Hy: Bäckenbotten Flashcards
Vilka muskler bygger upp bäckbotten?
Golvet i bäckenhålan bildas av diaphragma pelvis som består av muskelgruppen m. levator ani samt m. coccygeus.
vad är?
Diaphragma pelvis
Diaphragma pelvis ligger i lilla bäckenet och separerar bäckenhålan från perineum, där den är med och utgör taket i perineum.
vad är M levator ani och vilka muskler består den av?
M. levator ani är den viktiga muskeln i bäckengolvet och fungerar som en hammock eller hängmatta i bäckenet. Består av tre muskler;
* M. puborectalis
* M. pubococcygeus
* M. iliococcygeus
hur verkar M levator ani? vad händer när den slappnar av och spänner sig
M. levator ani är alltid tonisk kontraherad och kontraheras aktivt vid forcerad utandning, hosta, nysning och kräkning.
Vid miktion och defekation måste muskeln relaxera
Det bildas ett hål mellan musklerna, hiatus urogenitale där uretra passerar, och hos kvinnor även vagina.
hur verkar musklerna i m levator ani?
vilken nerv påverkar dem?
M. puborectalis
Utgör mediala delen av m. levator ani och bildar en U-liknande slynga
Viktig för fekal kontinens.
M. pubococcygeus
Intermediära delen av m. levator ani
M. iliococcygeus
Posterolaterala delen av m. levator ani och är mer som en sena snarare än en ren muskel.
Plexus sacarlis (S4)
vad gör bulbokavernosusmukslen?
Vad gör transverus perniel musklen?
vad är inre och yttre sfinktern
Inre slutmsukel (intern analsfinkter) har glatt muskulatur som verkar reflexstyrt
Yttre slutmuskel (extern nalsfinkter) har tvärstrmig muskel som verkar både vilje- och reflexstyrd.
Vad är RAIR?
Är retotanl inhibitionsreflex – och är nr ett visst tryck i rektum relaxera den inre slutmusklen (kallas
för samplingreflex). Nu håller den yttre slutmusken och bäckenbotten emot. Om vi slampnar av så sker defekation.
vad är prolaps?
Prolaps, eller framfall, innebär att något buktar ned mot, eller ut via vagina.
vilka 5 olika prolaps finns?
Vaultprolaps: prolaps i både fram- och bakvägg
Cystocele: typ av framväggsprolaps där urinblåsan buktar ut
Proctocele/rektocele: typer av bakväggsprolaps
Enterocele: typ av bakväggsprolaps, tunntarm dissekerar sig ned mellan uterus och rektum, visar sig vid krystning
Decensus uteri: livmoderframfall
vilka tre grader av prolaps finns?
utifrån provikation?
Grad 1: Hostprovokation leder till framfall innanför introitus (vaginalöppningen).
Grad 2: Hostprovokation leder till framfall utanför introitus.
Grad 3: Framfall utanför introitus utan provokation.
prevanlens framfall?
Prevalens: ca 50% av kvinnor har någon förändring efter förlossning, 8% har symtomgivande prolaps
riskfaktoer prolaps
- Förlossning – Klart största faktorn, levatorerna blir uttöjda, särskilt efter instrumentell förlossning. Uttöjningen resulterar i svaghet i bäckenbotten och kan på sikt ge prolapsbesvär. 4 gånger ökad risk efter första förlossningen, 8 gånger ökad risk efter andra förlossningen.
- Hysterektomi
- Hög ålder
- Obesitas
- Östrogenbrist
- Sjukdomar - KOL, kronisk obstipation, Ehlers-Danlos syndrom
- Ärftlighet - familjär disposition
- Tungt fysiskt arbete
symtom framfall
- Globuskänsla - Känsla av att något buktar ut ur vaginalmynningen
- Skavkänsla
- Urinsymtom, t.ex. svårt att tömma blåsan, urinläckage, urinträngningar
- Tarmproblem – Måste t.ex. hålla emot i perineum för att kunna få ut något vid defekation, analinkontinens
- Nedsatt sexuell funktion
undersökning framfall
- Inspektion – Var kan man stoppa in spekulumet, framför eller bakom ev. utbuktning?
- PR vid misstanke om bakväggsprolaps
- Krystning kan framkalla prolaps i liggande ställning
- POP-Q är en objektiv värdering av prolaps, t.ex. beroende på uterus läge
- Ultraljud
vad menas med konservativ behadnling vid framfall?
vilka två finns?
Förstalinjens behandling för alla patienter då man undviker komplikationerna som medföljer vid kirurgi. Däremot väljer många patienter kirurgisk behandling i förstahand då en lyckad operation undviker fortsatta aktiva insatser från vården
Ringbehadnling eller bäckenbottenträning
vad är ringbehadnling vid framfall?
