OBJAWY W GASTROENTEROLOGII cz.2 Flashcards
Biegunka: definicja
Biegunka to częste (≥ 3x/dzień) oddawanie stolca o zbyt luźnej konsystencji.
Jak oceniamy konsystencję stolca?
bristolska skala uformowania stolca
bristolska skala uformowania stolca i jaki stopień w biegunce
typ 1: oddzielne twarde grudki jak orzechy (trudne do wydalenia)
typ 2: stolec wydłużony, ale grudkowaty
typ 3: stolec wydłużony, z pęknięciami na pow
typ 4: stolec wydłużony, smukły, gładki i miękki
typ 5: miękkie kawałki stolca z wyraźnymi krawędziami
typ 6: kłaczkowate kawałki stolca, postrzępione, stolec papkowaty
typ 7: stolec wodnisty, bez elementów stałych
biegunka: 6 i 7
zaparcia: 1 i 2
Mechanizmy powstawania biegunki (2)
1) Upośledzenie wchłaniania w jelicie cienkim lub grubym:
- zmniejszenie pow absorpcyjnej lub uszkodzenia nabłonka jelita
- niewchłanialne substancjie osmotycznie aktywne (biegunka osmotyczna)
- z powodu przyspieszonego pasażu treści pokarmowej z powodu przyspieszonej motoryki jelit
2) Zwiększenie wydzielania wody i elektrolitów w jelicie cienkim lub grubym (biegunka sekrecyjna) spowodowane aktywacją mechanizmów transportowych w jelitach przez:
- enterotoksyny bakterii
- mediatory reakcji zapalnej (biegunka zapalna)
- enterohormony
Pod względem czasu trwania biegunkę dzielimy na?
1) ostrą – ≤ 14 dni
2) przetrwałą – 15–29 dni
3) przewlekłą – ≥ 30 dni
Przez co spowodowana jest ostra biegunka? (2 najczęstsze powody)
w 90%:
1) zakażeniem przewodu pokarmowego
LUB
2) spożyciem toksyn bakteryjnych
Rzadsze przyczyny ostrej biegunki (4)
1) DN leków – najczęstsza przyczyna biegunki nieinfekcyjnej
2) toksyny niebakteryjne
3) nadwrażliwość pokarmowa
4) ostre zapalenie uchyłków, niedokrwienne zapalenie okrężnicy
Co to zatrucie pokarmowe?
zespół ostrych objawów spowodowany spożyciem pokarmu skażonego bakteriami lub ich toksynami, a także pasożytami lub substancjami chemicznymi
Jakie obj i w jakim czasie w zatruciu pokarmowym?
nagle – nudności, wymioty, biegunka, osłabienie, kurczowy ból brzucha, gorączka
Jakie są czyn etiologiczne zatrucia pokarmowego?
B. cereus (egzotoksyna): gotowany/smażony ryż, wołowina, kurczak, kremy
S. aureus (egzotoksyna): wyroby mleczne, cukiernicze, szynka, kremy
Y. enterocolita: czekolada, mleko, wieprzowina
L. monocytogenes: melko, sery, surowe warzywa, drób, wołowina
C. jejuni: kurczak, wołowina, zwierzęta domowe
E. coli: sałatki, mleko, wołowina
Salmonella: jaja, mięso, kurczak, mleczne
Które zatrucia należy zgłaszać do stacji sanitarno-epidemiologicznej?
1) cholery
2) czerwonki bakteryjnej (Shigella) i pełzakowej
3) duru brzusznego/durów rzekomych A–C
4) jersiniozy (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis)
5) kampylobakteriozy (C. jejuni)
6) krwotocznego zapalenia jelita wywołanego przez E. coli (EHEC, EIEC)
7) salmonelloz odzwierzęcych
8) kryptosporydiozy (C. parvum) i giardiozy (G. lamblia)
9) biegunek wirusowych (rotawirusy, enterowirusy, kaliciwirusy)
10) biegunek o prawdopodobnej etiologii zakaźnej
Co to biegunka podróżnych?
to objawy zakażenia przewodu pokarmowego u osób podróżujących do krajów o niższym standardzie sanitarno-higienicznym, spożywających skażoną żywność lub wodę pitną
Jaka jest najczęstsza przyczyna biegunki podróżnych?
