Ty: Akut gynekologisk smärta del 3 - tidig graviditet

Question 1

är blödnig i tidig graviditet vanligt? Behöver man ge dem blod?

Answer 1

Vaginala blödningar är vanliga i den första trimestern (v. 13+6) och förekommer i upp till 20-40% av alla graviditeter.
Hur blödningen kan se ut varierar oftast mellan patienter och kan vara allt från lättflytande till trögflytande, intermittent till konstant samt vara associerad med eller utan smärta.
Nästan alla patienter är hemodynamiskt stabila trots att blödningen i vissa fall kan vara riklig

Question 2

De fem vanligaste orsakerna bakom blödning i tidig graviditet är följande:

Answer 2

Extrauterin graviditet (2% av graviditeterna)
Missfall/spontanabort (15-20% av graviditeterna)
Hotande missfall /’‘Threatened abortion’’
Implantering av graviditet
Patologi i cervix, vagina eller uterus (t.ex polyper, inflammation/infektion, trofoblastsjukdom)

Question 3

anamnes under blödnig i tidig graviditet?

Answer 3

• Ta reda på mängden blod
• Haft några buksmärtor eller kramper?
• Om man sett någon vävnad eller liknande i blödningen?
• Yrsel eller svimningskänsla?
• Har patienten genomgått tidigare ultraljud och vad har den då visat?
• Tidigare/nuvarande sjukdomar
• Fråga om tidigare graviditeter samt förlossning
• Har patienten använt assisterad befruktning?

Question 4

status undersökning vid blödning i tidig grav?

Answer 4

Bukstatus bör utföras innan man undersöker kvinnliga genitalia
Vaginal undersökning med spekulum
Ser man någon blödningskälla som inte är relaterad till graviditeten?
Är cervix ‘‘inre mun’’ stängd eller dilaterad?

Question 5

Dilaterad cervix talar för ____. Stängd cervix kan tyda på _____.

under blödning i tidig grav

Answer 5

Dilaterad cervix talar för missfall/abort. Stängd cervix kan tyda på hotad abort.

Question 6

vilka undersökning vill du göra på en kvinna som blöder i tidig grav?

ej bukstatus eller gyn status

Answer 6

transvaginalt eller abdominellt ultraljud
blodstatus

ultraljud med doppler efter v 10 för att se hjärtslag

Question 7

hur vanligt är det med missfall respektive blödning hos en som är gravid?

Answer 7

I en prospektiv studie av 550 patienter som följdes upp efter ett positivt graviditetstest hade 117 st (21%) en vaginalblödning före vecka 20. Av dessa 117 st var det ca 67 (12%) som hade ett missfall, dvs hälften av de med en vaginal blödning

Question 8

vad är ett missfall?

Answer 8

Missfall eller spontanabort innebär att en graviditet avbryts av sig själv < v. 22+0. Fostret eller graviditetsvävnaden stöts då ut ur uterus innan det vuxit färdigt.

Question 9

Missfallen klassificeras beroende på hur tidigt och/eller hur ofta de inträffar:

Answer 9

Tidigt missfall: < v. 12 (vanligast, 80 %)
Sent missfall: ≥ v. 12

Question 10

Habituellt missfall:

Answer 10

≥ 3 missfall i rad utan någon mellanliggande graviditet som lett till levande barn

Question 11

vad är?

Missed abortion
Oundvikligt missfall

Answer 11

Missed abortion (uteblivet missfall): Fostret dött men kvar i livmodern utan några symtom

Oundvikligt missfall - Ett missfall som inte kommer kunna undvikas pga öppen cervix, blödning som är massiv eller ökande samt kramper i buken

Question 12

vanligt med missfall?

Answer 12

11-15 % av alla diagnostiserade graviditeter

Question 13

orsaker till missfall?

5st - vilken är vanligaste?

Answer 13

• Kromosomförändring - Vanligaste orsaken till missfall
• Uterusanomali (missbildning, myom m.m.)
• Infektioner (HSV, CMV, Varicella, klamydia m.fl.)
• Alkohol/drogmissbruk/läkemedel
• Hormonell insufficiens

Question 14

riskfakoter missfall?

Answer 14

Hög maternell ålder
Infektioner under graviditet
BMI < 18,5 eller > 30
Tidigare missfall

Question 15

symtom missfall

Answer 15

Vaginal blödning, ökande. Kan innehålla slem och ibland blodklumpar
Buksmärtor, kan komma i intervall och påminna om mensvärk
Minskade graviditetstecken (illamående m.m.)

Question 16

är s-hch bra på att hitta ett missfall?

