ASTMA Flashcards
Charakterystyka astmy
przewlekłe zapalenie dr odd, z obj świszczący odd/dusznością/uczuciem ściskania w klp i kaszlem o zmiennej częstości i nasileniu przez utrudnienie wydechowego przepływu powietrza
Epidemiologia: kiedy start, procentowo, kto częsciej choruje, jaki najczęsteszy fenotyp
dzieciństwo
świat 1-18%, Polska 5.4%
kobiety
astma alergiczna
Podział ze względu na etiologie i opis (typowy wiek wystąpienia, badanie plwociny, odp na GKS, choroby atopowe w wywiadzie)
ALERGICZNA [dzieci, eos, dobra odp, obecne]
NIEALERGICZNA [dorośli, eos/neu/inne kom zap, gorsza odp, brak]
Inne fenotypy astmy? (3)
- O PÓŹNYM POCZĄTKU - rozpoczyna się u dorosłych, częściej u kobiet, zwykle jest niealergiczna. Zawsze należy wykluczyć astmę zawodową.
- Z UTRWALONĄ OBTURACJĄ OSKRZELI - dotyczy pacjentów z wieloletnim przebiegiem choroby, u których dochodzi do nieodwracalnej obturacji na skutek utrwalonej przebudowy ścian oskrzeli.
- WSPÓŁISTNIEJĄCA Z OTYŁOŚCIĄ (otyłość zmniejsza podatnośc płuc, objętność płuc i średnicę obw dr odd).
Czyn ryzyka: osobnicze (4)
- gen
- płeć żeńska (u dorosłych), płeć męska (u dzieci)
- murzyni
- otyli
Czyn ryzyka: środowiskowe (7)
- alergeny
- Czynniki zawodowe
- fajki
- zanieczyszczenia powietrza.
- wir infekcje układu oddechowego w dzieciństwie.
- Status społeczno-ekonomiczny i środowisko życia.
- Dieta.
Wywiad chorobowy i rodzinny
start w dzieciństwie
dodatni wywiad w kierunku ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA i ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY.
Dodatni WYWIAD RODZINNY w kierunku chorób alergicznych.
Objawy (6)
- DUSZNOŚĆ, głównie WYDECHOWA
- ŚWISZCZĄCY ODDECH
- SUCHY KASZEL
- Uczucie ŚCISKANIA w klp
- Rozlane, obustronne ŚWISTY(najczęstsze odchylenie w badaniu), furczenia
- Wydłużony wydech.
Dodatkowe obj przy zoastrzeniach (7)
- praca dodatkowych mięśni oddechowych,
- zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych,
- tachykardia,
- tachypnoë,
- cicha klatka piersiowa,
- zab świadomości,
- sinica
Jak szybko rozwijają się zaostrzenia?
Kiedy nasilenie obj?
- gwałtownie (kilka min/h) lub stopniowo (h/dni)
2. w nocy/wczesnym rankiem
Do czego prowadzi wieloletnia niekontrolowana astma?
nieodwracalna obturacja oskrzeli
Dgn: podział badań (3)
ocena:
- CZYNNOŚCI PŁUC,
- obecności ALERGII,
- nasilenia STANU ZAPALNEGO.
Dgn: badania czyn płuc - co oceniają i jakie badania?
- obecność OBTURACJI,
- ODWRACALNOŚĆ obturacji: próba rozkurczowa
- NADREAKTYWNOŚĆ oskrzeli: próba prowokacyjna
- NIESTABILNOŚĆ czynności płuc: spirometria podstawowa/PEF
Dgn: spirometria podstawowa
do potwierdzania i monitorowania ch
u większości prawidłowa
charakterystyczne zmiany to obturacja o zmiennym nasileniu
do rozpoznania >=1 zmniejszone FEV1 i FEV1/FVC:
FEV1/FVC < 0,75–0,80 u
dorosłych i < 0,90 u dzieci
Dgn: próba rozkurczowa - wykonanie i kiedy wynik dodatni?