Jaki przebieg takiej biegunki?
80% ETEC i Campylobacter
(może być też związana ze zmianą diety i stresem)
łagodny, nie wymaga leczenia
Gdzie najłatwiej złapiemy biegunkę podróżnych?
Afryka
Ameryka Łacińska
Azja S
Bliski Wschód
Jak leczymy ciężką biegunkę podróżnych?
antybiotyk empiryczny:
1) azytromycyna 1 g p.o. jednorazowo lub 500 mg 1 × dz. przez 3 dni
2) alternatywnie fluorochinolony lub ryfaksymina
Co to biegunka szpitalna?
biegunka występująca w szpitalu lub do 3 dni po jego opuszczeniu
Jakie są przyczyny biegunki szpitalnej?
najczęściej niezakaźne:
1) działania niepożądane leków
2) żywienie dojelitowe hiperosmotycznymi dietami płynnymi
3) zabiegi na przewodzie pokarmowym
4) reakcja na stres
najczęstsza przyczyna zakaźna:
C. difficile
U kogo będziesz podejrzewać biegunkę szpitalną?
u chorych przyjmujących antybiotyki,
z gorączką, wymiotami i kurczowym bólem brzucha
Jakie są przyczyny biegunki przewlekłej?
rzadko przyczyny infekcyjne
> 90%:
1) nieswoiste zapalenia jelit
2) rak okrężnicy
3) zespół jelita drażliwego
Podział biegunki przewlekłej wraz z ich przyczynami
1) Biegunka sekrecyjna
2) Biegunka osmotyczna
3) Biegunka tłuszczowa
4) Biegunka zapalna
5) Przyspieszony pasaż jelitowy
Biegunka sekrecyjna: przyczyny (4)
- leki i toksyny jak w biegunce ostrej
- kwasy żółciowe
- kwasy tłuszczowe
- nowotwory czynne hormonalnie
Biegunka osmotyczna: przyczyny (4)
- leki
- produkty zawierające sorbitol, mannitol lub ksylitol
- niedobór laktazy i innych disacharydaz – pierwotny lub wtórny do zakażenia lub zapalenia jelit
- zespół krótkiego jelita, przetoki jelitowe
Biegunka tłuszczowa: przyczyny (2)
- zaburzenia trawienia
- zaburzenia wchłaniania
Biegunka zapalna: przyczyny (4)
- zapalenia jelita grubego – popromienne, niedokrwienne, mikroskopowe
- leki, nadwrażliwość pokarmowa
- pierwotne i wtórne niedobory odporności
- pierwotniaki jelitowe, inwazja robaków jelitowych
Przyspieszony pasaż jelitowy: przyczyny (3)
- zespół jelita drażliwego
- nadczynność tarczycy
- leki prokinetyczne – metoklopramid, cizapryd
Kiedy mówimy o biegunce rzekomej?
gdy pacjent oddaje często małe ilości płynnego, brązowego stolca, czasem z nietrzymaniem stolca
Jaka jest przyczyna biegunki rzekomej?
Jest to spowodowane rozdęciem okrężnicy z powodu przeszkody położonej w esicy lub odbytnicy – najczęściej z powodu zalegających mas kałowych w przebiegu ciężkiego zaparcia, rzadziej w przebiegu nowotworów jelita grubego powodujących niedrożność.
Dgn biegunki ostrej
W przypadku ostrej biegunki zakładamy, że jest spowodowana zakażeniem przewodu pokarmowego lub zatruciem pokarmowym i nie przeprowadzamy dalszej diagnostyki, chyba że:
1) stwierdzono charakterystyczne dla innych przyczyn objawy,
2) dane z wywiadu wskazują na przyczynę nieinfekcyjną (np. przyjmowane leki)
WSK do badań mikrobiologicznych stolca w dgn biegunki (15)
- biegunka krwista
- biegunka śluzowa
- kolkowy ból brzucha
- obj sepsy
- gorączka
- umiarkowana lub cięzka biegunka ponad 7 dni z odwodnieniem dużego stopnia
- podejrzenie biegunki szpitalnej
- biegunka ponad 2 tyg.
