Ty: Akut gynekologisk smärta del 3 - tidig graviditet Flashcards
är blödnig i tidig graviditet vanligt? Behöver man ge dem blod?
Vaginala blödningar är vanliga i den första trimestern (v. 13+6) och förekommer i upp till 20-40% av alla graviditeter.
Hur blödningen kan se ut varierar oftast mellan patienter och kan vara allt från lättflytande till trögflytande, intermittent till konstant samt vara associerad med eller utan smärta.
Nästan alla patienter är hemodynamiskt stabila trots att blödningen i vissa fall kan vara riklig
De fem vanligaste orsakerna bakom blödning i tidig graviditet är följande:
Extrauterin graviditet (2% av graviditeterna)
Missfall/spontanabort (15-20% av graviditeterna)
Hotande missfall /’‘Threatened abortion’’
Implantering av graviditet
Patologi i cervix, vagina eller uterus (t.ex polyper, inflammation/infektion, trofoblastsjukdom)
anamnes under blödnig i tidig graviditet?
- Ta reda på mängden blod
- Haft några buksmärtor eller kramper?
- Om man sett någon vävnad eller liknande i blödningen?
- Yrsel eller svimningskänsla?
- Har patienten genomgått tidigare ultraljud och vad har den då visat?
- Tidigare/nuvarande sjukdomar
- Fråga om tidigare graviditeter samt förlossning
- Har patienten använt assisterad befruktning?
status undersökning vid blödning i tidig grav?
Bukstatus bör utföras innan man undersöker kvinnliga genitalia
Vaginal undersökning med spekulum
Ser man någon blödningskälla som inte är relaterad till graviditeten?
Är cervix ‘‘inre mun’’ stängd eller dilaterad?
Dilaterad cervix talar för ____. Stängd cervix kan tyda på _____.
under blödning i tidig grav
Dilaterad cervix talar för missfall/abort. Stängd cervix kan tyda på hotad abort.
vilka undersökning vill du göra på en kvinna som blöder i tidig grav?
ej bukstatus eller gyn status
transvaginalt eller abdominellt ultraljud
blodstatus
ultraljud med doppler efter v 10 för att se hjärtslag
hur vanligt är det med missfall respektive blödning hos en som är gravid?
I en prospektiv studie av 550 patienter som följdes upp efter ett positivt graviditetstest hade 117 st (21%) en vaginalblödning före vecka 20. Av dessa 117 st var det ca 67 (12%) som hade ett missfall, dvs hälften av de med en vaginal blödning
vad är ett missfall?
Missfall eller spontanabort innebär att en graviditet avbryts av sig själv < v. 22+0. Fostret eller graviditetsvävnaden stöts då ut ur uterus innan det vuxit färdigt.
Missfallen klassificeras beroende på hur tidigt och/eller hur ofta de inträffar:
Tidigt missfall: < v. 12 (vanligast, 80 %)
Sent missfall: ≥ v. 12
Habituellt missfall:
≥ 3 missfall i rad utan någon mellanliggande graviditet som lett till levande barn
vad är?
Missed abortion
Oundvikligt missfall
Missed abortion (uteblivet missfall): Fostret dött men kvar i livmodern utan några symtom
Oundvikligt missfall - Ett missfall som inte kommer kunna undvikas pga öppen cervix, blödning som är massiv eller ökande samt kramper i buken
vanligt med missfall?
11-15 % av alla diagnostiserade graviditeter
orsaker till missfall?
5st - vilken är vanligaste?
- Kromosomförändring - Vanligaste orsaken till missfall
- Uterusanomali (missbildning, myom m.m.)
- Infektioner (HSV, CMV, Varicella, klamydia m.fl.)
- Alkohol/drogmissbruk/läkemedel
- Hormonell insufficiens
riskfakoter missfall?
Hög maternell ålder
Infektioner under graviditet
BMI < 18,5 eller > 30
Tidigare missfall
symtom missfall
Vaginal blödning, ökande. Kan innehålla slem och ibland blodklumpar
Buksmärtor, kan komma i intervall och påminna om mensvärk
Minskade graviditetstecken (illamående m.m.)
är s-hch bra på att hitta ett missfall?
Används även för utesluta en eventuell extrauterin graviditet.