- najpierw wykonuje się spirometrię podstawową, a następnie powtarza się badanie 10–15 min po inhalacji szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela, np. 200-400 µg SALBUTAMOLU
(alternatywnie: fenoterolu lub bromku ipratropium), - przyrost FEV1 o > 12% i > 200 ml
dzieci: przyrost FEV1 o >12%
Dgn: proba prowokacyjna - wykonanie i kiedy wynik dodatni? rodzaje?
- najpierw wykonuje się spirometrię podstawową, a następnie powtarza się badanie po inhalacji substancji wywołującej skurcz oskrzeli (najczęściej metacholiny lub histaminy),
- spadek FEV1 o ≥ 20% po inhalacji leku
(o >=15% po NaCl/mannitolu) - wysiłkowa: dorośli spadek FEV1 o >10% i
>200ml
dzieci: spadek FEV1 o >12% lub
PEF >15%
wziewna (tylko dorosli) - opis wyżej
Dgn: PEF
- samodzielny pomiar przez pikflometr
- dobowa i tygodniowa zmienność PEF
- średnia dobowa (2xdz. przez 2tyg.) ZMIENNOŚĆ PEF > 10% przemawia za rozpoznaniem astmy (dzieci >13%)
wzór na dobową zmienność PEF?
(PEFmax-PEFmin)/PEFmax *100%
uśredniona wartość z 1-2tyg
PEFmax: pomiar wieczorny
PEFmin: pomiar poranny
Dgn: alergiczna (2)
- pkt testy skórne
2. cIgE i asIgE
Dgn: markery stanu zapalnego(2)
- bad plwociny indukowanej (eos w fenotypie alergicznym)
2. bad [NO] w wydychanym powietrzu
Dgn: inne (2)
- RTG klatki piersiowej (zwykle N)
2. Pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej (ocena ciężkości i monitorowanie zaostrzeń)
Kryteria rozpoznania (3)
zmienne obj
+potwierdzona obturacja
+potwierdzona nadmierna zmienność czynności płuc
Dgn: istotna poprawa czyn płuc po 4tyg. leczenia pwzap - jakie zmiany we wskaźnikach czynności płuc
- bada to samo co próba rozkurczowa
- przyrost FEV1 o > 12% i > 200 ml do wyjściowego LUB PEF o >20%
Ocena choroby-składowe (3)
- ocena KONTROLI ASTMY
- ocena CZYNNIKÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM
- ocena CHORÓB TOWARZYSZĄCYCH
przed leczeniem i regularnie w trakcie
Ocena kontroli astmy
- kontrola obj
- czyn ryzyka zaostrzeń
- czyn ryzyka utrwalonej obturacji
- czynność płuc
Ocena czynników związanych z leczeniem
- stopień leczenia astmy
- przestrzeganie zaleceń
- technika inhalacji
- DN
Ocena chorob towarzyszących (5)
- nieżyt nosa
- refluks
- otyłość
- obturacyjny bezdech senny
- zab lękowe i depresyjne
Leki: podział ze względu na zastosowanie
KONTROLUJĄCE: GKS wziewne, LABA, LAMA, pwleukotrienowe, teofilina długa
OBJ: SAMA, SABA
Leki: podział ze względu na dzialanie
PWZAP: GKS, pwleukotrienowe
BRONCHODYLATACYJNE: SABA, LABA, SAMA, LAMA, teofilina
GKS wziewne: działanie, preferencja, DN
- hamują PROCES ZAPALNY w oskrzelach,
- zmniejszają nasilenie objawów, ryzyko zgonu z powodu astmy, częstość zaostrzeń,
- poprawiają czynność płuc i komfort życia.
preferowane leki kontrolujące przebieg ch.
DN: (zapobiegaj płukając gardło/CYKLEZONID)
- grzybica jamy ustnej i gardła
- chrypka
- kaszel
LABA-przykłady, droga podania, działanie, mono czy poli, DN?
długo działające β2-mimetyki:
- SALMETEROL i FORMOTEROL,
- droga podania WZIEWNA,
- powodują ROZKURCZ oskrzeli,
- nie same! zawsze z GKS wziewnym
- DN: tachykardia, drżenie mięśniowe i hipokaliemia.