- obj pozajelitowe
- podejrzenie infekcji Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C.difficile
- dochodzenie epidemiologiczne
- podejrzenie cholery, duru brzusznego lub rzekomych
- badania na nosicielstwo
- biegunka po surowej wieprzowinie (Y. enterocolitica)
- obfita wodnista biegunka: podejrzenie cholery
kiedy zaczynamy w dgn podejrzewać biegunkę przewlekłą?
1) objawy się utrzymują lub nasilają pomimo odpowiedniego leczenia
2) biegunka się przedłuża (> 10–14 dni)
3) epizody biegunki często się powtarzają
Co uwzględniamy w dgn biegunki przewlekłej?
1) wygląd stolców
2) pozostaw chorego na czczo, by określić charakter biegunki
3) oznacz stężenie sodu, luki osmotycznej i zawartość substancji redukujących w stolcu
4) oznaczyć stężenia elektrolitów we krwi
Jaki stolec w biegunce sekrecyjnej? charakter stolców stężenie Na luka osmotyczna wpływ postu inne
- bardzo obfite, wodniste
- > 70mmol/l
- <50 mOsm/l
- nie zmniejsza liczby i obj stolców [po resekcji j i przy przetokach j nasilenie biegunki podczas żywienia]
- bez bólu brzucha, biegunka budzi w nocy
Jaki stolec w biegunce osmotycznej? charakter stolców stężenie Na luka osmotyczna wpływ postu inne
- pieniste, tryskające
- <70mmol/l
- > 125 mOsm/l
- zmniejsza liczbę i obj stolców [biegunka na czczo ustaje]
- takie stolce z ph<5.5 i z >0.5% subst redukujących są obj zaburzeń trawienia dwucukrów
Jaki stolec w biegunce tłuszczowej?
tłuste, połyskliwe, maziste, trudne do spłukania, gnilny zapach
Jaki stolec w biegunce zap?
może się pojawić:
- krew
- leuk
- kalprotektyna, laktoferyna
mogą mu towarzyszyć:
- gorączka
- CRP, OB
- eozynofilia obw i hipoalbuminemia
Dgn biegunki przewlekłej (6)
1. bad wstępne:
- podejrzenie raka j. grubego:
- podejrzenie celiakii:
- podejrzenie nieswoistej ch zap j:
- podejrzenie zesp j drazliwego:
- podejrzenie nietolerancji laktozy:
- bad wstępne: wywiad, lab (morfo, CRP, hh tarczycy, serologia do celiakii), bad stolca (pasożyty, C. difficile, kalprotektyna)
- podejrzenie raka j. grubego: kolonoskopia
- podejrzenie celiakii: gastroduodenoskopia z biopsją
- podejrzenie nieswoistej ch zap j: ileokolonoskopia z biopsją
- podejrzenie zesp j drazliwego: kryteria rzymskie
- podejrzenie nietolerancji laktozy: wodorowy test odd z 25g laktozy
Najczęstsze powikłanie biegunki
odwodnienie
Odwodnienie łagodne
ubytek 3-5% masy ciała
obj się wzmożonym pragnieniem, podsychającymi śluzówkami
Odwodnienie umiarkowane
ubytek 5-10% masy ciała obj się: -wzmożone pragnienie -sucha bł śluzowa jamy ustnej -podkrążone oczy -skąpomocz -HO -powrót włośniczkowy >1.5s NAJCZULSZY OBJ -wolny fałd skórny
Odwodnienie ciężkie
> =10%
dochodzą obj wstrząsu hipowolemicznego
Leczenie biegunki
NAWADNIANIE
u większości chorych (ubytek masy ciała <10%) prowadzi się je doustnie w warunkach ambulatoryjnych, co polega na przyjmowaniu płynów i soli kuchennej
lub – w przypadku dzieci i osób starszych – doustnego płynu nawadniającego (DPN)
WSK do hospitalizacji w biegunce (5)
1) odwodnienie ciężkie (ubytek ≥10% mc. lub objawy wstrząsu hipowolemicznego)
2) objawy odwodnienia u chorego w podeszłym wieku
3) ciężki stan ogólny chorego
4) stany uniemożliwiające nawadnianie doustne – uporczywe wymioty, porażenna niedrożność jelit
5) niepowodzenie nawadniania doustnego (nasilenie objawów odwodnienia pomimo przyjmowania odpowiedniej ilości doustnego płynu nawadniającego lub trudności w wypiciu wymaganej ilości płynu)
Jakie 2 fazy leczenia płynami?
