Ty: Akut gynekologisk smärta del 1 - ovariala orsaker

Question 1

Vilka orsaker finns det till akut insättande gynsmärta?

Hur delar man upp dem i grupper?

Answer 1

Buksmärta under graviditet kan orsakas av:
* Missfall
* Extrauterin graviditet
* Adnexrelaterade smärtor och komplikationer
* Icke-gynekologiska orsaker

Icke gravida:
* Ovarialtorsion
* Ovulationssmärta
* Corpus luteum med blödning
* Cystruptur
* infektioner
* endometrios
* dysmenorre

Question 2

anamnesfrågor vid buksmärta

vid gyn-frågeställning

Answer 2

• Smärtanamnes: debut, lokalisation, duration, karaktär
• Tidigare bukoperationer
• Eventuella mediciner
• Allergier
• andra symtom som blödningar och illamående och feber
• Graviditeter
• Menscykel: var befinner sig patienten i menscykeln?
• Blödningsrubbningar eller flytningar
• Preventivmedel och sex

Question 3

vad säger tidsapsekten om en akut gynsmärta?

Answer 3

Buksmärtans tidsaspekt kan ge vägledning till diagnos.

Vid t ex ovarialtorsion eller cystruptur kan patienten ofta ange ett specifikt klockslag för debut, medan det är svårare att precisera vid mer långdragna processer såsom infektioner eller trycksymtom från ovarialcystor.

Likaså skall man tänka på spiralkomplikationer som perforation eller endometrit om buksmärtan debuterat i anslutning till spiralinsättning.

Question 4

undersökningar vid gynsmärta

Answer 4

Question 5

lab vid gynsmärta?

Answer 5

hb, crp, hcg, sticka, sti prover

Question 6

vilka radiolgisk undersökningar finns vid gynsmärta?

och när gör man laparoskopi?

Answer 6

Ultraljud som kan visa vätska i buken och cysot, radiologi med ct.

Akut laparoskopi görs på misstanke om:
* Blödande extrauterin graviditet
* Ovarialtorsion
* Oklar kraftig buksmärta

Question 7

Vid _____ är smärtan som regel lokaliserad över uterus i kombination med en större vaginal blödning.

Answer 7

Vid missfall är smärtan som regel lokaliserad över uterus i kombination med en större vaginal blödning.

Question 8

Smärtan vid ____ är, liksom hos icke-gravida, akut insättande och av intensiv karaktär.

Answer 8

Smärtan vid torsion är, liksom hos icke-gravida, akut insättande och av intensiv karaktär.

Question 9

vad är en ovarialcysta?

Answer 9

En cysta är en vätskefylld blåsa. Det är vanligt att ha cystor på äggstockarna, oftast helt asymptomatiskt även om de kan växa sig stora. Ibland kan de rotera p.g.a. ökad tyngd och då ge upphov till ovarialtorsion. Det kan finnas olika sorters cystor på äggstockarna

Question 10

vilka olika ovarialcytor finns?

Answer 10

Funktionella: corpus leteum och folikel,

dermoid, chocklad, bening tumör, theca letein.

Question 11

vad är en corpus leteum cysta och en folikelcysta?

vad kan de ge gör problem?

Answer 11

Corpus luteum-cysta: äggblåsan faller inte ihop efter ägglossningen utan växer till sig

Follikelcysta: det sker ingen ägglossning utan äggfollikeln växer till sig, ibland under flera menscykler
Cystan kan dra till sig vätska och öka i storlek. De kan bli upp till 10 cm i diameter men ger sällan några symtom och försvinner spontant eller rupturera med smärta som följd

Question 12

vad är en dermoid och en chockladcysta?

Answer 12

Dermoidcystor (tvillingcysta)
Benignt teratom, kan bli upp till ca 15 cm i diameter, ger sällan symtom (men kan se otäcka ut). Cystan uppstår från äggceller och kan därför ge upphov till vävnader från samtliga groddbladen: ektoderm, mesoderm, endoderm (hår, talg, ben, brosk, nervvävnad).

Chokladcystor
Cystor med mörkt levrat blod, bildas av endometrios. Kan bli upp till ca 10 cm i diameter

Question 13

vilka två akuta buk diangoser kan en ovarialcysta leda till?

alltså 2 saker som leder till aktu smärta

Answer 13

de kan rupturera eller så kan de ge torsoion

Question 14

vad är en cystruptur och vilka cystor kan ge det?

finns det speciella typer av cytor som ger speciella rupturer?

