA HASHIMOTO - najczęstsza przyczyna!
- podostre zapalenie tarczycy (faza 3),
- poporodowe zapalenie tarczycy,
- niebolesne zapalenie tarczycy.
przyczyny niedoczynności
Jatrogenne (4)
- całkowite lub subtotalne wycięcie tarczycy,
- LECZENIE I131,
- NAPROMIENIANIE okolicy szyi,
- POLEKOWA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
(AMIODARON, tyreostatyki, jodowe środki cieniujące, lit).
przyczyny niedoczynności
Inne (2)
-Wrodzona niedoczynność tarczycy.
Zaburzenia dostarczania jodu:
- NADMIERNA podaż jodków,
- znaczny NIEDOBÓR jodu.
podostre zapalenie tarczycy
uszkodzenie miąższu tarczycy -> prowadzi do:
przejściowej tyreotoksykozy (faza I - nadczynność) - uwolnienie nadmiernej ilości HT,
przejściowej hipotyreozy (faza III - niedoczynność) - zmniejszone wytwarzanie HT przez uszkodzone komórki pęcherzykowe.
rzadko prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tarczycy i konieczności suplementowania L-tyroksyny
Przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy (6)
- zaburzenia rozwojowe tarczycy (75%): agenezja, hipoplazja, ektopia
- defekty enzymatyczne syntezy hormonów tarczycy
- wrodzona niedoczynność tarczycy u dzieci urodzonych przez kobiety z niewyrównaną niedoczynnością tarczycy podczas ciąży (głównie przypadki kretynizmu endemicznego na terenach ciężkiego niedoboru jodu)
- wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy w wyniku urazu okołoporodowego lub krwawienia śródczaszkowego
- wrodzona wielohormonalna niedoczynność przysadki
- zespół oporności na hormony tarczycy
działanie jodu na tarczycę (dzienna dawka, efekt)
<100ug - objawy niedoboru jodu
150ug - zapotrzebowanie fizjologiczne
250ug - zapotrzebowanie w czasie ciąży i laktacji
300-400ug - dawka hamująca rozrost wola (może być stosowana terapeutycznie)
>=1000ug - przejściowa lub trwała NIEDOCZYNNOŚĆ tarczycy lub indukowana jodem NADCZYNNOŚĆ tarczycy (nie da się przewidzieć co się wydarzy :O)
objawy kliniczne niedoczynności- wstępniaczek
UOGÓLNIONE SPOWOLNIENIE PROCESÓW METABOLICZNYCH
Spowolnienie rozkładu glikozaminoglikanów → OBRZĘKI.
Spowolnienie klirensu LDL → HIPERCHOLESTEROLEMIA.
Osłabiona konwersja karotenu do witaminy A → zwiększone stężenie karotenu we krwi → ŻÓŁTE ZABARWIENIE SKÓRY.
Objawy niedoczynności: ogólne (4)
- PRZYROST MASY CIAŁA,
- osłabienie, ZMĘCZENIE i zmniejszona tolerancja wysiłku, senność,
- ogólne spowolnienie (psychomotoryczne i mowy),
- uczucie chłodu, ŁATWE MARZNIĘCIE.
Objawy niedoczynności: Zmiany skórne: (6)
- skóra SUCHA, zimna, BLADA, o żółtawym zabarwieniu,
- zmniejszona potliwość,
- NADMIERNE ROGOWACENIE naskórka, np. na łokciach,
- OBRZĘK ŚLUZOWATY (obrzęk podskórny) powodujący pogrubienie rysów twarzy, (brak odkształceń przy ucisku
- charakterystyczny OBRZĘK powiek i rąk,
- WŁOSY SUCHE, ŁAMLIWE i przerzedzone, niekiedy wypadanie brwi.
Objawy niedoczynności: Układ krążenia (4)
- BRADYKARDIA,
- NISKIE CIŚNIENIE TĘTNICZE,
- osłabienie tętna, ciche tony serca,
- powiększenie sylwetki serca.
Objawy niedoczynności: Układ oddechowy: (6)
- OCHRYPŁY GŁOS,
- spłycenie i zmniejszenie częstotliwości oddechów,
- objawy nieżytu górnych dróg oddechowych,
- obturacyjny bezdech senny,
- płyn przesiękowy w jamie opłucnowej,
- w ciężkich przypadkach objawy niewydolności oddechowej.
Objawy niedoczynności: Układ pokarmowy
- przewlekłe ZAPARCIE,
- wodobrzusze. (w zaawansowanej chorobie zwykle także płyn w osierdziu i opłucnej)
Objawy niedoczynności: Układ nerwowy (4)
- mononeuropatie (np. obustronny ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA),
- parestezje,
- osłabienie odruchów ścięgnistych,
- osłabienie słuchu.
