Hy: Blödning i sen graviditet

Question 1

vilka akuta tillstånd kan ge blödning i sen grav?

Answer 1

• Uterusruptur (ovanlig) - Bör misstänkas ffa hos patient som tidigare genomgått kejsarsnitt eller uteruskirurgi.
• Ablatio (30% av fallen) - Vaginal blödning, uterus ömhet och kontraktioner. Syns sällan på ultraljud men används för att utesluta placenta previa
• Placenta accreta
• Vasa previa (ovanlig)
• Placenta previa (20% av fallen) - Diagnosen fastställs med ultraljud

Question 2

vilka icke akuta blödningar kan ses vid sen grav?

Answer 2

Cervixförändring - T.ex. cellförändringar
Polyper
Varicer vagina
Teckningsblödning

Även koauglationsrubbning

Question 3

vilka undersökningar görs vid en blödning i sen grav?

Answer 3

ABCDE + anamnes

Hos kvinnan tas VP, gyn status, ultraljudx2, bukstatus, hb

Hos foster tas CTG

Question 4

akuta åtgärder vid blödning i sen grav?

vem vill man rädda?

Answer 4

Försök att fastställa orsaken för att sedan behandla denna. Eventuella åtgärder:
* Infarter för vätska
* Cyklokapron
* Akut snitt

Att rädda kvinnan prioriteras alltid vid akuta situationer

Question 5

Vad är ablatio placentae?

vanligt? alvarligt?

Answer 5

Ablatio placenta, för tidig avlossning av moderkakan innan barnet är fött, kan antingen ske under graviditeten eller under förlossningen. Sker vid ca. 1 per 100-200 graviditeter. Allvarlighetsgraden varierar, från en liten blödning som avstannar av sig själv, till fullständig avlossning och fosterdöd, som även kan bli livshotande för kvinnan genom hypovolemi och koagulationsrubbning

Question 6

varför tror man att man får en ablatio placentae?

riskfaktorer?

Answer 6

Degenerativa förändringar bakom placenta. Man tror att en liten blödning kan orsaka ett hematom som gradvis dissekerar loss placenta från uterusväggen. Risken ökar vid:

Rökning
Preeklampsi
IUGR
Gestationsdiabetes
Utspänd uterus som vid hydroamnios eller flerbörd
Trauma
Kokainmissbruk

Question 7

symyom vid

ablatio placentae?

Answer 7

• Plötsliga kraftiga smärtor under andra halvan av graviditeten
• Magen hård och öm
• Ej koagulerbart blod (koagulationsfaktorerna tar slut) ur vagina (men blöder inte alltid ut, kan stanna i livmodern)

Ev. Minskning av fosterrörelser
Ev. cirkulationspåverkan och blödningschock

Question 8

undersökning/diagnostik vid

ablatio placentae

Answer 8

Anamnes
Riskfaktorer?
Uteslut trauma

Gynekologisk undersökning
Försiktig spekulumundersökning
Undvik vaginal palpation

Klinisk kemi
Hb
Koagulationsprover

Ultraljud för att bedöma fostrets viabilitet och placentas läge. Om man misstänker att fostrets liv är hotat ska man dock inte vänta med ytterligare åtgärder tills man utfört ett ultraljud.

Question 9

vad avgör vilken behadnling man ger vid ablatio placenta?

Answer 9

Eftersom konsekvenserna av en ablatio placentae kan skilja sig åt kraftigt beror även behandlingen på patientens tillstånd (vad gäller både blödningsmängd, hur påverkad patienten är, graviditetslängd samt eventuell fosterpåverkan). Generellt gäller skärpt övervakning av både mamma och foster.

Övervakning
Puls, blodtryck, saturation, diures (mor)
CTG (foster)

Question 10

behandling ablatio placentea?

Answer 10

• Behandla eventuell hypovolemi
• Cyklokapron
• Vid icke-fullgången graviditet kan förlossningen fördröjas om mor och foster mår bra och avlossningen/blödningen är liten
• Vid stor blödning - Förlossning, vid dött foster i första hand vaginalt, annars kejsarsnitt
• Ev. blodtransfusion

Question 11

vad är placenta previa?

vanligt?

Answer 11

Placenta ligger framför cervixkanalen eller nära övergången från uterus till cervix → risk för blödning genom vagina och att barnet inte kan komma ut vaginalt

Förekommer vid ca 0,3% av alla förlossningar i Sverige

Question 12

Varför blöder det vid en placenta previa?

Answer 12

Blödningen orsakas av att kärl slits sönder i samband med att cervix börjar dilateras och de flesta blödningar uppstår i nära anslutning till förväntat förlossningsdatum (efter vecka 36). Myometriet i den nedre delen av uterus har sämre kontraktionsförmåga än kärlen i övre delen av uterus. Det leder till att blödningar i nedre delen av uterus inte stoppas lika lätt av sammandragning av myometriet.

Question 13

riskfaktoer placenta previa?

Answer 13

• Tidigare placenta previa (Upprepas i 4-8% av fallen)
• Tidigare kejsarsnitt, ju fler desto större risk
• Flerblörd
• Tidigare kirurgi i uterus
• Rökning
• Tidigare aborter
• IVF
• Ju högre ålder (över 35) desto större risk
• Ju fler tidigare födslar desto större risk

Question 14

symtom planceta previa?

