ASTMA Flashcards
1
Q
Charakterystyka astmy
A
przewlekłe zapalenie dr odd, z obj świszczący odd/dusznością/uczuciem ściskania w klp i kaszlem o zmiennej częstości i nasileniu przez utrudnienie wydechowego przepływu powietrza
2
Q
Epidemiologia: kiedy start, procentowo, kto częsciej choruje, jaki najczęsteszy fenotyp
A
dzieciństwo
świat 1-18%, Polska 5.4%
kobiety
astma alergiczna
3
Q
Podział ze względu na etiologie i opis (typowy wiek wystąpienia, badanie plwociny, odp na GKS, choroby atopowe w wywiadzie)
A
ALERGICZNA [dzieci, eos, dobra odp, obecne]
NIEALERGICZNA [dorośli, eos/neu/inne kom zap, gorsza odp, brak]
4
Q
Inne fenotypy astmy? (3)
A
- O PÓŹNYM POCZĄTKU - rozpoczyna się u dorosłych, częściej u kobiet, zwykle jest niealergiczna. Zawsze należy wykluczyć astmę zawodową.
- Z UTRWALONĄ OBTURACJĄ OSKRZELI - dotyczy pacjentów z wieloletnim przebiegiem choroby, u których dochodzi do nieodwracalnej obturacji na skutek utrwalonej przebudowy ścian oskrzeli.
- WSPÓŁISTNIEJĄCA Z OTYŁOŚCIĄ (otyłość zmniejsza podatnośc płuc, objętność płuc i średnicę obw dr odd).
5
Q
Czyn ryzyka: osobnicze (4)
A
- gen
- płeć żeńska (u dorosłych), płeć męska (u dzieci)
- murzyni
- otyli
6
Q
Czyn ryzyka: środowiskowe (7)
A
- alergeny
- Czynniki zawodowe
- fajki
- zanieczyszczenia powietrza.
- wir infekcje układu oddechowego w dzieciństwie.
- Status społeczno-ekonomiczny i środowisko życia.
- Dieta.
7
Q
Wywiad chorobowy i rodzinny
A
start w dzieciństwie
dodatni wywiad w kierunku ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA i ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY.
Dodatni WYWIAD RODZINNY w kierunku chorób alergicznych.
8
Q
Objawy (6)
A
- DUSZNOŚĆ, głównie WYDECHOWA
- ŚWISZCZĄCY ODDECH
- SUCHY KASZEL
- Uczucie ŚCISKANIA w klp
- Rozlane, obustronne ŚWISTY(najczęstsze odchylenie w badaniu), furczenia
- Wydłużony wydech.
9
Q
Dodatkowe obj przy zoastrzeniach (7)
A
- praca dodatkowych mięśni oddechowych,
- zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych,
- tachykardia,
- tachypnoë,
- cicha klatka piersiowa,
- zab świadomości,
- sinica
10
Q
Jak szybko rozwijają się zaostrzenia?
Kiedy nasilenie obj?
A
- gwałtownie (kilka min/h) lub stopniowo (h/dni)
2. w nocy/wczesnym rankiem
11
Q
Do czego prowadzi wieloletnia niekontrolowana astma?
A
nieodwracalna obturacja oskrzeli
12
Q
Dgn: podział badań (3)
A
ocena:
- CZYNNOŚCI PŁUC,
- obecności ALERGII,
- nasilenia STANU ZAPALNEGO.
13
Q
Dgn: badania czyn płuc - co oceniają i jakie badania?
A
- obecność OBTURACJI,
- ODWRACALNOŚĆ obturacji: próba rozkurczowa
- NADREAKTYWNOŚĆ oskrzeli: próba prowokacyjna
- NIESTABILNOŚĆ czynności płuc: spirometria podstawowa/PEF
14
Q
Dgn: spirometria podstawowa
A
do potwierdzania i monitorowania ch
u większości prawidłowa
charakterystyczne zmiany to obturacja o zmiennym nasileniu
do rozpoznania >=1 zmniejszone FEV1 i FEV1/FVC:
FEV1/FVC < 0,75–0,80 u
dorosłych i < 0,90 u dzieci
15
Q
Dgn: próba rozkurczowa - wykonanie i kiedy wynik dodatni?