Początek i długość dzialania:
SALBUTAMOL/FENOTEROL
FORMOTEROL
SALMETEROL
kilka min/4-6h
kilka min/12h
>15min/12h
LAMA-przykłady, droga podania, działanie, wsk?
długo działające leki przeciwcholinergiczne:
- BROMEK TIOTROPIUM,
- droga podania WZIEWNA,
- powoduje ROZKURCZ oskrzeli,
- lek dodatkowy u chorych, u których występują zaostrzenia astmy pomimo stosowania leczenia stopnia 4 lub 5.
leki pwleukotrienowe- przykłady, działanie, dr podania?
- MONTELUKAST,
- hamują PROCES ZAPALNY w oskrzelach,
- DOUSTNA droga podania.
jakich leków nie powinno się stosować rutynowo?
TEOFILINA (niska skuteczność i liczne DN) i KROMONY
SABA-przykłady, wsk
szybko i krótko działające β2-mimetyki wziewne:
- FENOTEROL i SALBUTAMOL,
- są to doraźne leki ALTERNATYWNE, wskazane są również przed wysiłkiem fizycznym w ASTMIE WYSIŁKOWEJ.
SAMA-przykłady
krótko działające leki przeciwcholinergiczne:
BROMEK IPRATROPIUM
Inne leki:
- GKS doustne - wsk
- biologiczne
GKS:
-stosowane w ZAOSTRZENIACH,
- stosowane przewlekle u chorych z częstymi zaostrzeniami mimo 4. stopnia leczenia
oraz w najcięższych przypadkach astmy niekontrolowanej.
Inne metody leczenia (2)
- Termoplastyka oskrzeli.
- Immunoterapia swoista:
- szczepionka podjęzykowa lub podskórna
Leczenie niefarmakologiczne (6)
- regularny wysiłek
- stop fajki
- ogarnij swój zawód
- kontrolowane odd (przepona)
- redukcja masy, dobra dieta
- szczepienie pw grypie
Stopnie leczenia astmy: I stopień - u kogo i jakie?
wcześniej nieleczeni u których:
- objawy występują < 2×/miesiąc,
- objawy nocne brak,
- czynność płuc jest PRAWIDŁOWA,
- brak czyn ryzyka zaostrzeń i brak zaostrzeń w wywiadzie
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - doraźnie GKSw + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw zawsze gdy chory ma SABA
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
Stopnie leczenia asmty: II stopień - kiedy i jakie?
zwykle nieleczonych wcześniej zaczynamy od tego stopnia
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - doraźnie GKSw + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw
inne opcje - LTRA/GKSw zawsze z SABA/immunoterapia podjęzykowa
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
Stopnie leczenia asmty: III stopień - kiedy i jakie?
jeśli obj przez większość dni lub w nocy
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - codziennie GKSw + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw + LABA
inne opcje - LTRA/GKSw w większej dawce/immunoterapia podjęzykowa
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw +FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
Stopnie leczenia asmty: IV stopień
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - codziennie GKSw w większej dawce + FORMOTEROL
alternatywnie - GKSw w większej/największej dawce + LABA
inne opcje - LTRA/GKSw w największej dawce/immunoterapia podjęzykowa
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
Stopnie leczenia asmty: V stopień
LECZENIE KONTROLUJĄCE:
preferowane - GKSw w większej dawce + FORMOTEROL+ bad fenotypu + dodatkowe leki (LAMA, anty-IgE, anty-Il4/5)
alternatywnie - GKSw w większej dawce + FORMOTEROL + badanie fenotypu + dodatkowe leki (same)
inne opcje - LTRA/GKS dosutnie/GKSw w największej dawce + LABA/azytromycyna
LECZENIE OBJ:
preferowane - doraźnie GKSw+FORMOTEROL
alternatywnie - doraźnie SABA
Ogólne zasady leczenia (3)
- Każdy pacjent powinien otrzymać GKSw od momentu postawienia diagnozy
- zawsze stosuj leki doraźne
- NIE ZALECA SIĘ stosowania SABA oraz LABA w MONOTERAPII.