För att påvisa tidigt missfall har s-hCG ett begränsat diagnostiskt värde
vilket instrument undersöker man ev missfall med?
hur tyder man det?
Ultraljud
Man undersöker bland annat om man kan se fostrets hjärtslag. Var 5:e kvinna har blödningar i tidig graviditet och endast cirka hälften av dessa fall leder till missfall.
Diagnosen ställs framförallt med denna undersökningsmetod och tar hänsyn till följande kriterier:
Hinnsäckens medeldiameter
CRL (Crown-rump length)
Avsaknad av embryo
Avsaknad av hjärtslag
behadnling vid
Blödning i tidig graviditet med levande foster
Expektans
Tranexamsyra (Cyklokapron®) – Ökar koagulation
Ny kontroll om 7-14 dagar
Behandling vid
avlidiet foster vid ett tidigt missfall?
Om patienten haft en blödning i tidig graviditet och all vävnad har stötts ut får patienten ett återbesök efter 7-14 dagar
Behandling vid
avlidiet foster vid sent missfall?
- Stanna på sjukhus tills allt kommit ut
- NSAID
- Misoprostol (Cytotec®) vaginalt – Misoprostol är en prostaglandinanalog som ger vidgning av cervix och livmodersammandragningar.
- Ultraljudskontroll om 5 dagar
behadnling vid
avlidet foster vid missfall + stor blödning
Misoprostol (Cytotec®)
Vacuumexeres (skrapning) - Med hjälp av ett rörliknande redskap sugs och skrapas den kvarvarande graviditetsvävnaden ut. Sker i narkos.
vad gör man vid habituella missfall?
Remiss till reproduktionskliniken
Habab-utredning: undersökning av uterusanomalier, kromosomanomalier (balanserade translokationer hos en eller båda föräldrarna kan leda till habituell abort), Endokrin utredning (Störd endokrin funktion i t.ex. tyreoidea eller PCOS ökar risken för missfall)
är missfall farligt?
ja kan vara mycket farligt för modern om de blöder mycket
Råd för att undvika infektion vid missfall
Undvik tampong, undvik samlag, duscha är bättre än att bada.
vad är en extrauterin grav?
hur vanligt är det?
Om ett befruktat ägg implanteras och graviditetsvävnad bildas utanför uterus kallas det för en extrauterin graviditet.
Detta inträffar vid ca 2% av alla graviditeter och det är en viktig diagnos att misstänka vid patienter som söker för buksmärta och blödning.
kallas för X
vilka två typer av X finns?
Ektopisk graviditet (Extrauterin graviditet) - Graviditetsvävnad sätter sig utanför uterus, dvs ett befruktat ägg implanteras i t.ex. tuban eller bukhålan.
Heterotop graviditet - Multipel graviditet, foster både i och utanför uterus. Har framförallt förekommit i samband med IVF-behandling
var sätter sig X?
I 95 % av fallen sätter den sig i tuban, i 70 % av dessa i ampulla. Kan även sätta sig i istmus (12%), fimbrierna (11%), cervix , intramuralt, ovariet (3%), abdomen (1%)
riskfakoter för X?
vilken är den vanligaste
- STD – Salpingit, klamydia! Infektioner är den vanligaste orsaken till extrauterin graviditet
- Tidigare bukoperation, särskilt på tuborna
- Tidigare abdominell infektion, t.ex. appendicit
- Rökning
- Tidigare X
- Graviditet trots kopparspiral – Egentligen inte ökad risk men minskad sannolikhet för normal intrauterin graviditet
- Graviditet vid infertilitetsbehandling
symtom vid X?
- Symptomdebut vanligast i v. 7-8
- Vaginal blödning i tidig graviditet
- Låg buksmärta – Plötslig, ensidig, intensiv, skärande
- Amenorré, graviditetssymtom
- Chock – Vid större blödning
prover vid X?
Hb
Urinsticka
Graviditetstest (U-hCG)
S-hCG
hur tolkar man och tar ett s-hcg under ett X?
tas det alltid?
S-hCG vid upprepade kontroller om vaginalt ultraljud inte kunnat ge definitiv diagnos och patienten är stabil. Proverna bör tas var 48:e timme samma tid på dygnet
- Generellt kommer hCG-nivåerna att öka med >35% varannan dag vid normal tidig intrauterin graviditet.