1) uzupełnianie niedoborów (rehydratacja) – pierwsze 3–4 h, wyrównanie ubytku masy ciała
2) leczenie podtrzymujące – uzupełnianie bieżących strat, utrzymywane do czasu ustąpienia biegunki
Rehydratacja: ile płynów podajemy
Przez pierwsze 3–4 h w fazie rehydratacji należy podawać wyłącznie DPN w objętości równej oszacowanemu ubytkowi masy ciała (chory powinien pić do woli w celu zaspokojenia pragnienia):
a) bez cech odwodnienia – do 20 ml/kg mc.
b) odwodnienie łagodne – 50 ml/kg mc.
c) odwodnienie średniego stopnia – 50–100 ml/kg mc.
Wyliczoną objętość należy powiększyć o ewentualne bieżące straty: dodatkowo 5 ml/kg mc. po każdym biegunkowym stolcu lub epizodzie wymiotów.
Inne leczenie biegunki
1) Leki przeciwbiegunkowe – loperamid, diosmektyd, oktreotyd
2) Wyrównywanie innych zaburzeń (zwłaszcza w przebiegu ciężkiej biegunki):
- kwasicy metabolicznej,
- zaburzeń elektrolitowych: hipo- i hipernatremii, hipokaliemii, hipokalcemii, hipomagnezemii
- niedożywienia
- niedoborów witamin i pierwiastków śladowych
Kiedy stosujemy antybiotyk w biegunce?
Antybiotykoterapia empiryczna (fluorochinolon lub azytromycyna) – zalecana w biegunce podróżnych i w oczekiwaniu na wynik posiewu stolca u chorych z biegunką zapalną o ciężkim przebiegu.
Zaparcie: definicja
to zbyt mała częstotliwość wypróżnień (≤ 2x/tydzień) lub stolce twarde (typu 1 i 2 wg bristolskiej skali uformowania stolca), oddawane z wysiłkiem, często z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia
Co to cięzkie zaparcie?
wypróżnienia ≤ 2 x/miesiąc
Mechanizmy zaparcia (5)
1) przeszkoda organiczna w pasażu treści pokarmowej
2) zwolniony pasaż jelitowy
3) spożywanie pokarmów małoresztkowych
4) niedostateczna siła propulsywna defekacji
5) defekacja dyssynergiczna – paradoksalny skurcz lub brak rozkurczu mięśni dna miednicy podczas defekacji
co to zaparcie idiopatyczne? co się do niego zalicza?