A
- najpierw wykonuje się spirometrię podstawową, a następnie powtarza się badanie 10–15 min po inhalacji szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela, np. 200-400 µg SALBUTAMOLU
(alternatywnie: fenoterolu lub bromku ipratropium), - przyrost FEV1 o > 12% i > 200 ml
dzieci: przyrost FEV1 o >12%
16
Q
Dgn: proba prowokacyjna - wykonanie i kiedy wynik dodatni? rodzaje?
A
- najpierw wykonuje się spirometrię podstawową, a następnie powtarza się badanie po inhalacji substancji wywołującej skurcz oskrzeli (najczęściej metacholiny lub histaminy),
- spadek FEV1 o ≥ 20% po inhalacji leku
(o >=15% po NaCl/mannitolu) - wysiłkowa: dorośli spadek FEV1 o >10% i
>200ml
dzieci: spadek FEV1 o >12% lub
PEF >15%
wziewna (tylko dorosli) - opis wyżej
17
Q
Dgn: PEF
A
- samodzielny pomiar przez pikflometr
- dobowa i tygodniowa zmienność PEF
- średnia dobowa (2xdz. przez 2tyg.) ZMIENNOŚĆ PEF > 10% przemawia za rozpoznaniem astmy (dzieci >13%)
18
Q
wzór na dobową zmienność PEF?
A
(PEFmax-PEFmin)/PEFmax *100%
uśredniona wartość z 1-2tyg
PEFmax: pomiar wieczorny
PEFmin: pomiar poranny
19
Q
Dgn: alergiczna (2)
A
- pkt testy skórne
2. cIgE i asIgE
20
Q
Dgn: markery stanu zapalnego(2)
A
- bad plwociny indukowanej (eos w fenotypie alergicznym)
2. bad [NO] w wydychanym powietrzu
21
Q
Dgn: inne (2)
A
- RTG klatki piersiowej (zwykle N)
2. Pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej (ocena ciężkości i monitorowanie zaostrzeń)
22
Q
Kryteria rozpoznania (3)
A
zmienne obj
+potwierdzona obturacja
+potwierdzona nadmierna zmienność czynności płuc
23
Q
Dgn: istotna poprawa czyn płuc po 4tyg. leczenia pwzap - jakie zmiany we wskaźnikach czynności płuc
A
- bada to samo co próba rozkurczowa
- przyrost FEV1 o > 12% i > 200 ml do wyjściowego LUB PEF o >20%
24
Q
Ocena choroby-składowe (3)
A
- ocena KONTROLI ASTMY
- ocena CZYNNIKÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM
- ocena CHORÓB TOWARZYSZĄCYCH
przed leczeniem i regularnie w trakcie
25
Ocena kontroli astmy
- kontrola obj
- czyn ryzyka zaostrzeń
- czyn ryzyka utrwalonej obturacji
- czynność płuc
26
Ocena czynników związanych z leczeniem
- stopień leczenia astmy
- przestrzeganie zaleceń
- technika inhalacji
- DN
27
Ocena chorob towarzyszących (5)
- nieżyt nosa
- refluks
- otyłość
- obturacyjny bezdech senny
- zab lękowe i depresyjne
28
Leki: podział ze względu na zastosowanie
KONTROLUJĄCE: GKS wziewne, LABA, LAMA, pwleukotrienowe, teofilina długa
OBJ: SAMA, SABA
29
Leki: podział ze względu na dzialanie
PWZAP: GKS, pwleukotrienowe
BRONCHODYLATACYJNE: SABA, LABA, SAMA, LAMA, teofilina
30
GKS wziewne: działanie, preferencja, DN
- hamują PROCES ZAPALNY w oskrzelach,
- zmniejszają nasilenie objawów, ryzyko zgonu z powodu astmy, częstość zaostrzeń,
- poprawiają czynność płuc i komfort życia.
preferowane leki kontrolujące przebieg ch.