Objawy niedoczynności: Układ ruchu (5)
- zmniejszenie siły mięśniowej i łatwa męczliwość,
- spowolnienie ruchowe,
- kurcze mięśni,
- bóle mięśniowe,
- obrzęk stawów, zwłaszcza kolanowych.
Objawy niedoczynności: Układ rozrodczy: (4)
- ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA (skrócenie długości cyklu, obfite miesiączki),
- niepłodność, poronienia,
- u mężczyzn niekiedy zaburzenia wzwodu,
- GINEKOMASTIA.
hiperprolaktynemia w niedoczynności tarczycy (jaki hormon stymuluje, co powoduje)
Niski poziom hormonów tarczycy na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego pobudza podwzgórze do wydzielania TRH.
TRH jest czynnikiem stymulującym przysadkę do wydzielania PROLAKTYNY.
Hiperprolaktynemia powoduje zaburzenia miesiączkowania u kobiet oraz zaburzenia wzwodu i libido u mężczyzn.
Objawy niedoczynności: Zaburzenia psychiczne: (6)
- zmniejszenie zdolności do skupiania uwagi,
- PSEUDODEMENCJA,
- subkliniczna lub jawna DEPRESJA,
- niestabilność emocjonalna,
- objawy choroby afektywnej dwubiegunowej lub psychozy paranoidalnej,
- otępienie i śpiączka (w skrajnych przypadkach).
Diagnostyka - badania hormonalne
1) Hipotyreoza pierwotna:↑TSH, fT4↓.
2) Hipotyreoza centralna:TSH↓ lub N, fT4↓.
Diagnostyka - badania biochemiczne
1) NIEDOKRWISTOŚĆ.
2) HIPERLIPIDEMIA
(zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego, LDL, triglicerydów).
3) Niekiedy HIPONATREMIA.
Diagnostyka- EKG i badania obrazowe
1) W EKG BRADYKARDIA ZATOKOWA.
2) Obraz USG tarczycy zależny od przyczyn.
3) PŁYN W JAMACH CIAŁA w ciężkiej hipotyreozie
(RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej).
Leczonko (co, kiedy, ile)
-L-TYROKSYNA (L-T4)
-jedna dawka RANO NA CZCZO - 30–60 min przed śniadaniem
-od małej dawki zaczynamy i stopniowo ↑
-zwykle stosujemy przez całe życie
+podejrzenie współwystępującej niewydolności kory nadnerczy -> uzupełnić niedobory kortyzolu
monitorowanie leczenia
OZNACZANKO TSH:
- 6 miesięcy po ustaleniu dawki,
- następnie co 12 miesięcy,
- 4–6 tyg. po zmianie dawki.
Choroba Hashimoto
1) Synonimy: przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, zapalenie LIMFOCYTOWE.
2) NAJCZĘSTSZE zapalenie tarczycy.
3) NAJCZĘSTSZA przyczyna niedoczynności tarczycy w Polsce i innych krajach rozwiniętych.
4) Częściej u KOBIET (95%).
5) Występuje we wszystkich grupach wiekowych.
Choroba Hashimoto - Etiologia
1) Choroba AUTOIMMUNOLOGICZNA.
2) Autoantygeny:
- tyreoperoksydaza (przeciwciało anty-TPO),
- tyreoglobulina (przeciwciało anty-Tg).
3) Komórki pęcherzykowe są niszczone przez CYTOTOKSYCZNE limfocyty T.
Choroba Hashimoto - Objawy
1) WOLE o wzmożonej konsystencji lub ZANIK gruczołu.
2) HIPOTYREOZA.
Choroba Hashimoto - Przebieg
1) Przebieg PRZEWLEKŁY i POSTĘPUJĄCY.
2) Choroba Hashimoto często towarzyszy innym chorobom autoimmunologicznym,
wchodzącym w skład ZESPOŁÓW NIEDOCZYNNOŚCI WIELOGRUCZOŁOWEJ.
Choroba Hashimoto- Diagnostyka
1) Badania laboratoryjne:
- ↑TSH,
- fT4 w normie lub ↓,
- ↑ anty-TPO, anty-Tg (u około 90% pacjentów),
2) Badania obrazowe:
- HIPOECHOGENICZNOŚĆ tarczycy w USG,
- limfocyty, plazmocyty, tworzenie GRUDEK CHŁONNYCH (ryzyko CHŁONIAKA)w BAC.
Choroba Hashimoto- Rozpoznanie (5)
1) Wysokie miano przeciwciał anty-TPO/anty-Tg:
- oznaczane w celu rozpoznania choroby,
- nie służą do monitorowania remisji.
2) NIEDOCZYNNOŚĆ tarczycy.
3) WOLE.
Obecność cech 1+2 lub 1+3 decyduje o rozpoznaniu.