najczęstszy typ zaparcia to zaparcie bez przyczyny organicznej, u 90% ch z zaparciem
zespół jelita drażliwego i zaparcie czynnościowe
kryteria rozpoznania wg wytycznych rzymskich IV dla zaparć czynnościowych
A: >=2 z:
-zwiększone parcie podczas >25% defekacji
-grudkowaty lub twardy stolec w >25%
-uczucie niepełnego wypróżnienia podczas >25% defekacji
-uczucie przeszkody w odbycie >25% defekacji
-ręczne wspomaganie kupy
-<3 samoistne wypróżnienia
B: brak organicznej przyczyny
C: obj trwają >=3msc
D: początek obj przed >=6msc
Inne przyczyny zaparć niż czynnościowe (9)
1) Choroby jelita grubego, odbytu i odbytnicy (uchyłkowatość, nowotwory, zwężenia w przebiegu różnych zapaleń, przepuklina, skręt jelita, uchyłek odbytnicy, wypadanie odbytnicy, guzki krwawnicze, zwężenie odbytu, szczelina odbytu)
2) Choroby endokrynologiczne i metaboliczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, guz chromochłonny, porfiria, mocznica, nadczynność przytarczyc, ↑Ca, ↓K)
3) Leki
4) Choroby miednicy mniejszej
(guzy jajnika i macicy, endometrioza)
5) Choroby obwodowego układu nerwowego (rzekoma niedrożność jelit, choroba Hirschsprunga, choroba Chagasa, neuropatia autonomiczna - np. cukrzycowa)
6) Ciąża
7) Choroby OUN
(choroby naczyniowe mózgu, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, nowotwory, uszkodzenia pourazowe mózgu lub rdzenia kręgowego)
8) Choroby tkanki łącznej
(twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe)
9) Choroby psychiczne (depresja, jadłowstręt psychiczny)
Leki dające zaparcia (11)
- przeciwbólowe (opioidy, NLPZ)
- przeciwcholinergiczne
- przeciwdepresyjne (np. amitryptylina)
- przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina)
- przeciwparkinsonowskie (o działaniu dopaminergicznym)
- zawierające wapń lub glin
- preparaty żelaza
- przeciwnadciśnieniowe (β-blokery, blokery kanału wapniowego, diuretyki, klonidyna)
- antagoniści receptora 5-HT3
- doustne środki antykoncepcyjne
- nadużywanie leków przeczyszczających (może spowodować lub nasilić zaparcie)
Jakie są obj alarmujące w zaparciach? (7)
1) gorączka
2) zmniejszenie masy ciała (bez intencji odchudzania się)
3) krew w stolcu (widoczna makroskopowo lub utajona)
4) niedokrwistość
5) nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (np. guz brzucha, zmiany w okolicy odbytu)
6) ból brzucha budzący pacjenta w nocy
7) wywiad rodzinny wskazujący na raka jelita grubego lub nieswoiste zapalenie jelit
Dgn zaparć (7)
- wywiad
- per rectum
- morfologia krwi, glukoza, stężenie wapnia, TSH
- krew utajona w stolcu
- kolonoskopia – niezbędna u osób > 50. r.ż. lub przy towarzyszących objawach alarmowych!
- biopsja odbytnicy – w przypadku podejrzenia choroby Hirschsprunga
- badania czynnościowe jelita grubego i odbytu – manometria, defekografia, test pasażu ze znacznikami (test Hintona)
Kiedy pogłębiona dgn zaparć?
u osób starszych, niereagujących na leczenie objawowe, z objawami alarmowymi lub innymi odchyleniami
Leczenie zaparć: wstępne (2)
1) Leczenie przyczynowe
2) Jeżeli w odbytnicy zalegają masy kałowe, należy najpierw ją oczyścić:
- wlewki fosforanowe per rectum (Enema),
- makrogole
- ew. ręczne usunięcie stolca
Leczenie niefarmakologiczne zaparć
- zwiększenie ilości przyjmowanych płynów i błonnika w diecie– podstawowa metoda leczenia zaparcia czynnościowego
- systematyczna aktywność fizyczna
- regularne próby spokojnego wypróżnienia rano po śniadaniu
- odstawienie leków mogących powodować zaparcia
- trening defekacji (biologiczne sprzężenie zwrotne)
Leczenie farmakologiczne zaparć
leki osmotyczne – makrogole, laktuloza, glicerol, fosforany
leki pobudzające – antranoidy, bisakodyl
Co w przypadku nieskuteczności leczenia?
przez 2–3 miesiące należy zlecić badania czynnościowe jelita grubego
W długotrwałym zaparciu opornym na leczenie farmakologiczne
lub w razie nietolerancji doustnych środków przeczyszczających stosuje się powtarzane wlewki doodbytnicze (fosforanowe lub z soli fizjologicznej)
Nie należy wykonywać wlewek ciepłą wodą lub wodą z mydłem, gdyż drażni to śluzówkę jelita