- S-hCG som ökar <35% varannan dag vid tre olika mätningar är starkt förenad med en onormal graviditet (t.ex extrauterin graviditet eller icke-levande foster i uterus)
Upprepad hCG-mätning lämpar sig enbart för hemodynamiskt stabila patienter där diagnosen är oklar.
vilka undersökning förs vid ett X?
vad skickar man dem?
Vaginalt ultraljud
Ev. laparoskopi
Ev. diagnostisk exeres – Spola vätska i livmodern och undersök de celler som kommer ut.
Misstänkt extrauterin graviditet ska remitteras akut till akutmottagnin
diff till ett X?
Missfall
Mola Hydatidosa
Ovarialcysta
Ovarialtorsion
Salpingit
Appendicit
Corpus luteumblödning
behadnling av ett X
vad extra påverkar val av behadnling
Behandlingsstrategi ska väljas i samråd med patient, optimal behandling är beroende av klinisk bild och önskemål om framtida graviditet.
Expektans - Vid opåverkad patient och låga/sjunkande s-hCG
Metotrexat - Används endast för stabila patienter med få symptom, låga s-hCG-nivåer och utan kontraindikationer för metotrexat.
Kirurgi - Används oftast, vid t.ex. påverkad patient, intraabdominella blödningar, och/eller om hCG > 1000 mU/ml:
vilka olika på kan göras vid ett X?
Tubotomi – Öppnar äggledaren och plockar ut fostret. Behöver följas med s-hCG tills normalt.
Tubektomi/salpingektomi – Tar bort hela äggledaren. Förstahandsval vid tubar-graviditet, S-hCG > 4000 IU/L eller då patient ej önskar ytterligare graviditet. Behöver ej följas med s-hCG
komplikationer efter ett X?
Kan vara livshotande
50 % förblir ofrivilligt barnlösa – Många behöver IVF
33 % får nytt X
vad är trofoblassjukdom?
Vid trofoblastsjukdom uppstår patologin redan vid befruktningen av ägget. Ägget saknar vid “komplett mola” kärna och befruktas av antingen två spermier eller av en spermie som sedan dubblerar sin kromosomuppsättning. En del av de drabbade kvinnorna uppvisar inga symptom utan trofoblastsjukdomen upptäcks i samband med RUL. Andra symptom kan vara t.ex. vaginala blödningar (vanligast) eller buksmärtor.
Tumörform utgående från trofoblaster som i normala fall ska bilda placenta. Tumören är oftast benign (mola hydatidosa) men i 5 -10% av fallen malign (t.ex. invasiv mola eller koriokarcinom),
vad är mola hydratidosa?
Mola hydatidosa: Benign trofoblastsjukdom. En genetiskt onormal graviditet av paternellt ursprung, indelas i komplett respektive partiell mola
vanligt med trofoblassjukdom?
Incidens: 1/1 000 graviditeter
riskfaktor för trofoblassjukdom?
Asiatiskt ursprung
Hög eller låg ålder
Tidigare mola
symtom vid trofolassjukdom?
En del av de drabbade kvinnorna uppvisar inga symptom utan trofoblastsjukdomen upptäcks i samband med RUL
Vaginala blödningar (vanligast) - Partiell mola uppvisar ofta samma tecken som vid missed abortion
Buksmärtor
Illamående (p.g.a. mycket hCG)
diangostik trofoblassjukdom
Graviditetstest - Typiskt med högt hCG
Ultraljudsundersökning
Avsaknad av foster och ett avvikande utseende på placenta vid ultraljudsundersökning (”snöstormsmönster”) bör ge misstanke om mola hydatidosa
Lungröntgen (för att utesluta lungmetastaser)
PAD, ev. genetisk analys
behadnling trofoblastsjukdom
även uppföljning
Vakuum-exeres - Suger ut hinnor, placenta och foster. blod bör finnas i beredskap.
Metotrexat kan ges
s-hCG kontrolleras var 14:e dag tills det är negativt (helst inom åtta veckor), därefter en
gång per månad upp till sex månader, sedan varannan månad upp till ett år för att säkerställa att ingen metastasering skett.
