DIABETOLOGIA - powikłania i zapobieganie Flashcards
Ostre powikłania cukrzycy (4)
- hipoglikemia - najczęstsze !
- powikłania hiperglikemiczne:
- cukrzycowa kwasica ketonowa,
- zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny,
- kwasica mleczanowa.
Przewlekłe powikłania cukrzycy(8)
- powikłania makroangiopatyczne
- nefropatia cukrzycowa
- cukrzycowa choroba oczu
- neuropatia cukrzycowa
- zespół stopy cukrzycowej
- zmiany skórne
- zmiany stawowe
- zmiany kostne
jakie wpływ cukrzycy na przebieg miażdżycy (4)
1) Miażdżyca rozwija się szybciej, w młodszym wieku.
2) Rozsiane zmiany miażdżycowe obejmują tętnice mniejszego kalibru.
3) Powstawanie krążenia obocznego jest upośledzone wskutek mikroangiopatii.
4) Zespoły miażdżycowe – np. zawał serca – przebiegają bezbólowo.
Od czego zależy rozwój nefropatii cukrzycowej (4)
- czas trwania DM
- stopień niewyrównania
- towarzyszące NT
- czynniki genetyczne
Zmiany w nerkach w następstwie cukrzycy (6)
1) zmiany w błonie podstawnej - zmniejszenie jej ładunku ujemnego, zwiększenie porów,
2) wzrost ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego - na skutek hiperglikemii,
3) zwiększenie przesączania albuminy na skutek powyższych zmian,
4) szkliwienie kłębuszków(= szkliwienie Kimmelstiela-Wilsona)
5) włóknienie tkanki śródmiąższowej,
6) rozwój niewydolności nerek.
Nefrotpatia cukrzycowa - 4 główne okresy choroby
1) bezobjawowy,
2) albuminuria 30–300 mg/24 h,
3) białkomocz jawny,
4) niewydolność nerek.
albuminuria - kategorie, wyniki AER, ACR(w przygodnej próbce moczu) i wydalania albumin w zbiórce moczu w każdej z kategorii
AER: wydalanie albumin w jednostce czasu
ACR: wsk almubinowo-kreatyninowy
A1- prawidłowa lub nieznacznie zwiększona albuminuria:
AER <30 mg/d
ACR <30 mg/d lub mg/g kreatyniny
wydalanie albumin <20 ug/min
A2 - umiarkowanie zwiększona albuminuria
AER 30-300 mg/d
ACR 30-300 mg/d lub mg/g kreatyniny
wydalanie albuminy 20-200 ug/min
A3 - jawny białkomocz
AER >300 mg/d
ACR >300 mg/d lub mg/g kreatyniny
wydalanie albumin >=200ug/min
najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek i rozpoczynania przewlekłej dializoterapii.
nefropatia cukrzycowa
Główna przyczyna zgonów u chorych z nefropatią cukrzycową
choroby układu sercowo-naczyniowego i zakażenia.
Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej
stwierdzenie albuminurii(jeśli nie stwierdza się jawnego białkomoczu -> oznaczenie ACR w pierwszej porannej lub przygodnej próbce moczu - 2x wynik >30mg/g = rozpoznanie albuminurii) \+ wykluczenie innych przyczyn PChN
Co należy określić (3) celem wykrycia lub oceny stopnia zaawansowania cukrzycowej choroby nerek
- wydalanie albuminy z moczem(najpierw wyklucz ZUM)
- stężenie kratyniny w surowicy
- eGFR
Badanie przesiewowe w kierunku zwiększonego wydalania albumin z moczem - jak często u chorych na cukrzycę ?
1x/rok
- DMT1 - od 5. roku choroby
- DMT2 lub DMT1 i współistniejące NT - od momentu rozpoznania
Nefropatia cukrzycowa - jak spowolnić postęp choroby
gdy albuminuria -> ACEI lub ARB
DMT2 i PChN -> inh. SGLT2lub aGLP-1 ze względu na działanie nefroprotekcyjne
poza tym obvious rzeczy - kontroluj glikemię, CTK, lipemie, rzuć fajki
Choroby układu moczowego występujące częściej u chorych z cukrzycą
1) ZUM,
2) martwica brodawek nerkowych,
3) tubulopatie,
4) AKI
Czy leczymy bezobjawową bakteriurię u pacjentów z cukrzycą bez innych wskazań ?
NIE
Najczęstsze i najcięższe powikłanie ze strony narzadu wzroku
retinopatia cukrzycowa
i związany z nią cukrzycowy obrzęk plamki (makulopatia)
Główna przyczyna utraty wzroku w DMT2
makulopatia
Czynniki ryzyka rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej(9):
1) Czas trwania cukrzycy — najsilniejszy czynnik prognostyczny rozwoju i progresji retinopatii,
2) Niewyrównanie metaboliczne cukrzycy,
3) Nadciśnienie tętnicze,
4) Zaburzenia gospodarki lipidowej,
5) Cukrzycowa choroba nerek,
6) Okres ciąży u kobiet chorujących na cukrzycę,
7) Okres dojrzewania,
8) Operacja zaćmy,
9) Stan po transplantacji trzustki lub nerki.
