DIABETOLOGIA - diagnostyka i leczenie Flashcards
1
Q
W jakich sytuacjach nie powinno się przeprowadzać diagnostyki stanów hiperglikemicznych (3)
A
- ostra faza innej choroby (np. zakażenie, OZW)
- bezpośrednio po urazie lub zabiegu
- w trakcie stosowania leków mogących zwiększać glikemię (GKS, diuretyki tiazydowe, niektóre beta-blokery)
2
Q
W jakich 4 sytuacjach można rozpoznać cukrzycę
A
1) objawy hiperglikemii + przygodna glikemia ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
2) dwukrotne oznaczenie glikemii na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) (w innych dniach)
3) jednokrotne oznaczenie HbA1c ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
4) glikemia w 120. min OGTT ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
3
Q
Glikemia na czczo - prawidłowa, IFG i cukrzyca
A
prawidłowa:
70-99
3,9-5,5
IFG:
100-125
5,6-6,9
cukrzyca(wymagane DWUKROTNE oznaczenie):
>=126
>=7,0
4
Q
Wskazania do OGTT (2)
A
- jeśli jednokrotny lub dwukrotny pomiar glikemii na czczo da wynik IFG(100-125 | 5,6-6,9)
- prawidłowa glikemia na czczo lub HbA1c < 6,5% gdy istnieje uzasadnione podejrzenie IFG lub cukrzycy
- zesp metaboliczny
- ChNS u młodych
- otyłe dzieci
- starsi bez nadwagi ale z czyn ryzyka cukrzycy
- glukozuria
5
Q
OGTT - ile pomiarów glukozy i kiedy, od którego roku życia, jaka dawka glukozy dla dzieci, ile wcześniej należy odstawić metforminę, czy konieczne jest ograniczenie spożycia węglowodanów przed testem i ile przed ?
A
2 pomiary - na czczo i w 120min
od 3 rż
1,75g/kg mc (max 75g)
metformina out min. tydzień przed
węglowodanów sie nie ogranicza
6
Q
Kiedy NIE wykonywac OGTT (2)
A
- pacjent ma już rozpoznaną cukrzycę
- p/w do wykonania:
- zespół upośledzonego wchłanianai
- stan po resekcji żołądka
- świeży zawał mięśnia sercowego i inne “ostre stany”
7
Q
Glikemia w 120. min OGTT wg WHO - NGT, IGT, cukrzyca
A
NGT:
<140
<7,8
IGT:
140-199
7,8-11,0
cukrzyca:
>=200
>=11,1
8
Q
w którym tygodniu ciąży OGTT i u jakich kobiet ?
A
24-26 t.c.
u których nie rozpoznano wcześniej cukrzycy
9
Q
U kogo nie powinno się wykorzystywać HbA1c w diagnostyce DM ? (5)
A
- osoby z anemią
- chorzy hemodializowani
- zakażeni HIV
- w trakcie leczenia antyretrowirusowego lub EPO
- u ciężarnych i w okresie połogu
u tych osób równowaga między średnią glikemią a poziomem HbA1c może być zachwiana !
10
Q
U pacjentów <18rż pierwotna diagnostyka hiperglikemii lub rewizja diagnozy zawsze obejmuje oznaczenie ….
A
p/c anty-GAD oraz 1-2 z: ICA, IA2A, IAA, ZnT8
nie jest konieczne oznaczanie panelu wszystkich p/c p/wwyspowych
11
Q
Co oznaczamy zawsze u pacjentów dorosłych z DM i współistniejącą chorobą autoimmuno ?
A
p/c anty-GAD
12
Q
peptyd C - w czym pomocny w DMT1, DMT2, MODY, LADA
A
DMT1 -potwierdzenie diagnozy lub rozpoznanie częściowej remisji
DMT2 - dobór leku celem osiągnięcia lepszych wyników:
norma i wysoki poziom -> biguanidy (np. metformina)
obniżone -> pochodne sulfonylomocznika
pomocne przy rozpoznaniu LADA(niskie stężenie peptydu C), MODY(oznaczalny peptyd C mimo kilku lat trwania choroby)
13
Q
Leczenie - zasady ogólne (5)
A
- edukacja pacjentów
- leczenie niefarmakologiczne - styl życia
- leczenie hipoglikemizujące
- zwalczanie czynników ryzyka ch. sercowo-naczyniowej(szczególnie NT, zaburzenia gospodarki lipidowej)
- leczenie powikłań
14
Q
Cele leczenia cukrzycy
A
uzyskanie wartości docelowych:
- glikemii
- CTK
- lipidogramu
- m.c.