En plastring stoppas in som håller uppe uterus. Används främst hos sköra äldre kvinnor som inte kan opereras. Patienten får då samtidig lokal östrogenbehandling som slemhinneskydd
I gynstol palperas vaginas vidd ut med undersökarens fingrar och man provar sedan ut en lagom stor prolapsring som inte skaver men heller inte faller ut. Ringen ska sitta bakom symfysen, längs levatorerna och mot bakre fornix.
Kan ge komplikationer i form av:
Skavsår med blödning/flytning
Blåstömningssvårighet
hur görs en prolaps operation?
I första hand binder man fast den prolaberade väggen. Vid framväggsprolaps sys stödjevävnad från vardera sidan om urinblåsan mot varann, vilket ger ökat stöd under urinblåsan. Om uterus prolaberat kan en hysterektomi bli aktuell. Vid bakväggsprolaps görs en förstärkning av vävnaden mellan tarm och vagina.
komplikationer prolaps op?
Opererade patienter drabbas ofta av recidiv → runt 20-40% av de opererade får recidiv. Reoperation → man fäster då upp med nät.
Operera endast de med symtom
Operation kan ge komplikationer i form av:
Inkontinens
Dyspareuni
vad är perinealkroppen?
Utöver analsfinktern är perinealkroppen en central och viktig struktur i bäckenbotten som framförallt består av bindväv och som fungerar som ett “nav” för olika vävnader som fäster in. Eftersom muskulaturen i bäckenbotten har en kontinuerlig tonus (till skillnad från annan tvärstrimmig muskulatur) kommer musklerna att mer uttalat retraheras vid bristningar.
Alla bäckenbottenmuskler och fascior är för sin funktion beroende av sina fästen i mellangården, där de löper samman som ekrar till ett nav. Perinealkroppen känns normalt ungefär 2 centimeter tjock vid bidigital palpation med fingarnas yttre falange
Vilka stukturer kan skadas vid en förlossningskada?
förlossningskanalen, mellangården och/eller analsfinktern.
Vilka 4 grader av förlossningsskador finns?
förbyggande åtgärder emot perialkroppsskador?
- Nulliparitet den främsta och starkaste faktorn
- Barnets vikt
- Utdrivnings-skedets duration >30 min
- Yttre press
- Instrumentell förlossning
hur hittar man en förlossningskada?
Diagnostiken av sfinkterskador på förlossningsrummet är klinisk och sker genom palpation per rectum.
Palpera alltid rektalt i god smärtlindring för att inte missa sfinkterskador!
Behandling förlossningsskador
grad 1+2 vs 3+4
Grad 1 och 2 handläggs oftast självständigt av barnmorskor på förlossnigsrummet. Bristningen sutureras.
Grad 3 och 4 handläggs istället oftast på operationsavdelning där bristningen sutureras
Hur mycket påverkas levatormusklerna under förlossningen?
De delar av levatormuskulaturen som ligger närmast förlossningskanalen tänjs under en vaginal förlossning ut mer än 3 gånger sin längd. Skador kan då uppstå vid muskelns övre fäste mot blygdbenet, längs hela muskelbuken (avulsion) och/eller vid musklernas nedre fäste i perinealkroppen.
tecken på djup levator brisntning?
Djupa muskelskador kan vara svåra att se eller känna i akutskedet.
Vid en djup vaginalbristning som engagerar hela bakväggen syns ofta fettvävnad i rupturen vilket kan inge misstanke om att för levatormuskulaturen och den är skadad
Riklig blödning och vaginalhematom kan också vara tecken på levatorskada [
hur hittar man en levatorskada?
Levatormusklerna kan lättare identifieras till form och funktion om man ber kvinnan först försöka knipa, slappna av och sen krysta samtidigt som man palperar mot vaginalväggens sidor innanför hymen.
Det är dock inte alltid som kvinnan kan hitta muskelfunktionen i akutskedet efter förlossning.
vad ses vid en unilateral levatorskada?
skillnad emot bilateral
Vid unilateral levatorskada kan ses en asymmetri vid inspektion där mellangården och anus ligger överdragen mot den hela sidan, jämfört med medellinjen tänkt från crena ani till främre kommissuren.
Vid bilateral total skada känns inga muskler ut mot bäckenväggarna vid vaginal palpation. Anus är inte indragen utan hänger i samma plan som vaginas öppning.
Symtom vid levatorskador
känsla av instabilitet i bäckenet, svårighet att hitta knipet, framåtbuktande främre slidvägg, känsla av tomhet/öppenhet/ vidhet i vagina, urinträngningar, öppenhetskänsla i vagina, smärta på den kontralaterala sidan på grund av överkompensation av friska sidans muskel.
Svårigheter med att använda tampong eller menskopp som kan lägga sig på tvären så att det läcker bredvid
Op vid levatorskada
Här finns ingen bra kirurgisk teknik för att fästa avlöst muskel. I klinisk erfarenhet ser man dock att symtomen kan lindras om man korrigerar en samtidig mellangårdsdefekt.