Jak często i od kiedy przesiewowe badanie wzroku w cukrzycy ?
1x/rok
DMT1 - od 5.roku choroby(jeżeli w pierwszych dwóch latach badania nie stwierdza sie zmian, kolejne można co 2 lata)
DMT2 - od momentu rozpoznania
inne powikłania oczne w cukrzycy (4)
1) Zaćma,
2) Jaskra wtórna krwotoczna,
3) Zaburzenia refrakcji,
4) Porażenie nerwów czaszkowych
najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy
neuropatia cukrzycowa
Neuropatia cukrzycowe - najwazniejszy czynnik w patigenezie, mechanizmy patogenetyczne(6)
hiperglikemia
1) odcinkową demielinizację,
2) zanik aksonów,
3) zwyrodnienie aksonów,
4) zanik neuronów w rogach przednich i zwojach międzykręgowych,
5) cechy regeneracji nerwów,
6) zmiany w naczyniach odżywczych nerwów
Badania w kierunku neuropatii cukrzycowej - co ile i od kiedy
1x/rok
DMT1 - od 5. roku choroby(chyba, że wczesniej wystąpią zmiany sugerujące występowanie neuropatii)
DMT2 - od rozpoznania
Kiedy można uznać za prawdopodobną neuropatię cukrzycową obwodową
2/3:
- objawy podmiotowe
- osłabienie/zniesienie czucia
- zniesienie odruchów ścięgnistych
w postaci bólowej kryteria 2 i 3 mogą być prawidłowe
Neuropatia cukrzycowa - jakie leki w bólu neuropatycznym (3)
- pregabalina
- SNRI
- gabapentyna
Stopa cukrzycowa - co to ?
zakażenie / owrzodzenie / destrukcja tkanek głębokich stopy (np. kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń stopy o różnym stopniu zaawansowania
Stopa cukrzycowa - podział (3)
1) neuropatyczna
2) naczyniowa
3) mieszana
Rola neuropatii i zmian naczyniowych w patogenezie stopy naczyniowej
neuropatia ruchowa -> przykurcze, zaburzenie współpracy prostowników i zginaczy
neuropatia czuciowa -> powtarzające się niekontrolowane urazy sprzyjające powstawaniu owrzodzeń
neuropatia autonomiczna -> przetoki tętniczo-żylne i zaburzenia troficzne
miażdżyca tt kończyn dolnych -> niedokrwienie -> osteoporoza miejscowa, zapalenie kości i szpiku, martwica jałowa, złamania, zwichnięcia stawów
Jakie skale w ocenie stopnia zaawansowania stopy cukrzycowej ?
(Saskia: mnemonka mmm)
PEDIS, SINBAD
GRZESZY PENIS
Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej obejmuje ocenę występowania:
1) polineuropatii obwodowej,
2) zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych,
3) zmian deformacyjnych,
4) innych czynników ryzyka uszkodzenia stopy
wskazane oglądanie stóp chorego przez lekarza w czasie każdej wizyty, jeśli stwierdzono utratę ochronnego czucia bólu !
Zespół stopy cukrzycowej - stopa niedokrwienna:
- bolesnośc w ruchu
- bolesność w spoczynku
- zaburzenia czucia
- tętno na kończynach dolnych
- skóra - temperatura
- struktura kości
- rodzaj zmiany
- umiejscowienie zmiany
- leczenie
- jest
- jest
- nie ma
- brak
- zimna
- prawidłowa
- zgorzel
- zależy od lokalizacji zmian w tt
- ruch
Zespół stopy cukrzycowej - stopa neuropatyczna:
- bolesnośc w ruchu
- bolesność w spoczynku
- zaburzenia czucia
- tętno na kończynach dolnych
- skóra
- struktura kości
- rodzaj zmiany
- umiejscowienie zmiany
- leczenie
- nie ma
- czasem
- jest
- obecne
- ciepła
- uszkodzona
- owrzodzenie
- zależy od obszaru ciśnień wewnętrznych i zewnętrznych
- odciążenie
Czynniki ryzyka zespołu stopy cukrzycowej (9)
1) neuropatia obwodowa / zmiany niedokrwienne naczyniowe tętnic kończyn dolnych,
2) brak wiedzy ze strony chorego,
3) wieloletnia, źle kontrolowana cukrzyca,
4) niewłaściwa higiena stóp,
5) niewłaściwe obuwie,
6) obecność modzeli,
7) zniekształcenie stopy,
8) zwiększony nacisk na stronę podeszwową stopy,
9) palenie tytoniu.
W leczeniu stopy cukrzycowej stosuje się (4):
1) dobre wyrównanie cukrzycy!