Answer 14

Placenta previa debuterar ofta med blödning först i slutet av andra trimestern eller senare (Oftast efter vecka 36).

Första blödningen är oftast liten och blödningen slutar ofta av sig själv

Question 15

hur undersöker man placenta previa?

vad ska man inte göra?

Answer 15

Transabdominellt ultraljud, även vaginalt är bra där man ser placenta preiva bättre

Ingen vaginal undersökning där man känner på tappen bör utföras då det finns risk för stor blödning

Question 16

Vad är vasa previa?

farligt?

Answer 16

Placentas kärl ligger nämre inre modermunnen än vanligt och det föreligger en velamentös navelsträngsinfästning. Detta leder till att de fetala umbilikalkärlen är oskyddade i fosterhinnorna och kan börja blöda.

Tillståndet är ofarligt för mamman men potentiellt livshotande för fostret som kan blöda ut.

Question 17

vasa previa

vanligt?

Answer 17

nej, ca 0.025%

Question 18

vasa previa

riskfaktorer

Answer 18

Lågt liggande placenta
IVF
Hög maternell ålder
Flerbörd
Tidigare kejsarsnitt

Question 19

symtom vasa previa?

även fynd på CTG

Answer 19

Blödning i samband med vattenavgång eller senare

Sjunkande fetal hjärtfrekvens, ev. decelerationer

Question 20

Hur undersöker man vasa previa?

när kan man göra det? vilka tester finns det?

Answer 20

Om tecken på vasa previa vid RUL så undersök med vaginalt ultraljud/doppler

Vasa previa-test - Snabb diagnostik för att identifiera förekomst av fetalt blod (HbF) vid oklar blödning efter vattenavgång. Testet utnyttjar det faktum att HbF har en högre resistens mot variationer i pH.

RUL = Rutinultraljud har traditionellt sett utförts ungefär vid v. 18-20

Question 21

behandling och komplikation vasa previa?

Answer 21

kejsarsnitt

hög fetal mortalit

Question 22

Är det vanligt med uterusruptur?

vilka två typer finns?

Answer 22

Komplett - Direkt kommunikation mellan bukhåla och uterus

Inkomplett - Ingen kommunikation utan avgränsning med hjälp av peritoneum viscerale eller ligamentum latum uteri (trauma)

Nej inte vanligt, inte ens hos de som gjort kejsarsnitt

Question 23

Orsker uterusruptur

Answer 23

Tidigare kejsarsnitt med snitt i corpus uteri
Trubbigt våld mot buken - Dock högre risk för ablatio placentae vid trubbigt trauma
Ökad risk vid flerbörd

Question 24

symtom uteruruptur

farligt?

Answer 24

smärta före förlossning
intensiva värkar som ökar i duration

farligt både för modern och barnet

Question 25

behandling uterusruptur

Answer 25

urakut kejsarsnitt

Question 26

Vad är placenta accreta?

vanligt?

Answer 26

Placenta accreta innebär att placenta har invaderat myometriet. Invasionen kan gå så djupt att placenta tränger igenom både myometrium och även invaderar andra organ, t.ex. urinblåsa.

0.1% av alla grav

Question 27

risker för placneta accreta?

Answer 27

tidigare kejsarsnitt

Question 28

symtom placenta accreta

Answer 28

Småblödningar

Kan resultera i uterusruptur om placenta accreta invaderat myometriet på platsen för ärr efter kejsarsnitt

Question 29

diangostik placenta accreta?

farligt?

Answer 29

• Upptäcks oftast post partum då placenta inte avgår inom 30 minuter
• Kan debutera med en blödning innan förlossning, blödningen beror då ofta på en samtidig placenta previa
• Ibland under graviditet m.h.a. doppler eller MR

Svår placentaavgång med risk för massiv blödning och död.

Question 30

Behadnling placenta accreta

Answer 30

Hysterektomi strax efter förlossningen, ev.
Ev. blodtransfusion vid behov.
Ev. ligering av kärl i uterus

Question 31

vad är en teckningsblödning?

Answer 31

I nära anslutning till förlossning. Relativt ospecifikt

EX: Hinnpol vid inre modermunnen kan lossa innan uppenbara värkar eller vattenavgång → Ringa blödning som ofta är utspädd med fostervatten eller slem.

EX: En teckningsblödning kommer från ytliga blodkärl i slemhinnan i livmodern. Blodkärlen kan brista när livmodertappen öppnar sig

Question 32

Pat med tidigare snitt söker med liten blödning i vecka 30

skickar du hem den?

Answer 32

undersök alltid dem! risk för placenta previa eller akurata

Question 33

Barnet försvinner tillbaka under förlossning och kvinnan får enorm smärta

vad har hänt

Answer 33

måste utesluta uterusruptur

Question 34

mer “oskyldiga” orsaker till blödning i grav

Answer 34

• hemmorider
• analfistitel
• uvi med blödning
• atrofiska slemhinnor som blöder
• polyper

Question 35

skillnad på smärta i albatio, previa och uterursruptur

Answer 35

previa - ej ont
albatio - ont
ruptur - vädligt ont