U osób seronegatywnych w stanie hipotyreozy konieczne jest wykonanie BAC.
4) HIPOECHOGENICZNOŚĆ miąższu gruczołu w USG.
5) Naciek limfocytarny i obecność komórek Askanazy’ego w BAC.
Choroba Hashimoto- Rozpoznanie Z WYKRZYKNICZKIEM
czy stwierdzenie samych PC wystarcza do rozpoznania Hashimoto?
1) IZOLOWANE podwyższone miano przeciwciał anty-TPO i anty-TG
NIE STANOWI O ROZPOZNANIU choroby Hashimoto - przeciwciała występują również u osób zdrowych.
2) Nie u wszystkich pacjentów z chorobą Hashimoto poziom przeciwciał jest podniesiony.
Choroba Hashimoto- Leczenie i rokowanie
Czy często u nich chłoniak?
1) Leczenie substytucyjne L-T4 w przypadku JAWNEJ HIPOTYREOZY.
2) Tyreostatyki stosowane wHashitoxicosis przyspieszają przejście w stan niedoczynności tarczycy.
3) Choroba często prowadzi do TRWAŁEJ niedoczynności tarczycy.
UWAGA!
Rzadko u pacjentów z chorobą Hashimoto rozwija się CHŁONIAK TARCZYCY.
Przełom hipometaboliczny
1) STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA.
2) Końcowe stadium NIELECZONEJ niedoczynności tarczycy.
3) Najczęściej pacjentem jest STARSZA OTYŁA KOBIETA z narastającą stopniowo sennością przechodzącą w STUPOR/ŚPIĄCZKĘ.
Przełom hipometaboliczny - Nasilone objawy niedoczynności tarczycy: (5)
- ŻÓŁTAWO ZABARWIONA SKÓRA,
- OCHRYPŁY GŁOS,
- PRZERZEDZONE WŁOSY,
- OPUCHNIĘTE POWIEKI,
- NIEDROŻNOŚĆ JELIT.
Przełom hipometaboliczny - Objawy dodatkowe (6)
- HIPOTERMIA,
- ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI,
- HIPOTENSJA,
- HIPOWENTYLACJA prowadząca do KWASICY ODDECHOWEJ,
- HIPONATREMIA z objawami ZATRUCIA WODNEGO,
- OSŁABIENIE ODRUCHÓW ŚCIĘGNISTYCH.
Przełom hipometaboliczny - Leczenie (5)
1) Uzupełnienie niedoboru hormonów: L-T4 we wlewie kroplowym (alternatywnie L-T3).
2) Hipowentylacja → INTUBACJA PACJENTA i podłączenie do RESPIRATORA.
3) Hipotermia → należy UNIKAĆ AKTYWNEGO OGRZEWANIA! (bo ciepełko rozszerzy naczynka i zapaść naczyniowa gotowa!)
4) Hiponatremia i hipowolemia → 0,9% NaCl.
5) Objawy wstrząsu →GKS.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy - przebiega:
- ze zwiększonym stężeniem↑TSH w surowicy (TSH >4 mIU/l),
- PRAWIDŁOWYM stężeniem fT3 i fT4,
- bez objawów podmiotowych lub z dyskretnymi objawami.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy - wskazania do leczenia substytucyjnego
- CIĄŻA,
- TSH >10 mIU/l.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy - pacjent z TSH 5-10mIU/l leczysz, gdy: (7)
- OBJAWY niedoczynności tarczycy,
- ↑↑ anty-TPO,
- CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA / NIEWYDOLNOŚĆ SERCA,
- czynniki ryzyka NS/ChNS,
- stan po niecałkowitej tyreoidektomii,
- WOLE,
- CUKRZYCA.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy - pacjent z wcześniej rozpoznaną chorobą tarczycy:
włączyć leczenie substytucyjne od TSH 4-5 mIU/l.
Kobiety w ciąży (7)
1) Należy rutynowo oznaczać TSH na pierwszej wizycie położniczej (w okresie 4.–8. tyg. ciąży).
2) Prawidłowe stężenie TSH to 2,5 mIU/l w okresie prekoncepcyjnym i podczas całej ciąży.
3) Najlepszym parametrem oceny stężenia hormonów tarczycy w ciąży jest fT4.
4) Należy leczyć JAWNĄ i SUBKLINICZNĄ niedoczynność tarczycy.
5) DAWKĘ L-T4 należy ZWIĘKSZYĆ o ≥30%
u kobiety z niedoczynnością tarczycy istniejącą przed ciążą.
6) Nie obowiązuje zasada stopniowego dawkowania.
Leczenie należy rozpocząć od razu od dawki pokrywającej zapotrzebowanie.
7) Każda ciężarna powinna suplementować jod (w postaci jodku potasu)
w czasie ciąży i laktacji w dawce 150 µg.