DN: (zapobiegaj płukając gardło/CYKLEZONID)
- grzybica jamy ustnej i gardła
- chrypka
- kaszel
31
LABA-przykłady, droga podania, działanie, mono czy poli, DN?
długo działające β2-mimetyki:
- SALMETEROL i FORMOTEROL,
- droga podania WZIEWNA,
- powodują ROZKURCZ oskrzeli,
- nie same! zawsze z GKS wziewnym
- DN: tachykardia, drżenie mięśniowe i hipokaliemia.
32
Początek i długość dzialania:
SALBUTAMOL/FENOTEROL
FORMOTEROL
SALMETEROL
kilka min/4-6h
kilka min/12h
>15min/12h
33
LAMA-przykłady, droga podania, działanie, wsk?
długo działające leki przeciwcholinergiczne:
- BROMEK TIOTROPIUM,
- droga podania WZIEWNA,
- powoduje ROZKURCZ oskrzeli,
- lek dodatkowy u chorych, u których występują zaostrzenia astmy pomimo stosowania leczenia stopnia 4 lub 5.
34
leki pwleukotrienowe- przykłady, działanie, dr podania?
- MONTELUKAST,
- hamują PROCES ZAPALNY w oskrzelach,
- DOUSTNA droga podania.
35
jakich leków nie powinno się stosować rutynowo?
TEOFILINA (niska skuteczność i liczne DN) i KROMONY
36
SABA-przykłady, wsk
szybko i krótko działające β2-mimetyki wziewne:
- FENOTEROL i SALBUTAMOL,
- są to doraźne leki ALTERNATYWNE, wskazane są również przed wysiłkiem fizycznym w ASTMIE WYSIŁKOWEJ.
37
SAMA-przykłady
krótko działające leki przeciwcholinergiczne:
| BROMEK IPRATROPIUM
38
Inne leki:
- GKS doustne - wsk
- biologiczne
GKS:
-stosowane w ZAOSTRZENIACH,
- stosowane przewlekle u chorych z częstymi zaostrzeniami mimo 4. stopnia leczenia
oraz w najcięższych przypadkach astmy niekontrolowanej.
39
Inne metody leczenia (2)
1. Termoplastyka oskrzeli.
2. Immunoterapia swoista:
- szczepionka podjęzykowa lub podskórna
40
Leczenie niefarmakologiczne (6)
- regularny wysiłek
- stop fajki
- ogarnij swój zawód
- kontrolowane odd (przepona)
- redukcja masy, dobra dieta
- szczepienie pw grypie
41
Stopnie leczenia astmy: I stopień - u kogo i jakie?
wcześniej nieleczeni u których:
- objawy występują < 2×/miesiąc,
- objawy nocne brak,
- czynność płuc jest PRAWIDŁOWA,
- brak czyn ryzyka zaostrzeń i brak zaostrzeń w wywiadzie
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - doraźnie GKSw + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw zawsze gdy chory ma SABA
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
42
Stopnie leczenia asmty: II stopień - kiedy i jakie?
zwykle nieleczonych wcześniej zaczynamy od tego stopnia
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - doraźnie GKSw + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw
inne opcje - LTRA/GKSw zawsze z SABA/immunoterapia podjęzykowa
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
43
Stopnie leczenia asmty: III stopień - kiedy i jakie?
jeśli obj przez większość dni lub w nocy
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - codziennie GKSw + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw + LABA
inne opcje - LTRA/GKSw w większej dawce/immunoterapia podjęzykowa
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw +FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
44
Stopnie leczenia asmty: IV stopień
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - codziennie GKSw w większej dawce + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw w większej/największej dawce + LABA
inne opcje - LTRA/GKSw w największej dawce/immunoterapia podjęzykowa
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
45
Stopnie leczenia asmty: V stopień
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - GKSw w większej dawce + FORMOTEROL+ bad fenotypu + dodatkowe leki (LAMA, anty-IgE, anty-Il4/5)
alternatywnie - GKSw w większej dawce + FORMOTEROL + badanie fenotypu + dodatkowe leki (same)
inne opcje - LTRA/GKS dosutnie/GKSw w największej dawce + LABA/azytromycyna
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
46
Ogólne zasady leczenia (3)
1. Każdy pacjent powinien otrzymać GKSw od momentu postawienia diagnozy
2. zawsze stosuj leki doraźne
4. NIE ZALECA SIĘ stosowania SABA oraz LABA w MONOTERAPII.
47
Modyfikacje leczenia - po jakim czasie i na podstawie czego?