15
Q
cukrzyca bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego - jakie kryteria
A
- obecne powikłania naczyniowe lub inne uszkodzenia narządowe
lub
- obecne >=3 główne czynniki ryzyka serc-nacz(wiek, NT, dyslipidemia, palenie tytoniu, otyłość)
lub
- DMT1 o wczesnym początku i czasie trwania >20 lat
16
Q
cukrzyca wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego - jakie kryteria
A
bez przewlekłych powikła cukrzycy, z dodatkowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego
17
Q
cukrzyca umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego - jakie kryteria
A
- DMT1 <35rż
lub - DMT2 <50rż i czasem trwania <10lat
18
Q
stężenia docelowe LDL u pacjentów z cukrzycą - bardzl wysokie, wysokie i umiarkowane ryzyko serc-nacz
A
b. wysokie:
<55(1,4) LUB redukcja o >=50%
wysokie:
<70(1,8) LUB redukcja o >=50%
umiarkowane:
<100(2,6)
19
Q
stężenie docelowe nie-HDL - chorzy b.wysokiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego
A
b. wysokie: <85(2,2)
wysokie: <100(2,6)
20
Q
stężenie docelowe HDL - M i K
A
M >40(1,0)
K >50(1,275)
21
Q
stężenie docelowe TG - M i K
A
M i K: <150(1,7)
22
Q
Cel wyrównania gospodarki węglowodanowej - ogólny i indywidualne
A
ogólny HbA1c <=7,0%
<=6,0%: II i III trymestr
<=6,5%:
- kobiety z cukrzycą planujące ciążę i w I trymestrze
- DMT1
- krótkotrwała DMT2
- cukrzyca u dzieci i młodzieży, niezależnie od typu
<=8,0%:
- starsi
- wieloletnie DM + istotne powikłania makroangiopatyczne i/lub liczne choroby towarzyszące
23
Q
DMT1 - cel glikemii na czczo i przed posiłkami oraz 2 h po posiłku
A
na czczo, przed posiłkami: 70-110mg/dl(3,9-6,`1)
2h po posiłku: <140mg/dl(7,8)
24
Q
Cele wyrównania CTK
A
SBP: < 130 mm Hg
<65rż: 120-129 mm Hg
>65 rż: 130-140 mm Hg
DBP: < 80 mm Hg
25
DMT1 - zalecany model leczenia insuliną
intensywna funkcjonalna insulinoterapia - wielokrotne podskórne dawki insuliny lub ciągły podskórny wlew insuliny przy użyciu pompy
26
podział insulin - ze względu na budowę(które preferowane i czemu), czas działania, wykorzystanie(baza; bolus)
LUDZKIE
- krótko działające - bolus
- o pośrednim czasie działania - NPH -baza
ANALOGI(preferowane - mniejsze ryzyko hipoglikemii i większy komfort życia)
- szybko działające(aspart, glulizynowa, lizpro) - bolus
- długo działajace(detemir, glargine, degludec) - baza
27
schematy wstrzyknięć insuliny i jej analogów - (2)
4 WSTRZYKNIĘCIA:
1. analog szybko działający
- przed śniadaniem (20% dawki dobowej)
- przed obiadem (15-20%)
- przed kolacją (20%)
2. analog długo działający
- przed snem ok. 22(40%)
LUB
1. insulina krótko działająca
- przed śniadaniem (20-25% dawki dobowej)
- przed obiadem (15%)
- przed kolacją (20%)
2. insulina NPH
- przed snem ok. 22 (40%)
5 WSTRZYKNIĘĆ:
1. analog szybko działający:
- przed śniadaniem (20%)
- przed obiadem (20%)
- przed pierwszą kolacją (10%)
2. insulina NPH:
- przed śniadaniem (25%)
- przed drugą kolacją (25%)
28
Pompa - u kogo ? (8)
1. duże wahania poziomu cukru
2. gdy występuje "zjawisko brzasku" - znaczny wzrost stężenia glukozy w godzinach porannych
3. ciąża, leczenie stopy cukrzycowej = bezwzględna konieczność normoglikemii
4. konieczność stosowania małych dawek -> np. dzieci i kobiety w ciąży
5. gdy niemożliwe osiągnięcie dobrego wyrównania metabolicznego przy wielokrotnych wstrzyknięciach
6. nawracające nieprzewidywalne epizody hipoglikemii
7. gdy pacjent nie czuje hipoglikemii
8. nieregularny styl życia i posiłki
29
Pompa - wyższe ryzyko czego ?(3)
1. infekcji - w msc stałego wkłucia do tk. podskórnej
2. hipoglikemii przy zbyt dużej dawce wlewu podstawowego
3. kwasicy przy przerwaniu wlewu
30
Insulina - długie stosowanie w dużych dawkach - kiedy uzasadnione(3)