Answer 14

Cystruptur - Cystor som rupturerar är funktionella cystor: ex follikelcystor, corpus luteum samt icke-funktionella cystor ex: endometrioscystor.

Corpus luteumblödning - Efter ägglossningen kan det bildas en cysta som sedan kan spricka med blödning som följd. Stora blödningar förekommer.

När en cysta rupturerar tömmer sig vätska eller blod i peritonealhålan vilket kan irritera peritoneum och orsaka lokal inflammation där

Question 15

vilka kvinnor drabbas av cystoruprur?

Answer 15

Drabbar framförallt kvinnor i fertilålder men kan även drabba postmenopausala patienter

Question 16

vad för symtom ger cystruptur?

Answer 16

Unilateral smärta i nedre kvadranten med akut debut, som efter någon timme successivt börjar avta. Inte helt ovanligt med debut efter sex eller fysisk aktivitet.

Question 17

undersökning och prover vid cystruptur

Answer 17

Question 18

diff diangoser till cystruptur

Answer 18

Ektopisk graviditet - Viktigast att utesluta! Hos patient med akut nedre buksmärta eller vaginalblödning och positivt gravtest bör leda tankarna till en ektopisk graviditet!

Ovarialtorsion - Liknande debut, mer vanligt med illamående och kräkningar.

Appendicit - Molande periumbilikal smärta som övergår i mer skarp smärta lokaliserad till högra nedre kvadranten. Illamående samt låg-gradig feber. Bara för att man ser en cysta på ultraljud kan man inte utesluta appendicit då det är vanligt med cystor i befolkningen och dessa behöver inte alltid förklara patientens symtom

Question 19

behadnling cystruptur

Answer 19

Vid endast kvarvarande ömhet men opåverkad patient med stabilt Hb samt om anamnes och status talar för cystruptur får patienten information om tillståndet och kan därefter gå hem. Patienten kan få med sig smärtlindring. Symtomen brukar gå över efter ett par dagar.

Vid pågående blödning eller påverkat Hb-värde bör patienten observeras samt vätskebehandling

Om stor blödning: laparoskopisk exploration

Question 20

vad är ovarialtorsion?

Answer 20

Ovarialcystor kan rotera p.g.a. ökad tyngd och då ge upphov till ovarialtorsion. Ovarialtorsion innebär att ovariet eller ovariet och tuba ovarica, roterar runt sin egen axel och därmed stryper sitt eget blodflöde. I värsta fall kan detta leda till att tuban och ovariet går i nekros vilket i sin tur orsakar en risk för framtida infertilitet.

Question 21

vad ökar risken för torsion av ovariumet?

Answer 21

Oftast är ovariet förstorat av exempelvis en cysta, förstorad corpus luteum eller tumör (85% av fallen). Ju större och tyngre cysta, desto ökad risk för torsion.

Under de tidiga delarna av en graviditet är risken förhöjd på grund av en förstorad corpus luteum.

Question 22

vilket sida ses mest ovarietorosion på?

varför?

Answer 22

Det är lite vanligare med torsion på höger adnexa (ca 60 % av fallen), man misstänker att detta kan bero på att den högra lig. ovarii proprium är längre än den vänstra samt att förekomsten av colon sigmoideum kan hjälpa till och förhindra en torsion på vänster sida

Question 23

symtom vid ovarialtorsion?

Answer 23

• Smärta, akut debut
• Smärtan kan vara lokaliserad till den drabbade sidan men den kan även vara bilateral eller sprida sig ut mot korsryggen.
• Kräkningar på grund av smärtan förekommer.
• Vid bukstatus ses ömhet i buken
• Feber kan förekomma hos en liten andel av patienterna, då oftast som ett tecken på nekros.

Question 24

diangostik ovarietorsion?

Answer 24

Vid gynekologisk undersökning ser man i de flesta fallen framförallt en ömhet över den drabbade sidans adnexa. Det är dock svårt att differentiera mot andra tillstånd som ger upphov till smärta då även ömhet vid bimanuell uteruspalpation förekommer. I vissa fall en palperbar cysta.