1. kontrola po 3-4 msc
2. Pacjentów już leczonych klasyfikuje się ze względu na STOPIEŃ KONTROLI astmy - stopień kontroli odpowiada stopniowi, w jakim osiągnięto cele terapii zastosowanym leczeniem.
3. Stopień kontroli jest oceniany RETROSPEKTYWNIE
na podstawie występowania OBJAWÓW PODMIOTOWYCH w ciągu ostatnich 4 TYGODNI (gotowe kwestionatriusze)
48
Utrzymanie kontroli astmy - po jakim czasie?
>=3msc, wtedy zmniejsz intensywność leczenia (oceń min stopień leczenia i najmniejsze skuteczne dawki)
49
Stopnie ciężkości astmy
```
LEKKA: I/II stopień
UMIARKOWANA: III/IV stopień
CIĘŻKA: V stopień
-trudna: brak kontroli obj
-ciężka wąska definicja: brak kontroli obj mimo przestrzegania zaleceń
```
50
Monitorowanie astmy - kiedy wizyty i jakie badania
pierwsza wizyta kontrolna: po 1-3msc
następne wizyty: co 3 msc
SPIROMETRIĘ Z PRÓBĄ ROZKURCZOWĄ należy wykonać przed włączeniem leczenia,
następnie po 3–6 miesiącach leczenia przeciwzapalnego i okresowo (co najmniej raz na 2 lata).
PEF – w przypadku astmy ciężkiej
lub pacjentów ze słabą percepcją objawów.
51
Zaostrzenie a napad astmy
Napad – POJEDYNCZY, KRÓTKOTRWAŁY epizod silnego kaszlu często współwystępujący z dusznością.
Zaostrzenie – epizody NARASTAJĄCEJ duszności, kaszlu, świszczącego oddechu
lub uczucia ściskania w klatce piersiowej z postępującymi zaburzeniami czynności płuc,
które są zmianą w stosunku do codziennego stanu pacjenta i wymagają modyfikacji leczenia.
52
Czyn wyzwalające napady i zaostrzenia (10)
1. ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO (głównie wirusowe) – najczęstsza przyczyna.
2. ALERGENY.
3. ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA.
4. WYSIŁEK FIZYCZNY.
5. SILNE EMOCJE.
6. LEKI (β-blokery, NLPZ).
7. DYM TYTONIOWY.
8. Zmiany pogody.
9. Czynniki drażniące.
10. Pokarmy i dodatki do żywności.
53
Czyn ryzyka zaostrzeń (13)
1. za dużo SABA/brak GKSw
2. problemy psychiczne/społeczne
3. ciąża
4. GERD
5. otylość
6. PNN i zatok
7. alergia pokarmowa
8. fajki
9. alergeny
10. niskie FEV1 (<60%)
11. eos plwociny lub krwi
12. zwiększone FEno
13. przebyta intubacja/OIT/cięzkie zaostrzenie w rok
54
Podział zaostrzeń i preferowane leczenie
LEKKIE sam pacjent w domu (gdy ustępują obj, PEF>60%, SpO2 N)
UMIARKOWANE sam pacjent w domu
-brak poprawy w 48h: WSK do GKS doustnie i lekarza
CIĘŻKIE szpital
55
Cele leczenia zaostrzenia i leki które to umożliwiają (3)
- zniesienie obturacji oskrzeli → SABA (KLUCZOWE-wcześnie i powtarzaj co 20min)
- zniesienie hipoksemii → TLEN,
- zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie nawrotom zaostrzeń → GKS OGÓLNOUSTROJOWO.