1. dodatkowa choroba
2. leki zwiększające zaporzebowanie na insuline
3. stres
31
1 WW(wymiennik węglowodanowy) to ile węglowodanów przyswajalnych ?
10g
32
DMT1 - przyczyny hipoglikemii(6)
1. zbyt duża dawka insuliny
2. spożywanie alko
3. zwiększony wysiłek fizyczny
4. stres
5. zmniejszenie kaloryczności posiłków lub ominięcie posiłku
6. pogorszenie wydolności nerek(insulina metabolizowana przez nerki)
w przypadku wyst. hipo konieczna redukcja dawki insuliny
33
DMT1 - jakie choroby towarzyszą częściej niż w populacji ogólnej ? (5)
1. ch. autoimmuno tarczycy
2. choroby kory nadnerczy
3. celiakia
4. anemia Addisona-Biermera
5. kolagenozy
34
DMT2 - lek I rzutu:
1. efekt
2. siła działania hipogliemizującego
3. wpływ na insulinę w osoczu
4. ryzyko hipoglikemii
5. wpływ na m.c
6. wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe
jakie jeszcze wskazania do stosowania poza DM
Metformina
1. spadek produkcji glukozy w wątrobie, poprawa wrażliwości obwodowej na insulinę
2. duża
3. obniżenie
4. brak
5. obniżenie lub bez wpływu
6. obniżenie
PCOS, zespół metaboliczny
35
P/w do stosowania metforminy (6)
1. niedotlenienie(niewydolność odd, niewyd. serca), hipoksja, odwodnienie
2. niedokrwienie narządów(udar, zaaw. ChNS i zawał, niedokrwienie kończyn dolnych)
3. niewydolność nerek
4. uszkodzenie wątroby
5. nadużywanie alkoholu
6. kwasica
36
Stosowanie metforminy zależne od GFR
<30 -> nie stosuj
30-44 -> nie rozpoczynaj, możesz kontynuować, ale w dawce zmniejszonej o 50%, z monitorowaniem czynności nerek co 3 msc
45-59 -> możesz kontynuować leczenie metforminą, z monitorowaniem co 3-6 msc
>=60 -> monitorowanie czynności nerek 1x/rok
37
DMT2 - modyfikacja leczenia po 3-6 msc stosowania metforminy w max zalecanych lub tolerowanych dawkach
```
1. drugi lek doustny
lub
2. agonista rec. GLP-1
lub
3. insulina bazalna
```
w razie potrzeby dołączenie trzeciego leku o innym mechaniźmie działania
38
DMT2 - inne (niż metformina) leki przeciwcukrzycowe(5)
1. pochodne sulfonylomocznika
2. pioglitazon
3. inh. SGLT2(gliflozyny)
4. inh. DPP-4(gliptyny)
5. agoniści GLP-1
39
pochodne sulfonylomocznika:
1. efekt
2. siła działania hipogliemizującego
3. wpływ na insulinę w osoczu
4. ryzyko hipoglikemii
5. wpływ na m.c
6. wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe
1. zwiększenie wydzielania insuliny niezależnie od nasilenia hiperglikemii
2. duża
3. znaczny wzrost
4. podwyższone
5. zwiększenie
6. brak
40
pioglitazon:
1. efekt
2. siła działania hipogliemizującego
3. wpływ na insulinę w osoczu
4. ryzyko hipoglikemii
5. wpływ na m.c
6. wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe
1. zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę
2. duża
3. obniżenie
4. brak
5. zwiększenie
6. brak
41
gliflozyny:
1. efekt
2. siła działania hipogliemizującego
3. wpływ na insulinę w osoczu
4. ryzyko hipoglikemii
5. wpływ na m.c
6. wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe
1. indukcja glukozurii poprzez blokowanie reabsorbcji glukozy z moczu pierwotnego
2. duża
3. obniżenie
4. brak
5. obniżenie
6. obniżenie(empagliflozyna, kanagliflozyna)
42
inh. DPP-4:
1. efekt
2. siła działania hipogliemizującego
3. wpływ na insulinę w osoczu
4. ryzyko hipoglikemii
5. wpływ na m.c
6. wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe
1. zwiększenie stężenia insuliny wydzielanej w zależności od nasilenia hiperglikemii