Answer 16

Används även för utesluta en eventuell extrauterin graviditet.
För att påvisa tidigt missfall har s-hCG ett begränsat diagnostiskt värde

Question 17

vilket instrument undersöker man ev missfall med?

hur tyder man det?

Answer 17

Ultraljud

Man undersöker bland annat om man kan se fostrets hjärtslag. Var 5:e kvinna har blödningar i tidig graviditet och endast cirka hälften av dessa fall leder till missfall.

Diagnosen ställs framförallt med denna undersökningsmetod och tar hänsyn till följande kriterier:
Hinnsäckens medeldiameter
CRL (Crown-rump length)
Avsaknad av embryo
Avsaknad av hjärtslag

Question 18

behadnling vid

Blödning i tidig graviditet med levande foster

Answer 18

Expektans
Tranexamsyra (Cyklokapron®) – Ökar koagulation
Ny kontroll om 7-14 dagar

Question 19

Behandling vid

avlidiet foster vid ett tidigt missfall?

Answer 19

Om patienten haft en blödning i tidig graviditet och all vävnad har stötts ut får patienten ett återbesök efter 7-14 dagar

Question 20

Behandling vid

avlidiet foster vid sent missfall?

Answer 20

• Stanna på sjukhus tills allt kommit ut
• NSAID
• Misoprostol (Cytotec®) vaginalt – Misoprostol är en prostaglandinanalog som ger vidgning av cervix och livmodersammandragningar.
• Ultraljudskontroll om 5 dagar

Question 21

behadnling vid

avlidet foster vid missfall + stor blödning

Answer 21

Misoprostol (Cytotec®)
Vacuumexeres (skrapning) - Med hjälp av ett rörliknande redskap sugs och skrapas den kvarvarande graviditetsvävnaden ut. Sker i narkos.

Question 22

vad gör man vid habituella missfall?

Answer 22

Remiss till reproduktionskliniken

Habab-utredning: undersökning av uterusanomalier, kromosomanomalier (balanserade translokationer hos en eller båda föräldrarna kan leda till habituell abort), Endokrin utredning (Störd endokrin funktion i t.ex. tyreoidea eller PCOS ökar risken för missfall)

Question 23

är missfall farligt?

Answer 23

ja kan vara mycket farligt för modern om de blöder mycket

Question 24

Råd för att undvika infektion vid missfall

Answer 24

Undvik tampong, undvik samlag, duscha är bättre än att bada.

Question 25

vad är en extrauterin grav?

hur vanligt är det?

Answer 25

Om ett befruktat ägg implanteras och graviditetsvävnad bildas utanför uterus kallas det för en extrauterin graviditet.
Detta inträffar vid ca 2% av alla graviditeter och det är en viktig diagnos att misstänka vid patienter som söker för buksmärta och blödning.

kallas för X

Question 26

vilka två typer av X finns?

Answer 26

Ektopisk graviditet (Extrauterin graviditet) - Graviditetsvävnad sätter sig utanför uterus, dvs ett befruktat ägg implanteras i t.ex. tuban eller bukhålan.

Heterotop graviditet - Multipel graviditet, foster både i och utanför uterus. Har framförallt förekommit i samband med IVF-behandling

Question 27

var sätter sig X?

Answer 27

I 95 % av fallen sätter den sig i tuban, i 70 % av dessa i ampulla. Kan även sätta sig i istmus (12%), fimbrierna (11%), cervix , intramuralt, ovariet (3%), abdomen (1%)

Question 28

riskfakoter för X?

vilken är den vanligaste

Answer 28

• STD – Salpingit, klamydia! Infektioner är den vanligaste orsaken till extrauterin graviditet
• Tidigare bukoperation, särskilt på tuborna
• Tidigare abdominell infektion, t.ex. appendicit
• Rökning
• Tidigare X
• Graviditet trots kopparspiral – Egentligen inte ökad risk men minskad sannolikhet för normal intrauterin graviditet
• Graviditet vid infertilitetsbehandling

Question 29

symtom vid X?

Answer 29

• Symptomdebut vanligast i v. 7-8
• Vaginal blödning i tidig graviditet
• Låg buksmärta – Plötslig, ensidig, intensiv, skärande
• Amenorré, graviditetssymtom
• Chock – Vid större blödning

Question 30

prover vid X?

Answer 30

Hb
Urinsticka
Graviditetstest (U-hCG)
S-hCG

Question 31

hur tolkar man och tar ett s-hcg under ett X?

tas det alltid?