56
LEKKIE zaostrzenie astmy: stan ch, HR, RR, SpO2, PEF
leczenie
mówi, <100, <30, N, >80%
SABA/GKS
57
UMIARKOWANE zaostrzenie astmy: stan ch, HR, RR, SpO2, PEF
leczenie
nie jest w stanie się położyc i ciężko mówi, 100-120, przyspieszony odd, 91-95%, 51-80%
SABA/GKS+tlen i SOR
58
CIĘŻKIE zaostrzenie astmy: stan ch, HR, RR, SpO2, PEF
leczenie
pobudzony i siedzi przygarbiony gadając pojedyncze słowa, >120, >30, <90%, <50%
SABA/GKS+tlen i SOR + bromek iptratropium+ MgSO4
59
zagrażające zatrzymaniem odd zaostrzenie
senny/splątany/siny chory, znacznie przyspieszony HR lub bradykardia, paradoksalne ruchy odd, w gazometrii hipoksemia z hiperkapnią i kwasica odd
60
SABA w zaostrzeniu-dr podania i dawki
1. inhalacja: start 4-10 dawek po 100ug co 20min w 1h a potem z częstościa zależną od obj
2. nebulizacja: 2.5-5mg co 15-20min [w cięzkim zaostrzeniu ciągła 10mg/h]
61
GKS w zaostrzeniu-dr podania i dawki
1. doustnie: 30-50mg PREDNIZON
| 2. dozylnie: 100-200 mg HYDROKORTYZON, potem 50-100mg co 6h
62
TLEN w zaostrzeniu-dr podania i dawki
cewnik donosowy, maska: cel to SpO2 93-95%
63
BROMEK IPRATROPIUM w zaostrzeniu-dr podania i dawki
inhalacja: 4-8 dawek po 20ug co 15-20 min
64
MgSO4 w zaostrzeniu-dr podania i dawki
dożylnie: 1-2g w 20min
65
Monitorowanie zaostrzenia (6)
1. Nasilenie objawów oraz reakcja na zastosowane leczenie.
2. Czynność płuc.
(PEF lub FEV1)
3. Częstość oddechów.
4. Tętno.
5. SpO2 (pulsoksymetria).
6. Gazometria – w napadzie zagrażającym życiu lub jeśli SpO2 < 90%.
66
Astma w ciąży - jaki stopień kontroli?
| Kiedy max ryzyko zaostrzenia?
- u 1/3 kobiet ulega POGORSZENIU,
- u 1/3 kobiet pozostaje BEZ ZMIAN,
- u 1/3 kobiet ulega POPRAWIE.
24-36tydz.
67
Jakie leczenie w ciązy?
GKSw (kontrolujace) i SABA (obj)
| -można też podczas karmienia
68
Astma wysiłkowa - kiedy, trwanie, kto, dgn
1. 5–10 MIN po ZAKOŃCZENIU wysiłku fizycznego.
2. Ustępuje samoistnie po 30–45 MIN.
3. Często dotyczy osób niechorujących na astmę.
4. Rozpoznanie potwierdza SPADEK FEV1 o ≥ 10% w PRÓBIE WYSIŁKOWEJ lub testach zastępczych
(próbie hiperwentylacji, próbie prowokacyjnej z 4,5% NaCl lub mannitolem).
69
Jak zapobiegamy astmie wysiłkowej?
- SABA 15 MIN PRZED WYSIŁKIEM lub GKSw/pwleukotrienowy,
| - ROZGRZEWKI przed wysiłkiem
70
astma aspirynowa - inna nazwa, kiedy i jakie obj
1. choroba dróg oddechowych zaostrzana przez NLPZ.
2. 3.–4. dekada
3. napady ASTMY (czasem z gwałtownym, silnym skurczem oskrzeli) z zaczerwienieniem twarzy,
wyciekiem WYDZIELINY Z NOSA i podrażnieniem spojówek. Często polipy nosa i zatok.
4. w ciągu KILKUNASTU MINUT / KILKU GODZIN
po przyjęciu dawki ASA lub innego NLPZ.
71
astma aspirynowa: dgn i leczenie
PRÓBA PROWOKACYJNA z ASA.
Astma utrzymuje się pomimo unikania ASA i innych NLPZ.
Możliwa jest desensytyzacja podczas kilkudniowej hospitalizacji w ośrodku specjalistycznym
– po przeprowadzeniu desensytyzacji, wielomiesięczne regularne przyjmowanie ASA może prowadzić do częściowego wycofania się choroby.