2) ruch lub odciążenie stopy – w zależności od typu,
3) antybiotykoterapię, gdy występują objawy zakażenia,
4) zabiegi chirurgiczne
Powikłania zespołu stopy cukrzycowej:
1) owrzodzenie,
2) neuroosteoartopatia Charcota - szczególna postać zespołu stopy cukrzycowej, w której dochodzi do zniszczenia kości i stawów stopy
Zmiany skórne u chorych na cukrzycę (9)
1) zmiany zanikowe skóry,
2) pęcherzyca cukrzycowa,
3) tłuszczowate obumieranie skóry,
4) rumieniec cukrzycowy,
5) plamica cukrzycowa
6) cukrzycowa twardzina obrzękowa,
7) zakażenia skóry(bakteryjne, grzybicze, czyraki, róża)
8) złogi lipidowe (najczęściej kępki żółte na powiekach),
9) rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) - związane ze znaczną insulinoopronością
U ilu procent chorych na cukrzycę występują zmiany skórne i czym są spowodowane(3)
25-30%
spowodowane:
1) zaburzeniami metabolicznymi (glikacja białek, dyslipidemia),
2) zaburzeniami naczyniowymi (mikroangiopatia),
3) neuropatią (zaburzenia potliwości, świąd, przeczulica)
przy dobrym leczeniu cukrzycy możliwe samoistne ustępowanie zmian
Zmiany stawowe w cukrzycy(4)
1) zespół ograniczonej ruchomości stawów (cheiroartropatia),
2) zespół cieśni nadgarstka,
3) choroba Dupuytrena - zgrubienie rozciągna dłoniowego -> przykurcz
4) neuroosteoartropatia Charcota
Zmiany kostne w cukrzycy(2)
1) osteopenia i osteoporoza uogólniona,
2) osteoporoza miejscowa
Jakie leki przy zmianach kostnych związanych z zaawansowanym zespołem stopy cukrzycowej
bisfosfoniany
Czy istnieją metody zapobiegania wystąpienia cukrzycy typu 1 ?
NIE
Prewencja DMT2 (6) Saskia: ile redukcji masy i ile ruchu :)
1) regularne wykonywanie badań przesiewowych,
2) edukację na temat zdrowego stylu życia,
3) redukcję masy ciała (o ok. 7% u osób z prediabetes),
4) umiarkowaną regularną aktywność fizyczną (minimum 150 minut tygodniowo),
5) unikanie leków o działaniu diabetogennym,
6) rozważenie wdrożenia metforminy w uzasadnionych przypadkach
Stan przedcukrzycowy(prediabetes) - co to, jakie dwa rozpoznania, zwiększa ryzyko rozwoju jakiego typu cukrzycy
pośrednie stadium zaburzeń gospodarki węglowodanowej pomiędzy prawidłowym stężeniem glukozy na czczo i prawidłową tolerancją glukozy a jawną cukrzycą
1) nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose – IFG)
LUB
2) nieprawidłowa tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance – IGT)
wzrost ryzyka wystąpienia DMT2(u 5-10% w ciagu roku)
Prediabetes - zwiekszone ryzyko jakich zdarzeń ?
- chorób układu sercowo-naczyniowego,
- zgonów sercowo-naczyniowych
- zgonów z dowolnej przyczyny
- występowanie określonych neo złośliwych:
- HCC
- rak endometrium
- neo przewodu pokarmowego
Prediabetes - jak leczymy, u kogo rozważamy farmakologie
zdrowy styl życia
rozważ metformine gdy:
- brak p/w
- <60 rż
- BMI >= 35
- GDM w wywiadzie
Leki o działaniu diabetogennym (10)
- GKS
- hormony tarczycy
- statyny – wysokie dawki symwastatyny związane są ze wzrostem ryzyka cukrzycy o 44%, niskie dawki tego leku – o 28%, a wysokie dawki atorwastatyny – o 37%,
- β-blokery (zwłaszcza metoprolol),
- tiazydy,
- pentamidynę,
- interferon,
- kwas nikotynowy
- fenytoinę,
- atypowe leki przeciwpsychotyczne - powodują insulinooporność receptorową, przyrost masy ciała, hiperleptynemię i niekorzystnie wpływają na profil lipidowy (nasilając insulinooporność, wywołują także hipertriglicerydemię).
OGTT u osób z prediabetes - jak często, jakie postępowanie w zależności od wyniku testu
1x/rok
gdy przyjmują metforminę - odstaw >=7 dni przed badaniem
rozpoznanie cukrzycy -> zostaw metforminę, ew. zwiększ jej dawke, postępowania jak przy nowo rozpozonanej cukrzycy
spełnione kryteria stanu przedcudkrzycowego (IGT) -> kontynuuj metforminę(jesli przyjmuje), powtórne badanie za rok
prawidłowy wynik OGTT -> odstaw metformine, kolejne OGTT za 6-12 msc