Answer 31

S-hCG vid upprepade kontroller om vaginalt ultraljud inte kunnat ge definitiv diagnos och patienten är stabil. Proverna bör tas var 48:e timme samma tid på dygnet

• Generellt kommer hCG-nivåerna att öka med >35% varannan dag vid normal tidig intrauterin graviditet.
• S-hCG som ökar <35% varannan dag vid tre olika mätningar är starkt förenad med en onormal graviditet (t.ex extrauterin graviditet eller icke-levande foster i uterus)

Upprepad hCG-mätning lämpar sig enbart för hemodynamiskt stabila patienter där diagnosen är oklar.

Question 32

vilka undersökning förs vid ett X?

vad skickar man dem?

Answer 32

Vaginalt ultraljud
Ev. laparoskopi
Ev. diagnostisk exeres – Spola vätska i livmodern och undersök de celler som kommer ut.

Misstänkt extrauterin graviditet ska remitteras akut till akutmottagnin

Question 33

diff till ett X?

Answer 33

Missfall
Mola Hydatidosa
Ovarialcysta
Ovarialtorsion
Salpingit
Appendicit
Corpus luteumblödning

Question 34

behadnling av ett X

vad extra påverkar val av behadnling

Answer 34

Behandlingsstrategi ska väljas i samråd med patient, optimal behandling är beroende av klinisk bild och önskemål om framtida graviditet.

Expektans - Vid opåverkad patient och låga/sjunkande s-hCG

Metotrexat - Används endast för stabila patienter med få symptom, låga s-hCG-nivåer och utan kontraindikationer för metotrexat.

Kirurgi - Används oftast, vid t.ex. påverkad patient, intraabdominella blödningar, och/eller om hCG > 1000 mU/ml:

Question 35

vilka olika på kan göras vid ett X?

Answer 35

Tubotomi – Öppnar äggledaren och plockar ut fostret. Behöver följas med s-hCG tills normalt.

Tubektomi/salpingektomi – Tar bort hela äggledaren. Förstahandsval vid tubar-graviditet, S-hCG > 4000 IU/L eller då patient ej önskar ytterligare graviditet. Behöver ej följas med s-hCG

Question 36

komplikationer efter ett X?

Answer 36

Kan vara livshotande
50 % förblir ofrivilligt barnlösa – Många behöver IVF
33 % får nytt X

Question 37

vad är trofoblassjukdom?

Answer 37

Vid trofoblastsjukdom uppstår patologin redan vid befruktningen av ägget. Ägget saknar vid “komplett mola” kärna och befruktas av antingen två spermier eller av en spermie som sedan dubblerar sin kromosomuppsättning. En del av de drabbade kvinnorna uppvisar inga symptom utan trofoblastsjukdomen upptäcks i samband med RUL. Andra symptom kan vara t.ex. vaginala blödningar (vanligast) eller buksmärtor.

Tumörform utgående från trofoblaster som i normala fall ska bilda placenta. Tumören är oftast benign (mola hydatidosa) men i 5 -10% av fallen malign (t.ex. invasiv mola eller koriokarcinom),

Question 38

vad är mola hydratidosa?

Answer 38

Mola hydatidosa: Benign trofoblastsjukdom. En genetiskt onormal graviditet av paternellt ursprung, indelas i komplett respektive partiell mola

Question 39

vanligt med trofoblassjukdom?

Answer 39

Incidens: 1/1 000 graviditeter

Question 40

riskfaktor för trofoblassjukdom?

Answer 40

Asiatiskt ursprung
Hög eller låg ålder
Tidigare mola

Question 41

symtom vid trofolassjukdom?

Answer 41

En del av de drabbade kvinnorna uppvisar inga symptom utan trofoblastsjukdomen upptäcks i samband med RUL

Vaginala blödningar (vanligast) - Partiell mola uppvisar ofta samma tecken som vid missed abortion

Buksmärtor

Illamående (p.g.a. mycket hCG)

Question 42

diangostik trofoblassjukdom

Answer 42

Graviditetstest - Typiskt med högt hCG

Ultraljudsundersökning
Avsaknad av foster och ett avvikande utseende på placenta vid ultraljudsundersökning (”snöstormsmönster”) bör ge misstanke om mola hydatidosa

Lungröntgen (för att utesluta lungmetastaser)

PAD, ev. genetisk analys

Question 43

behadnling trofoblastsjukdom

även uppföljning

Answer 43

Vakuum-exeres - Suger ut hinnor, placenta och foster. blod bör finnas i beredskap.

Metotrexat kan ges

s-hCG kontrolleras var 14:e dag tills det är negativt (helst inom åtta veckor), därefter en
gång per månad upp till sex månader, sedan varannan månad upp till ett år för att säkerställa att ingen metastasering skett.