Diagnosen kan endast säkerställas laparoskopiskt.

Ultraljud och/eller DT kan stärka en misstanke (t.ex reducerad blodflöde och ödem). Blodflöde kan ses med doppler om en partiell ovarialtorsion föreligger, därför kan inte ultraljud utesluta en ovarialtorsion5.

Blodstatus och hCG för differentialdiagnostiken

Question 25

behadnling ovarialtorsion?

Answer 25

Exploration och detorkvering akut via laparoskopi. Man tar sällan bort ovarierna även om de är helt svarta (ofta ett resultat av vaskulär och lymfatisk stas och inte nekros), de har väldigt bra förmåga att återhämta sig

Vid misstanke om malignitet eller om patienten är menopausal utför man en salpingo-ofoorektomi

Question 26

komplikationer ovaraltorsion

Answer 26

Om ovarialtorsionen står obehandlat för länge finns det en risk för nekrosbildning och infertilitet men även sepsis

Question 27

vilka gyn-smärtor kan ge en smygande debut?

hur skiljer man dem åt?

Answer 27

Smygande debut av konstanta smärtor med lägre smärtintensitet kan indikera:
* Symtom från ovarialcysta
* Gynekologisk infektion
* Endometrios

Om debuten skett i samband med mens kan det röra sig om endometrios eller dysmenorré. Smärta som inte är kopplad till menscykeln, är ensidig och av måttlig karaktär, kan orsakas av ovarialcysta. Vid gynekologisk infektion är smärtan som regel kombinerad med en avvikande flytning eller blödning.

Question 28

gynsmärta ihop med mindre blödningar elelr avvikande flytningar kan var?

Answer 28

**vaginal blödning **- infektio eller endometrios. Vid endometrios uppkommer smärtan som regel vid menstruationen. Blödning vid gynekologisk infektion har ingen koppling till menscykeln.

Smärta i kombination med avvikande flytning kan tala för en gynekologisk infektion. Övergången mellan cervicit, endometrit och salpingit är ofta glidande. Salpingit kan orsaka varierande grad av lågt sittande bilateral buksmärta.

Question 29

hur handlägger man en cysta som inte ger akut buksmärta hos en pre menipausal kvinna?

Answer 29

Präglas av en avvaktande hållning, då funktionella cystor dominerar och patientens fertilitet riskerar att påverkas vid kirurgi.

En enkelrummig cysta utan utväxt och med en diameter 4 cm kan lämnas utan kontroll. En enkelrummig ovarialcysta med diameter på 4–7 cm utan malignitetstecken utvärderas med tumörmarkören CA 125 och kontrolleras med ultraljud efter tre månader. Op genomförs vid tillväxt eller om cystan inte gått i regress inom ett år. Ytterligare indikationer för operation är cysta med diameter >7 cm, symtomgivande cystor, dermoidcystor och cystor som vid ultraljud visar malignitetstecken.

Laparotomi görs direkt vid cystor med diameter >10 cm

Question 30

hur handlägger man en cysta som inte ger akut buksmärta hos en gravid kvinna?

Answer 30

Man bör avvakta med operation av en icke-symtomgivande ovarialcysta ≤8 cm utan malignsuspekta fynd.

Operation bör göras vid malignsuspekta ultraljudsfynd, storlek >8 cm, cystor som är symtomgivande eller vid risk för torsion eller förlossningshinder. Vid stark misstanke om malignitet ska patienten behandlas som en icke-gravid kvinna, dvs opereras på standardiserat sätt för att möjliggöra stadieindelning av tumören

Question 31

hur handlägger man en cysta som inte ger akut buksmärta hos en post menopausal kvinna?

Answer 31

En ensidig, enrummig cysta med slät vägg utan andra förändringar och maximal diameter 5 cm samt normalt CA125 bör kontrolleras efter tre och tolv månader. Vid oförändrat status kan operation diskuteras. Patienten bör opereras om cystans diameter är >5 cm, patienten får symtom, cystan tillväxer, förändringar uppträder i cystan, ascites tillkommer eller vid förhöjt eller stigande värde på CA125

man värdera risken för malignitet genom att beräkna ett index, risken för malignitet (RMI). Vid hög risk för malignitet (RMI >200), bör en tumörkirurg operera, annars kan patienten handläggas av allmängynekolog.