2. średnia
3. wzrost
4. brak
5. brak
6. brak
43
agoniści GLP-1:
1. efekt
2. siła działania hipogliemizującego
3. wpływ na insulinę w osoczu
4. ryzyko hipoglikemii
5. wpływ na m.c
6. wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe
1. zwiększenie stężenia insuliny wydzielanej w zależności od nasilenia hiperglikemii; hamowanie łaknienia
2. duża
3. znaczny wzrost
4. brak
5. znaczne obniżenie
6. obniżenie(liraglutyd)
44
DMT2- wskazania do insulinoterapii(3)
1. p/w do leków doustnych/agonistów GLP-1
2. nieskuteczność leczenia ww (HbA1c >7% - można rozważać nawet gdy stosowanie samej metforminy jest niewystarczające)
3. leczenie czasowe w ostrych chorobach i innych sytuacjach szczególnych
45
DMT2 - w jakich stanach czasowe leczenie insuliną (8)
1. świeżo rozpoznana cukrzyca ze znaczną hiperglikemią( glikemia na czczo >300(16,7)) i jej objawami -> opanowanie glukotoksyczności, wyrównanie glikemii i stanu metabolicznego -> leki doustne/ doustne + agonista GLP-1/kontynuacja insulina + metformina
2. OZW/PCI(optymalnie ciągły wlew insuliny i.v.)
3. udar mózgu
4. ostre stany zapalne
5. urazy i inne stany naglące
6. terapia GKS
7. zabieg operacyjny
8. ciąża
46
DMT2 - rodzaje insulinoterapii
prosta i złożona
47
DMT2 - insulinoterapia prosta - na czym polega, ja rola tego modelu
```
1. jednowstrzyknięcie insuliny bazowej
lub
2. stosowanie insuliny doposiłkowej
lub
3. jedno wstrzyknięcie mieszanki insulinowej / mieszanki analogu
```
model przejściowy przed wprowadzeniem pełnego leczenia insuliną
48
DMT2 - insulinoterapia złożona - kiedy wprowadzić, na czym polega, jaki jest podstawowy model insulinoterapii, jak to wpływa na leczenie farmakologiczne
gdy leczenie insuinoterapią prostą jest niewystraczające
>=2 wstrzyknięcia dziennie - baza + bolusy doposiłkowe
podstawa: stosowanie mieszanek insulinowych
leki:
- kontynuacja leczenia metforminą( przy braku p/w
- korzystne skojarzenie wstrzyknięć wielokrotnych z gliflozyną
- odstawić pochodne sulfonylomocznika
- odstawić/zredukować dawke pioglitazonu
49
Algorytm farmakoterapii w DMT2:
- ile etapów,
- jakie leczenie na każdym z nich,
- jakie połączenie lekowe jest p/w,
- u kogo można rozpocząć od leczenia skojarzonego i z czego się składa,
4 etapy:
1. Metformina
2a. Metformina + dodatkowy lek
2b. Metformina + 2 leki
3. Metformina + insulinoterapia prosta
4. metformina + insulinoterapia złożona
(p/w: aGLP-1 + inh. DPP-4)
leczenie skojarzone(metformina + flozyna/aGLP-1) od początku u pacjentów z:
- miażdzycą
- skurczową niewydolnością serca
- przewlekła choroba nerek
- wieloma czynnikami ryzyka sercowo-nacyzniowego
- nasilona hiperglikemia
50
co można zamiast metforminy alternatywnie/dodatkowo na każdym z etapów leczenia DMT2
Etap1-2: a;ternatywnie każdy z pozostałych 5 grup leków p/cukrzycowych
Etap 3: alternatywnie lub dodatkowo każdy z pozostałych 5 grup leków p/cukrzycowych
Etap 4: alternatywnie lub dodatkowo FLOZYNA
51
DMT2 - pacjenci z chorobą ukł. sercowo-naczyniowego - jakie leki preferowane (4)
1. liraglutyd
2. empagliflozyna
3. kanagliflozyna
4. metformina
52
DMT2 - leczenie - pacjenci z przewlekłą chorobą nerek lub skurczową niewydolnością serca (3)
1. kanagliflozyna(NN - zredukowana dawka)
2. linagliptyna(jedyne niewydalana z moczem gliptyna)
3. insulina(metabolizowana przez nerki, może wymagać zmniejszenia dawki)
PChN - glikwidon(nie wydala się przez nerki)