Modyfikacje leczenia - po jakim czasie i na podstawie czego?
- kontrola po 3-4 msc
- Pacjentów już leczonych klasyfikuje się ze względu na STOPIEŃ KONTROLI astmy - stopień kontroli odpowiada stopniowi, w jakim osiągnięto cele terapii zastosowanym leczeniem.
- Stopień kontroli jest oceniany RETROSPEKTYWNIE
na podstawie występowania OBJAWÓW PODMIOTOWYCH w ciągu ostatnich 4 TYGODNI (gotowe kwestionatriusze)
Utrzymanie kontroli astmy - po jakim czasie?
> =3msc, wtedy zmniejsz intensywność leczenia (oceń min stopień leczenia i najmniejsze skuteczne dawki)
Stopnie ciężkości astmy
LEKKA: I/II stopień
UMIARKOWANA: III/IV stopień
CIĘŻKA: V stopień
-trudna: brak kontroli obj
-ciężka wąska definicja: brak kontroli obj mimo przestrzegania zaleceńMonitorowanie astmy - kiedy wizyty i jakie badania
pierwsza wizyta kontrolna: po 1-3msc
następne wizyty: co 3 msc
SPIROMETRIĘ Z PRÓBĄ ROZKURCZOWĄ należy wykonać przed włączeniem leczenia,
następnie po 3–6 miesiącach leczenia przeciwzapalnego i okresowo (co najmniej raz na 2 lata).
PEF – w przypadku astmy ciężkiej
lub pacjentów ze słabą percepcją objawów.
Zaostrzenie a napad astmy
Napad – POJEDYNCZY, KRÓTKOTRWAŁY epizod silnego kaszlu często współwystępujący z dusznością.
Zaostrzenie – epizody NARASTAJĄCEJ duszności, kaszlu, świszczącego oddechu
lub uczucia ściskania w klatce piersiowej z postępującymi zaburzeniami czynności płuc,
które są zmianą w stosunku do codziennego stanu pacjenta i wymagają modyfikacji leczenia.
Czyn wyzwalające napady i zaostrzenia (10)
- ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO (głównie wirusowe) – najczęstsza przyczyna.
- ALERGENY.
- ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA.
- WYSIŁEK FIZYCZNY.
- SILNE EMOCJE.
- LEKI (β-blokery, NLPZ).
- DYM TYTONIOWY.
- Zmiany pogody.
- Czynniki drażniące.
- Pokarmy i dodatki do żywności.
Czyn ryzyka zaostrzeń (13)
- za dużo SABA/brak GKSw
- problemy psychiczne/społeczne
- ciąża
- GERD
- otylość
- PNN i zatok
- alergia pokarmowa
- fajki
- alergeny
- niskie FEV1 (<60%)
- eos plwociny lub krwi
- zwiększone FEno
- przebyta intubacja/OIT/cięzkie zaostrzenie w rok
Podział zaostrzeń i preferowane leczenie
LEKKIE sam pacjent w domu (gdy ustępują obj, PEF>60%, SpO2 N)
UMIARKOWANE sam pacjent w domu
-brak poprawy w 48h: WSK do GKS doustnie i lekarza
CIĘŻKIE szpital
Cele leczenia zaostrzenia i leki które to umożliwiają (3)
- zniesienie obturacji oskrzeli → SABA (KLUCZOWE-wcześnie i powtarzaj co 20min)
- zniesienie hipoksemii → TLEN,
- zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie nawrotom zaostrzeń → GKS OGÓLNOUSTROJOWO.
LEKKIE zaostrzenie astmy: stan ch, HR, RR, SpO2, PEF
leczenie
mówi, <100, <30, N, >80%
SABA/GKS
UMIARKOWANE zaostrzenie astmy: stan ch, HR, RR, SpO2, PEF
leczenie
nie jest w stanie się położyc i ciężko mówi, 100-120, przyspieszony odd, 91-95%, 51-80%
SABA/GKS+tlen i SOR
CIĘŻKIE zaostrzenie astmy: stan ch, HR, RR, SpO2, PEF
leczenie
pobudzony i siedzi przygarbiony gadając pojedyncze słowa, >120, >30, <90%, <50%
SABA/GKS+tlen i SOR + bromek iptratropium+ MgSO4
zagrażające zatrzymaniem odd zaostrzenie
senny/splątany/siny chory, znacznie przyspieszony HR lub bradykardia, paradoksalne ruchy odd, w gazometrii hipoksemia z hiperkapnią i kwasica odd
SABA w zaostrzeniu-dr podania i dawki
- inhalacja: start 4-10 dawek po 100ug co 20min w 1h a potem z częstościa zależną od obj
- nebulizacja: 2.5-5mg co 15-20min [w cięzkim zaostrzeniu ciągła 10mg/h]
GKS w zaostrzeniu-dr podania i dawki
- doustnie: 30-50mg PREDNIZON
2. dozylnie: 100-200 mg HYDROKORTYZON, potem 50-100mg co 6h
TLEN w zaostrzeniu-dr podania i dawki
cewnik donosowy, maska: cel to SpO2 93-95%
BROMEK IPRATROPIUM w zaostrzeniu-dr podania i dawki
inhalacja: 4-8 dawek po 20ug co 15-20 min
MgSO4 w zaostrzeniu-dr podania i dawki
dożylnie: 1-2g w 20min
Monitorowanie zaostrzenia (6)
- Nasilenie objawów oraz reakcja na zastosowane leczenie.
- Czynność płuc.
(PEF lub FEV1) - Częstość oddechów.
- Tętno.
- SpO2 (pulsoksymetria).
- Gazometria – w napadzie zagrażającym życiu lub jeśli SpO2 < 90%.
Astma w ciąży - jaki stopień kontroli?
Kiedy max ryzyko zaostrzenia?
- u 1/3 kobiet ulega POGORSZENIU,
- u 1/3 kobiet pozostaje BEZ ZMIAN,
- u 1/3 kobiet ulega POPRAWIE.
24-36tydz.
Jakie leczenie w ciązy?
GKSw (kontrolujace) i SABA (obj)
-można też podczas karmienia
Astma wysiłkowa - kiedy, trwanie, kto, dgn
- 5–10 MIN po ZAKOŃCZENIU wysiłku fizycznego.
- Ustępuje samoistnie po 30–45 MIN.
- Często dotyczy osób niechorujących na astmę.
- Rozpoznanie potwierdza SPADEK FEV1 o ≥ 10% w PRÓBIE WYSIŁKOWEJ lub testach zastępczych
(próbie hiperwentylacji, próbie prowokacyjnej z 4,5% NaCl lub mannitolem).
Jak zapobiegamy astmie wysiłkowej?
- SABA 15 MIN PRZED WYSIŁKIEM lub GKSw/pwleukotrienowy,
- ROZGRZEWKI przed wysiłkiem
astma aspirynowa - inna nazwa, kiedy i jakie obj
- choroba dróg oddechowych zaostrzana przez NLPZ.
- 3.–4. dekada
- napady ASTMY (czasem z gwałtownym, silnym skurczem oskrzeli) z zaczerwienieniem twarzy,
wyciekiem WYDZIELINY Z NOSA i podrażnieniem spojówek. Często polipy nosa i zatok. - w ciągu KILKUNASTU MINUT / KILKU GODZIN
po przyjęciu dawki ASA lub innego NLPZ.
astma aspirynowa: dgn i leczenie
PRÓBA PROWOKACYJNA z ASA.
Astma utrzymuje się pomimo unikania ASA i innych NLPZ.
Możliwa jest desensytyzacja podczas kilkudniowej hospitalizacji w ośrodku specjalistycznym
– po przeprowadzeniu desensytyzacji, wielomiesięczne regularne przyjmowanie ASA może prowadzić do częściowego wycofania się choroby.