53
DMT2 - pacjenci otyli - preferowane leki (3)
1. metformina
2. gliptyny
3. gliflozyny
54
Główna przyczyna zgonu chorych na cukrzycę - co ile badania kontrolne w kierunku tej przyczyny
ChNS - 1x/rok
55
Alternatywne metody leczenia cukrzycy (4)
1. Tx trzustki
2. Tx wysp Langerhansa
3. wszczepiana pompa insulinowa sterowana glikemią
4. operacje bariatryczne
56
Wskazania do hospitalizacji w każdym przypadku (2)
1. ostre powikłania cukrzycy lub zaostrzenie przewlekłych
| 2. modyfikacja terapii, gdy nie można uzyskać celów leczenie ambulatoryjnie
57
Wskazania do hospitalizacji przy braku możliwości zapewnienia opieki ambulatoryjnej (4)
1. nowo wykryta DMT1 lub DMT2 z klinicznymi objawami hiperglikemii
2. wdrożenie leczenia insuliną z użyciem pompy lub systemu ciągłego monitorowania glikemii
3. wdrożenie insulinoterapii w GDM lub cukrzycy przedciążowej dotychczas nieleczonej insuliną
4. wahania glikemii u ciężarnych z cukrzycą przedciążową
58
Dobowy profil glikemii - od czego zależy ilość pomiarów w ciągu dnia
od stosowanych leków
59
Dobowy profil glikemii - częstośc pomiarów w zależności od leczenia
doustne leki p/cukrzycowe / aGLP-1:
- 1x/tydz skrócony profil glikemii (na czczo i 2h po głównych posiłkach)
- codziennie - jeden pomiar o różnych porach dnia
DMT2 leczona stałymi dawkami insuliny:
- 1x/msc- dobowy profil glikemii
- 1x/tydz - skrócony profil glikemii(na czczo + 2h po głównych posiłkach)
- codziennie - 2 pomiary glikemii
intensywna insulinoterapia - min. 4x/dobe:
1. na czczo
2. przed każdym głównym posiłkiem
3. 60-120 min po głównym posiłku
4. przed snem
60
Systemy monitorowania glikemii - jakie(2), gdzie pomiar, u kogo(3)
1. CGM - ciągłe monitorowanie glikemii
2. FGM - monitorowanie metodą skanowania
pomiar glikemii w płynie tkankowym
pacjenci z DMT1:
1. chwiejny przebieg
2. częste epizody hipoglikemii
3. brak świadomości hipoglikemii
61
HbA1c - co ile pomiar
pacjenci stabilni - 1x/rok
pacjenci nieosiągający celów lub po modyfikacji leczenia - 1x/3msc
62
Monitorowanie dorosłych chorych na DM - co robić na każdej wizycie(3)
1. edukacja
2. pomiar CTK
3. ogldanie stóp
63
Monitorowanie dorosłych chorych na DM - jakie badania raz na 6 msc
1. kreatynina
| 2. Na+, K+, Ca2+, PO4 3- we krwi(u chorych z podwyżsonym steżeniem kreatyniny we krwi)
64
Monitorowanie dorosłych chorych na DM - jakie badania 1x/rok(7)
1. HbA1c
2. cholesterol całkowity, HDL, LDL, TG
3. badanie ogólne moczu z osadem
4. ocena albuminurii
5. kreatynina w surowicy krwi i wyliczenie eGFR
6. ocena czucia monofilamentem 10g
7. dno oka przy rozszerzonych źrenicach
65
Jakie leki włączyć choremu na cukrzycę po zawale (2)
1. gliflozyny
2. aGLP-1
mają właściwości kardioprotekcyjne
66
Co konieczne każdego chorego po udarze mózgu i dlaczego ?
diagnostyka w kierunku cukrzycy
DM jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru
67
Hiperglikemia jako niekorzystny czynnik rokowniczy udaru (4)
1. większe ognisko niedokrwienne
2. ukrwotocznienie ogniska
3. cięższy przebieg choroby
4. gorsze rokowanie(mniejsza samodzielność, wieksza wczesna i późna śmiertelność)
68
udar mózgu - kiedy należy wdrożyć insulinoterapię, jkie wartości docelowe glikemii
wdrożenie gdy >=180mg/dl(10 mmol/l)
zakres docelowy 140-180mg/dl(7,8-10)
unikać steżeń <110 - ryzyko hipoglikemii
TE ZASADY OBOWIĄZUJĄ PRZY WSZYTSKICH OSTRYCH SCHORZENIACH
